Co pacjent powinien wiedzieć o przetoczeniu krwi?

Mgr Barbara Jobda, pielęgniarka onkologiczna. Współzałożycielka oraz aktualna prezes Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Onkologicznych. Od ponad 30. lat pracuje w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Inicjatorka powołania specjalizacji z pielęgniarstwa onkologicznego. Od wielu lat współpracuje i wspiera organizacje pacjentów onkologicznych. Barbara Jobda wyjaśnia na czym polega zabieg przetoczenia krwi i jakie mogą wystąpić działania niepożądane transplantacji.

 

Wskazania do transfuzji krwi i produktu krwiopochodnego są indywidualne, a decyzję o przetoczeniu podejmuje się przede wszystkim na podstawie stanu klinicznego pacjenta. Obecnie odchodzi się od przetaczania krwi pełnej, coraz częściej przetaczane są specjalnie przygotowane jej wyodrębnione składniki. Dzięki temu chory poddany zabiegowi transfuzji otrzymuje preparat zawierający tylko te składniki krwi, których bezpośrednio potrzebuje. 

 

W transfuzjologii stosuje się następujące preparaty produkowane z krwi pobranej od dawców: 

• krew pełna konserwowana (KPK), 

• koncentrat krwinek czerwonych (KKCz), 

• koncentrat krwinek płytkowych (KKP), 

• koncentrat granulocytarny (KG), 

• osocze świeżo mrożone (ang. fresh frozen plasma – FFP), 

• koncentraty specjalistyczne białek osocza, takie jak albuminy, immunoglobuliny lub czynniki krzepnięcia. 

 

Przetoczenia u pacjentów hematoonkologicznych 

To, ile przetoczeń i jakich składników będzie potrzebować dany pacjent – zależy od wielu czynników. Pacjenci hematoonkologiczni to grupa chorych, która często poddawana jest transfuzjom. Zapotrzebowanie na preparaty krwiopochodne takie jak koncentrat krwinek czerwonych czy koncentrat krwinek płytkowych, wzrasta bowiem wraz z rozwojem choroby upośledzającej prawidłowe funkcjonowanie szpiku. Pacjenci z niedokrwistością aplastyczną, z zespołami mielodysplastycznymi i ostrymi białaczkami potrzebują więcej przetoczeń w porównaniu do innych chorych. Wskazaniem do transfuzji mogą być także powikłania w trakcie leczenia, które znacznie zwiększają zapotrzebowanie organizmu na krwinki czerwone czy płytki krwi. 

 

Preparaty przetaczane chorym na MDS 

Chorzy z MDS (zespołem mielodysplastycznym) są tą grupą, dla której przetoczenia są bardzo istotnym elementem terapii. Najczęstszymi preparatami przetaczanymi tym chorym są: 

• Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz). Powstaje on przez usunięcie większości osocza z krwi pełnej. Zawiera krwinki czerwone, leukocyty, płytki krwi. Istnieje kilka typów preparatów KKCz. U chorych z MDS najczęściej stosuje się KKCz. „napromieniowany”, czyli podany naświetleniu promieniowaniem jonizującym. Ma to na celu „wyłączenie” krwinek białych znajdujących się w preparacie i możliwości wywołania przez nie powikłań. Przetoczenie koncentratu wykonuje się zwykle co kilka tygodni, choć jest to bardzo indywidualne – jedni chorzy wymagają przetoczeń co 10-14 dni, a inni co 6 tygodni. 

• Koncentrat krwinek płytkowych (KKP), czyli zawiesina krwinek płytkowych. Wskazaniem do przetoczenia może być małopłytkowość, zaburzenia czynności płytek. Preparaty płytek wymagają przetaczania co kilka dni. 

• Krioprecypitat to koncentrat czynników krzepnięcia (VIII, XII, von Willebranda, fibrynogenu, fibronektyny) uzyskiwanym z jednej jednostki pobranego osocza. Krioprecypitat podawany jest u chorych z rozmaitymi zaburzeniami krzepnięcia krwi, gdy niedostępne są preparaty brakujących im czynników krzepnięcia. 

 

Inne składniki krwi przetaczane chorym 

W zależności od rodzaju choroby i zapotrzebowania na brakujące składniki krwi chory może wymagać przetoczenia innych preparatów krwi jak np.: 

• Osocze świeżo mrożone (FFP – fresh frozen plasma) zawiera samo osocze krwi bez zawieszonych w nim krwinek, które po uzyskaniu jest niezwłocznie zamrażane. Zawiera ono wszystkie niezbędne czynniki krzepnięcia i białka zarówno transportujące, jak i odpowiadające za odporność organizmu. 

• Koncentrat granulocytarny (KG) zawiera jeden rodzaj krwinek białych – granulocytów – otrzymany od dawcy metodą aferezy. Preparat ten podawany jest bardzo rzadko u chorych, którzy nie wytwarzają wystarczająco dużej liczby granulocytów. 

• Albuminy, czyli białka transportujące niezbędne substancje, wodę itd. Uzyskiwane są po przetworzeniu osocza. Podaje się je pacjentom, którzy samodzielnie nie są w stanie ich produkować (np. chorzy z niewydolnością wątroby). 

• Immunoglobuliny to preparaty przeciwciał odpornościowych uzyskiwane z osocza wielu dawców. Zawierają one niezbędne białka odpowiedzialne za ochronę organizmu przed infekcjami (przeciwciała). Podawane są u chorych z niedoborami odporności, którzy nie są w stanie samodzielnie takich przeciwciał wytwarzać, ponadto w rozmaitych stanach chorobowych o podłożu immunologicznym. 

 

Przygotowanie pacjenta do transfuzji – aspekty prawne 

Wszystkie przetoczenia muszą się odbywać w szpitalu. Pobyt trwa zwykle od 1 do 2 dni, co spowodowane jest zaleceniem obserwacji pacjenta pod kątem działań niepożądanych przez co najmniej 12 godzin. Koncentraty krwi, które chory otrzymuje, muszą być dobrane pod względem grupy krwi, gdyż przetoczenie krwi niewłaściwej grupy skutkowałoby bardzo gwałtownymi reakcjami immunologicznymi, które mogłyby się nawet zakończyć śmiertelnie. 

W Polsce zabieg przetaczania krwi mogą wykonać osoby do niego uprawnione: lekarz, pielęgniarka, położna lub ratownik medyczny, które są obowiązane do ukończenia określonego w przepisach szkolenia (szkolenie to trzeba aktualizować raz na 4 lata). Szczegółowy sposób i organizację leczenia krwią w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 16.10.2017 r. w sprawie leczenia krwią w podmiotach leczniczych (znowelizowane w 2019 r.). Zgodnie z tym rozporządzeniem o przetoczeniu krwi lub jego składników decyduje lekarz prowadzący leczenie pacjenta. Jest on także odpowiedzialny za wypełnienie i złożenie zamówienia oraz całość zabiegu przetoczenia. 

Należy również wspomnieć, że aby dokonać przetoczenia krwi trzeba uzyskać na to zgodę od biorcy. Zanim pacjent podpisze takową zgodę lekarz musi udzielić zrozumiałych informacji na temat transfuzji, stopnia jej ryzyka, przewidywanych korzyści oraz istniejących alternatywnych metod zastępujących krew nawet wtedy, gdy nie są dostępne w danym ośrodku leczniczym. W zależności od wieku pacjenta zgodę na zabieg wyraża on sam (powyżej 18 roku życia), jego przedstawiciel ustawowy (do 16. roku życia) lub obaj łącznie (wiek: 16-18 lat).

Przed zamówieniem krwi należy sprawdzić, czy w dokumentacji medycznej pacjenta znajduje się wynik badania grupy krwi, przy czym za wiarygodny można uznać wyłącznie wynik badania grupy krwi wpisany w karcie identyfikacyjnej grupy krwi lub wynik z pracowni serologii lub immunologii transfuzjologicznej. Na podstawie wyniku badania grupy krwi lekarz wypełnia zamówienie indywidualne na krew i jej składniki. 

Przygotowanie do przetaczania składników krwi – próba krzyżowa 

Przetaczanie krwi jest zabiegiem odbywającym się w placówce leczniczej. Proces przetaczania krwi przebiega z zachowaniem ściśle określonej kolejności poszczególnych czynności zabiegu. Pozwala to na wyeliminowanie jakichkolwiek błędów w czasie procesu i zapewnieniu biorcy całkowitego bezpieczeństwa. 

Pacjent, który ma zaplanowaną transfuzję zgłasza się do szpitala w ustalonym terminie. Procedurę rozpoczyna założenie wkłucia do żyły (jeśli pacjent nie ma stałego dostępu, np. cewnika centralnego czy portu naczyniowego). Następnie pielęgniarka pobiera próbkę krwi na próbę krzyżową, co najmniej 8 ml (dorosły) lub 2–5 ml (dzieci). 

Bezpośrednio po pobraniu krwi, w obecności chorego i na podstawie danych uzyskanych od niego, opisuje probówki kodem kreskowym lub wpisuje na etykiecie probówek: nazwisko i imię (drukowanymi literami) oraz datę urodzenia chorego lub PESEL. Próbki krwi odsyłane są do laboratorium, gdzie wykonywana jest próba krzyżowa na zgodność krwi dawcy i biorcy. 

Próba krzyżowa polega na łączeniu małych próbek krwi dawcy i biorcy w celu ustalenia czy przetoczenie krwi będzie bezpieczne. Jeżeli nie dojdzie do zlepiania (aglutynacja) lub rozpadu (hemoliza) krwinek w połączonej próbce, próba krzyżowa jest zgodna i preparat krwi można przetoczyć pacjentowi. Ważność tej próby wynosi 48 godzin, jeśli w tym czasie przetoczenie nie odbyło się, należy wykonać nową próbę. 

 

Czas oczekiwania na wynik próby krzyżowej na zgodność zależy od specyfiki placówki i trwa od 1,5 do 3 godzin. Po otrzymaniu wyniku zgodnej próby krzyżowej można rozpocząć przetoczenie. 

 

Zabieg przetoczenia 

Krew i poszczególne jej składniki są przetaczane przez wenflon (kaniula dożylna) w formie wlewu dożylnego. 

Przed rozpoczęciem zawsze konieczne jest sprawdzenie danych na preparacie: daty ważności, daty ważności próby krzyżowej i jej zgodności z posiadanym preparatem krwi. Preparat jest oceniany wizualnie pod kątem zmian koloru, konsystencji, obecności skrzepów. Wszystkie dane są wprowadzane do książki transfuzyjnej. 

Krew podłączana jest przez pielęgniarkę w obecności lekarza. Chory powinien przyjąć dogodną pozycję, kończyna z wkłuciem, do którego podłączany jest wlew, powinna być wygodnie ułożona, a wkłucie zabezpieczone.

Przed podłączeniem dokonuje się identyfikacji chorego (potwierdza się dane personalne) i sprawdza ich zgodność z danymi na wyniku próby krzyżowej i preparacie. Lekarz lub uprawniona do tego pielęgniarka/położna, którzy dokonali oceny zgodności krwi lub jej składnika z biorcą, składają swój podpis na formularzu zawierającym wynik próby zgodności lub na karcie zgodności. 

Przetoczenie poprzedzone jest krótkim badaniem pacjenta z oceną akcji serca, wartości ciśnienia tętniczego oraz temperatury ciała. Równocześnie pacjent informowany jest o bezwzględnej konieczności samoobserwacji i zgłaszania niezwłocznie takich objawów niepokojących jak: dreszcze, wysypka, zaczerwienienia skóry, nagły wzrost temperatury ciała, zawroty głowy, duszność, ból w klatce piersiowej, ból kończyn lub okolicy lędźwiowej czy ból w miejscu wkłucia. 

Po podłączeniu wlewu obserwuje się, jak się czuje biorca i czy nie występują reakcje niepożądane. Po 15 minutach od podłączenia krwi ponownie sprawdzane są parametry, czyli RR oraz tętno, kontroluje się również szybkość wlewu, drożność aparatu oraz wkłucie. 

Przez cały czas transfuzji pacjent jest monitorowany pod kątem wystąpienia objawów niepożądanych. 

 

Obserwacja po transfuzji 

Po zakończeniu przetoczenia ponownie należy zmierzyć temperaturę, tętno i ciśnienie tętnicze krwi pacjenta. 

Czas przetaczania krwi i jej składników jest różny w zależności od przetaczanego preparatu i tak: koncentrat krwinek czerwonych przetaczany jest do 4 godzin, koncentrat płytkowy do 20-30 minut, krioprecypitat do 30 minut, osocze do 45 minut. 

 

Każde przetoczenie preparatu krwi wpisywane jest do historii choroby pacjenta, karty gorączkowej i specjalnej książki transfuzyjnej. 

Powikłania wczesne po przetoczeniu preparatów krwi 

Najczęściej objawy powikłań po przetaczaniu preparatów krwi są skutkiem uczulenia biorcy na pewne składniki podawanej krwi. 

Powikłania wczesne mogą wystąpić od momentu rozpoczęcia procedury do 24 godzin po jej zakończeniu. Mogą się one objawiać: nagłym wzrostem temperatury ciała, dreszczami, bólem w miejscu wkłucia, w klatce piersiowej, bólem brzucha, zmianami ciśnienia tętniczego krwi, zaburzeniami oddychania, zmianami skórnymi, takimi jak pokrzywka, nudnościami, wymiotami, ciemnym zabarwieniem moczu. 

Najbardziej niebezpiecznym powikłaniem wczesnym jest ostry odczyn hemolityczny wywołany przez niezgodność krwi dawcy i biorcy w układzie AB0. Jednakże jego wystąpienie jest mało prawdopodobne pod warunkiem prawidłowego przeprowadzenia próby krzyżowej i przestrzegania procedury identyfikacji biorcy. 

 

Powikłania późne transfuzji 

Powikłania późne przetoczeń mogą być bardzo liczne, jednak dzięki zdobyczom nauki ostatnich dekad zostały one bardzo ograniczone. W dalszym ciągu istnieje ryzyko przeniesienia chorób zakaźnych (szczególnie wirusów), choć jest to bardzo mało prawdopodobne. U niektórych biorców może wystąpić opóźniony odczyn hemolityczny przebiegający z gorączką, wzrostem poziomu bilirubiny i spadkiem hemoglobiny – zwykle nie wymagający leczenia. 

 

W odniesieniu do pacjentów hematoonkologicznych, którzy są częstymi biorcami preparatów krwi typowymi powikłaniami są: 

• Nadmierne nagromadzenie żelaza w organizmie u wielokrotnych biorców koncentratów krwinek czerwonych z uwagi na brak możliwości samoistnego wydalania jego nadmiaru. Powoduje to uszkodzenie ważnych narządów takich jak serce i trzustka i wymaga podawanie dodatkowych leków (tzw. chelatujących), które usuwają jego nadmiar. 

• W zespole mielodysplastycznym przy wielokrotnych toczeniach może także dojść do wytworzenia przeciwciał, które powodują „uczulenie” chorego na grupy krwi, które nie są rutynowo oznaczane i prawdopodobieństwo takich reakcji jest większe. Dlatego z czasem dobieranie krwi u chorych, którzy mają częste przetoczenia staje się coraz trudniejsze. 

 

Inne choroby poprzetoczeniowe 

– Plamica poprzetoczeniowa (małopłytkowość poprzetoczeniowa) powstaje z powodu niszczenia trombocytów (płytek krwi) przez alloprzeciwciała przeciwpłytkowe. Charakteryzuje się spadkiem poziomu płytek krwi i uogólnioną plamicą. 

– Potransfuzyjna choroba przeszczep przeciwko biorcy to reakcja organizmu biorcy rozwijająca się w wyniku kontaktu z obcymi antygenowo limfocytami. Rozwija się zwykle 10 dni po przetoczeniu, objawia się gorączką, wysypką, rumieniem, niewydolnością nerek i wątroby. U starszych biorców ryzyko zachorowania jest dużo większe niż u ludzi młodych. W ostrym przebiegu może powodować zagrożenie życia. 

– Powikłania bakteryjne i wirusowe szczególnie wirusowe zapalenie wątroby typu B i C oraz wirus HIV. Obecnie, z uwagi na dokładne badanie dawców krwi te powikłania wyeliminowano niemal całkowicie.