Przewlekła białaczka limfocytowa - dobre zmiany w programie leczenia

Chorzy na przewlekłą białaczkę limfocytową od stycznia 2023 mogą korzystać z opcji leczenia, które daje nowy pro- gram lekowy dla tej choroby.

Przewlekła białaczka limfocytowa to nowotwór wywodzący się z komórek układu chłonnego. Pierwotny rozrost zaczy- na się w szpiku – najpierw dochodzi do jego zajęcia, później komórki nowotworowe pojawiają się we krwi obwodowej i zajmują węzły chłonne. Zmiany nowotworowe mogą być zlokalizowane również w śledzionie, a w bardzo zaawan- sowanych postaciach przewlekłej białaczki limfocytowej również w innych narządach. Choroba może transformować w bardziej agresywną postać chłoniaka – mówimy wtedy o zespole Richtera. Zwykle jest to chłoniak rozlany z dużych limfocytów B. Transformacja do zespołu Richtera wiąże się z niestety z bardzo złym rokowa- niem. Pierwszym objawem przewlekłej białaczki limfocytowej są zmiany w morfologii krwi. Zwiększa się liczba krwinek białych – limfocytów, które wyglądają podobnie, jak prawidłowe limfocyty. W związku z tym, w rozmazie komputerowym, możemy stwierdzić zwiększoną liczbę limfocytów, czyli limfocytozę.

Przewlekła białaczka limfocytowa może mieć bardzo różnorodny przebieg kliniczny i u 1/3 pacjentów nigdy nie wy- maga leczenia. Jedna trzecia chorych leczona jest po różnie długo trwającym czasie obserwacji, a tylko 1/3 chorych w momencie ustalenia rozpoznania.

Obecnie coraz częściej pacjenci pozostają jedynie w obser- wacji w momencie ustalenia diagnozy, ponieważ choroba rozpoznawana jest we wczesnych fazach z powodu regular- nie wykonywanych badań krwi. Próby kliniczne, wprawdzie w wykorzystaniem starszych lekami, nie wykazały, że le- cząc wczesną postać wydłużamy czas przeżycia pacjentów – pamiętajmy, że 1/3 z nich nigdy nie wymaga leczenia. Być może, gdybyśmy mieli bardziej precyzyjne czynniki rokow- nicze, które pozwoliłyby przewidzieć, który pacjent we wczesnej fazie przewlekłej białaczki limfocytowej z pew- nością będzie wymagał później leczenia, łatwiej byłoby ustalić, u kogo rzeczywiście we wczesnych fazach to leczenie powinniśmy zacząć. Ale takich czynników rokowniczych póki co nie mamy. Sama obecność niekorzystnych czynników rokowniczych nie nie jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia.

Co wpływa na wybór metody leczenia?

Pierwszym niekorzystnym czynnikiem rokowniczym są delecja 17p lub mutacja genu TP53. Ta delecja i ta mutacja wiążą się z utratą funkcji genu TP53, co sprawia, że choroba nie odpowiada na chemioterapię. Częstość występowania tej zmiany zwiększa się wraz z czasem trwania choroby – przy rozpoznaniu wynosi 7-10%, natomiast przy progresji choro- by może zwiększyć się nawet do 20-30%.

Drugim niekorzystnym czynnikiem rokowniczym jest niezmutowany status genów kodujących część zmienną łań- cucha ciężkiego immunoglobulin, w skrócie od angielskiej nazwy mówi się wtedy o IGHV. Brak mutacji tych genów świadczy o tym, że transformacja nowotworowa rozpoczęła się na wcześniejszym etapie. Wiąże się to z niekorzystnym rokowaniem, jak również z gorszą odpowiedzią na immu- nochemioterapię. W przeciwieństwie do delecji 17p/ mutacji TP53 status IGHV się nie zmienia – albo jest, albo go nie ma. Dlatego sprawdzamy go tylko raz, natomiast obecność dele- cji 17 p/mutacji TP53 sprawdzamy przed każdą kolejną linią leczenia.

Kiedy leczymy przewlekłą białaczkę limfocytową?

Decyzję o leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej po- dejmujemy przy określonych wskazaniach, np. gdy znacznie powiększają się węzły chłonne. Sygnałem do rozpoczęcia te- rapii może być również szybko powiększająca się liczba lim- focytów we krwi obwodowej. Trzeba pamiętać, że nie chodzi o samą liczbę – np. 100 G/l 150 G/l czy 200 G/l. Ocenia się raczej szybkość narastania limfocytozy, w związku z tym pac- jent może być nieleczony nawet przy liczbie krwinek białych prawie 400 000 G/l. Pamiętajmy – nie należy przywiązywać się do samej liczby bezwzględnej, tylko do tempa podwajania limfocytozy.

Wskazaniem do podjęcia leczenia jest też wystąpienie głębo- kiej niedokrwistości i głębokiej małopłytkowości. Jeśli jednak mają one charakter tzw. autoimmunologiczny, czyli pojawiają się przeciwciała przeciw krwinkom czerwonym czy płytkom krwi, a inne wymienione wcześniej problemy nie występują, to wówczas wystarczające będzie tylko zastosowanie kortyko- kosteroidów.

Jak leczymy przewlekłą białaczkę limfocytową?

Obecnie, w przypadku przewlekłej białaczki limfocytowej, coraz częściej odchodzimy od chemioterapii stosujemy nowe terapie.
W I linii leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej, dla pac- jentów z delecją 17p/mutacją TP53 lub/i niezmutowanym statusem IGHV, w nowym programie lekowym, który wszedł w życie od stycznia 2023, są dostępne terapie celowane, czyli ibrutynib i akalabrutynib. To jest bardzo dobra wiadomość, na którą długo czekaliśmy.

Chorzy, którzy nie kwalifikują się do intensywnej immu- nochemioterapii ze względu na wskaźnik chorób współist niejących i lub zaburzenia funkcji nerek, mogą w programie lekowym otrzymać leczenie skojarzone wenetoklaks z obinu- tuzumabem. Jest to bardzo cenna opcja – leczenie trwa przez rok i jest to leczenie bez chemioterapii.

Chorzy z niekorzystnymi genetycznymi czynnikami rokow- niczymi i z istotnymi chorobami współistniejącymi lub/i zaburzeniami funkcji nerek mogli już wcześniej otrzymać leczenie skojarzone wenetoklaks z obinutuzumabem. Nato- miast młodsi chorzy bez chorób współistniejących mogli być wcześniej leczeni jedynie immunochemioterapią, obecnie jeśli występują u nich niekorzystne czynniki genetyczne mogą oni w programie lekowym od stycznia 2023 otrzymać ibrutynib lub akalabrutynib.

Dla chorych nieobciążonych chorobami współistniejącymi, którzy nie mają niekorzystnych zmian genetycznych nadal leczeniem pozostaje immunochemioterapia, czyli połączenie fludarabiny z cyklofosfamidem i rutyksymabem albo benda- mustyny z rutyksymabem.

Leczenie opornej nawrotowej białaczki limfocytowej również od stycznia uległo zmianie. Pacjenci już wcześniej mogli być leczeni rutyksymabem z wenetoklaksem, a od stycznia mają też szerszy dostęp do ibrutynibu. Będą mogli być nim leczeni nie tylko chorzy z delecją 17p/ mutacją TP53, ale również chorzy po jednej linii leczenia niezależnie od statusu mutacyjnego. U chorych na oporną/nawrotową przewlekłą białaczkę lim- focytową refundację uzyskał również akalabrutynib chociaż w węższym zakresie w porównaniu do ibrutynibu. Decyzja o zastosowaniu terapii zależna jest od lekarza prowadzącego.