OSTRA BIAŁACZKA LIMFOBLASTYCZNA. Najczęstszy nowotwór wieku dziecięcego
2020-03-31
Prof. Katarzyna Derwich z Kliniki Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej w Poznaniu przedstawia podstawowe informacje o najczęstszym nowotworze u dzieci – ostrej białaczce limfoblastycznej, jej epidemiologii, etiologii, objawach oraz standardowym i innowacyjnym leczeniu.
–Zacznijmy od epidemiologii. Jakiej grupy osób dotyczy ostra białaczka limfoblastyczna?
–Ostra białaczka limfoblastyczna u dzieci jest w onkologii synonimem białaczki wieku dziecięcego. To znaczy, że jest to najczęstsza choroba nowotworowa u dzieci w przedziale 0-18 r. życia. Jest to również najczęstszy typ białaczki występujący u dzieci. Spośród wszystkich chorób nowotworowych wieku dziecięcego, ostra białaczka limfoblastyczna stanowi 30%. Jeśli założymy, że w Polsce mamy populację 7,5-8 mln dzieci i młodzieży w wieku 0-18 lat, to oznacza, że rocznie rozpoznajemy 1200-1300 nowotworów w tej grupie wiekowej. Spośród nich ostra białaczka limfoblastyczna będzie stanowić od 250-350 zachorowań rocznie. Generalnie ten typ białaczki i nowotwory wieku dziecięcego możemy zaliczyć do chorób rzadkich. Porównując do chorób osób dorosłych występuje znacznie rzadziej. Ale spośród nich ostra białaczka limfoblastyczna będzie występowała najczęściej.
–Jaka jest etiologia tej choroby, podłoże biologiczne? Co się dzieje w organizmie, że powstaje ta choroba?
–Definicja białaczki dotyczy niepohamowanego i niekontrolowanego rozrostu niedojrzałych komórek limfoidalnych tzw. blastów białaczkowych, czyli nieprawidłowych komórek w szpiku kostnym, krwi tworzących nacieki w różnych organach, nad którymi organizm traci kontrolę. Czynników takiej sytuacji może być wiele. Ważne tu będą genetycznie uwarunkowane predyspozycje (czynnik spustowy), mogą być infekcje bakteryjne i wirusowe (np. wirus EBV), środowiskowe, promieniowanie jonizujące. Nie można wskazać jednoznacznie jednego czynnika, do końca przewidzieć, u kogo rozwinie się ta choroba.
–Czy poprzez czynniki genetyczne mamy rozumieć czynniki dziedziczone rodzinnie tzw. germinalne, czy tzw. somatyczne, środowiskowe?
–Na pewno obserwujemy rodzinną predyspozycję do nowotworów i takie informacje uzyskujemy podczas wywiadu. Mogą występować wrodzone zaburzenia genetyczne, takie jak neurofibromatoza, zespół Downa, ataksja-teleangiektazja, która predysponują do częstszego zachorowania na nowotwory. Zdarza się tak, że dochodzi do mutacji somatycznych, czyli pod wpływem czynnika spustowego, np. środowiskowego dochodzi do niepohamowanego rozrostu blastów białaczkowych, co daje nam obraz ostrej białaczki. Istotną rolę w patogenezie ALL przypisuje się zmianom w genomie komórek białaczkowych. Patogeneza ALL charakteryzuje się licznymi zaburzeniami genetycznymi obejmującymi mutacje punktowe, amplifikacje czy zaburzenia cytogenetyczne.
–Choroba dotyczy głównie dzieci, które często nie potrafią zakomunikować tego, co się dzieje w ich organizmie. Wobec tego, na co powinni zwrócić szczególną uwagę rodzice?
–Rodzice są najlepszymi obserwatorami, ponieważ są ze swoimi dziećmi przez cały czas. Poza tymi typowymi objawami ostrej białaczki limfoblastycznej, chciałabym zwrócić uwagę na występowanie tzw. objawów ogólnych. Jeśli u dziecka pojawi się stan gorączkowy o niejasnej etiologii, czyli nie można go połączyć z infekcją, zakażeniem, jest to niepokojący objaw. Powinno się zwrócić również uwagę na nawracające infekcje na przełomie ostatnich 8 tygodni, które trudno poddają się konwencjonalnemu leczeniu ambulatoryjnemu. Powinien to być sygnał dla rodziców, aby zgłosili się do lekarza pierwszego kontaktu w celu wykonania podstawowego badania krwi, czyli morfologii. Innym niepokojącym objawem może być utrata masy ciała czy łaknienia nie spowodowane żadną dietą. Usposobienie dziecka chorego na ostrą białaczkę limfoblastyczną w większości przypadków się zmienia. Istnieje szereg objawów specyficznych wynikających z niedokrwistości (anemii), takich jak: osłabienie, męczliwość, utrata masy ciała i łaknienia, zmiana aktywności fizycznej na bardziej bierną. Efektem wyparcia prawidłowego krwiotworzenia w szpiku przez limfoblasty jest neutropenia, czyli spadek liczby neutrofilów – komórek odpowiedzialnych za naszą odporność. Powoduje to nawracające infekcje (zapalenie ucha czy gardła), które nie mają charakteru samoograniczającego się. Najczęściej nie poddają się leczeniu antybiotykami. Kolejnymi objawami, które związane są z małopłytkowością, jest pojawienie się sińców, zaczerwień, czerwonych plamek, które nazywamy wybroczynami, lub krwawienia, np. z nosa albo ze śluzówek jamy ustnej. To są najczęstsze objawy, które powinny zaniepokoić. Do dodatkowych objawów, występujących u części dzieci, można zaliczyć powiększone węzły chłonne. U niektórych dzieci jest to pierwszy objaw, na który zwracają uwagę rodzice. Pojawiają się też dolegliwości bólowe brzucha, z powodu powiększenia narządów miąższowych – wątroby czy śledziony, a także zaparcia lub biegunki. Rzadziej manifestowanym objawem są bóle kostno-stawowe, głównie bóle nocne.
–Choroba ma przebieg ostry i wymaga natychmiastowego działania, jak wygląda standardowe leczenie?
–Choroba ma przebieg ostry i szybko postępujący, czyli bez leczenia pacjent nie ma szans na przeżycie. Choroba bardzo szybko się rozwija i nieleczona doprowadza do śmierci chorego. Powinna być rozpoznana jak najszybciej za pomocą najprostszego badania, jakim jest morfologia krwi z rozmazem. W większości przypadków już w tym badaniu dostrzeżemy nieprawidłowości hematologiczne charakterystyczne dla ostrej białaczki limfoblastycznej, czyli niedokrwistość, małopłytkowość. Z kolei liczba leukocytów może zachowywać się różnie, ich liczba może być podwyższona (hiperleukocytoza) lub też obniżona. W tej sytuacji pomocny będzie rozmaz krwi obwodowej, w którym możemy uwidocznić nieprawidłowe komórki tzw. blasty. Ostateczne rozpoznanie ostrej białaczki limfoblastycznej stawiane jest na podstawie badania szpiku kostnego. Leczenie polega na wdrożeniu wielolekowej polichemioterapii. Większość leków cytostatycznych podajemy dożylnie, część doustnie. Jest to długi proces, zazwyczaj dwuletni, który składa się odpowiednich faz leczenia: indukcji, konsolidacji, reindukcji, leczenia podtrzymującego. Każdy z tych etapów ma swoją funkcję, a w efekcie finalnym ma doprowadzić do wyleczenia pacjenta na całe życie.
–Jest też nowa, obiecująca terapia, która ma inny sposób działania niż klasyczne cytostatyki. Jakie to są leki?
–Obecnie pojawiają się nowe leki, metody terapeutyczne. W przypadku białaczki limfoblastycznej jest to immunoterapia. Przede wszystkim mamy do dyspozycji lek Blincyto (blinatumomab), bispecyficzne ciało. Istota działania tej cząsteczki polega na stworzeniu pomostu pomiędzy komórką białaczkową, a receptorem, który łączy się z limfocytem. Komórka białaczkowa musi być odpowiednio zidentyfikowana i wywodzić się z prekursora limfocytu B oraz posiadać na swojej powierzchni antygen CD19. W ten sposób aktywuje się limfocyt, który następnie niszczy komórkę białaczkową. Jest to doskonałe leczenie, które pozwala nam wyeradykować (zwalczyć całkowicie) ostrą białaczkę limfoblastyczną na poziomie molekularnym, cytogenetycznym, co spowoduje zniszczenie resztkowych komórek nowotworowych. W tym momencie, na dalszym etapie, możemy pomyśleć o przeszczepieniu szpiku kostnego, co w istotny sposób zwiększa efektywność przeszczepu i prowadzi do uzyskania wieloletniej remisji bez objawów choroby.
–Standardowe leczenie chemioterapią trwa dwa lata. Czy immunoterapia skraca czas leczenia?
–Immunoterapia nie jest leczeniem pierwszego rzutu i nie jest też dedykowana dla wszystkich pacjentów. Jest zarezerwowana dla pacjentów opornych na pierwotne leczenie oraz po wznowach, którzy zrealizowali dwie linie leczenia bez spodziewanej remisji. Leczenie to jest istotnie krótsze, ponieważ jedna kuracja trwa 28 dni, i jest przeprowadzana co 2 tygodnie. Dopuszcza się zrealizowanie maksymalnie 4,5 kuracji, aczkolwiek poziom choroby resztkowej już po 2 kuracjach będzie prawdopodobnie negatywny. Chorzy mogą zatem otrzymać 2 cykle leczenia. Osobom, u których po 2 cyklach leczenia uzyskano całkowitą remisję, można podać maks. 3 dodatkowe cykle terapii konsolidacyjnej, w zależności od wyników indywidualnej oceny. Niestety obecnie ta terapia nie jest w Polsce refundowana dla dzieci.
–Rozmawiała Aleksandra Rudnicka
Autor tekstu:
