Ostra białaczka szpikowa (AML) – nowe leki wymagają nowoczesnej diagnostyki

Ostra białaczka szpikowa (AML – acute myeloid leukemia) jest jednym z najbardziej agresywnych nowotworów układu krwiotwórczego. Rozwija się na skutek nowotworowej transformacji wczesnych komórek hematopoetycznych linii mieloidalnej. Te komórki bardzo dynamicznie namnażają się w szpiku, naciekając go i wypierając prawidłowe układy krwiotwórcze. I właśnie to wyparcie zdrowej, prawidłowej hematopoezy jest w pierwszej kolejności odpowiedzialne za rozwój objawów ostrej białaczki szpikowej, z którymi pacjent trafia do lekarza pierwszego kontaktu bądź bezpośrednio do innego lekarza na SOR z powodu objawów zagrażających życiu.

Jakie są objawy ostrej białaczki szpikowej?

Pierwsza grupa objawów AML to przede wszystkim postępujące osłabienie, zmęczenie i pogorszenie tolerancji wysiłku, które dynamicznie nasilają się w ciągu kilku tygodni. Objawy rozwijają się w stosunkowo szybko.

Druga grupa objawów wynika z niedoboru granulocytów, które odpowiedzialne są w dużym stopniu za odporność przeciw infekcjom, głównie bakteryjnym. W związku z tym pacjenci często mogą zgłaszać się do lekarza pierwszego kontaktu z powodu objawów, które przypominają czy też rzeczywiście są infekcją przebiegającą z gorączką. Co istotne, te infekcje „źle się leczą” za pomocą standardowego leczenia. Pacjent wraca do lekarza po kilku dniach przyjmowania leków mówiąc, że one nie działają.

Trzecia grupa objawów, to objawy wynikające ze zmniejszonej liczby płytek czyli tzw. małopłytkowości. Początkowo są to najczęściej krwawienia z nosa, większa skłonność do siniaczeń, krwawienia z dziąseł przy czyszczeniu zębów. Gdy małopłytkowość narasta, dochodzi do poważnych objawów skazy małopłytkowej na skórze, mogą występować zagrażające życiu krwawienia z układu pokarmowego, a u kobiet również z dróg rodnych, a nawet może dojść do krwawień do ośrodkowego układu nerwowego.

Wszystkie te objawy rozwijają się stosunkowo szybko i dynamicznie w przeciągu kilku tygodni i pogłębiają się w miarę upływu czasu.

Pacjent z powyższymi objawami może trafić do lekarza POZ, który mając do czynienia z trudną do wyleczenia infekcją, zleca wykonanie podstawowych badań, przede wszystkim morfologii krwi. Jej wyniki mogą sugerować ostrą białaczkę szpikową i zwykle wtedy pacjent trafia już do specjalistycznego oddziału hematologicznego do dalszej diagnostyki i leczenia. Jeśli objawy są poważne, zdarza się, że pacjent od razu trafia bezpośrednio na szpitalny SOR, a stamtąd na oddział hematologii.

Gdy rozmawiałyśmy ponad rok temu, mówiła pani, że AML leczymy w Polsce poniżej standardów europejskich. Jak obecnie wygląda sytuacja tej grupy pacjentów?

Rzeczywiście, jeszcze w zeszłym roku spośród pięciu nowoczesnych terapii celowanych w Polsce dostępna była wyłącznie midostauryna do leczenia chorych z mutacją FLT3 w pierwszej linii w ramach programu lekowego. Sytuacja zmieniła się we wrześniu 2022 r. , kiedy został stworzony kompleksowy program leczenia chorych na AML, który dostosowuje możliwości i warunki terapii do światowych standardów i aktualnej wiedzy. Dzięki tym zmianom mamy obecnie w pierwszej linii leczenia, oprócz midostauryny, gemtuzumab ozogamycyny. Dla chorych, u których ostra białaczka białaczka rozwija się na podłożu zespołu mielodysplastycznego, lub na podłożu wcześniejszej chemioradioterapii, a także chorych z grupy niekorzystnego ryzyka cytogenetycznego mamy również CTX 351 – lek dostępny w ramach katalogu chemioterapii, poprawiający wyniki leczenia w tych grupach chorych. W ramach programu lekowego dostępny jest też gilteritinib zarejestrowany do leczenia pierwotnej oporności lub nawrotu u chorych z mutacją FLT3. Dla pacjentów, którzy nie mają zaburzeń genetycznych, dostępne jest nadal standardowe leczenie. 

Czy wszystkie potrzeby terapeutyczne w AML mamy już zaspokojone?

Nie wiem, czy kiedykolwiek będziemy mogli tak powiedzieć, bo hematologia rozwija się bardzo dynamicznie i kolejne nowe leki są rejestrowane, w tym również do leczenia AML. W maju tego roku EMA zatwierdziła kolejny lek celowany do leczenia AML. Jest to iwozydenib – inhibitor IDH1, który w skojarzeniu z azacytydyną znacząco wydłuża przeżycie u chorych z AML z mutacją genu IDH1, którzy nie kwalifikują się do intensywnego leczenia. Prawdopodobnie już niedługo pojawią się kolejne cząsteczki dla naszych pacjentów.

Jaka jest rola badań genetycznych w leczeniu AML?

Diagnostyka ostrej białaczki wymaga wykonania biopsji aspiracyjnej szpiku kostnego. W jej trakcie pobierane są próbki szpiku kostnego. Poddaje się je standardowej ocenie cytologicznej, wykonuje się też badania immunofenotypowe, w badaniu cytogenetycznym szuka się aberracji chromosomalnych a w laboratorium genetycznym - ocenia się panel kilkunastu genów pod kątem znanych już obecnie mutacji.

Do zaplanowania właściwego leczenia pacjentów chorych na ostrą białaczkę szpikową kluczowe są natomiast badanie cytogenetyczne i badanie genetyczne . I to z kilku powodów. Po pierwsze, badania genetyczne są najsilniejszym czynnikiem prognostycznym. Dzięki nim możemy dać odpowiedź, gdy pacjent zapyta, jakie ma szanse na wyleczenie. Po drugie, badanie genetyczne jest dla nas też wskazówką, jak bardzo intensywnie należy leczyć pacjenta, zwłaszcza młodego. 

Po trzecie część zaburzeń genetycznych, leżących u podstaw wystąpienia ostrej białaczki szpikowej, może stanowić potencjalny cel terapeutyczny dla nowych leków, które są syntetyzowane tak, by działać w sposób celowany, czyli na przykład blokować taki zmutowany receptor i wywoływać działanie przeciwbiałaczkowe. Poza tym, niektóre aberracje genetyczne pozwalają wyodrębnić grupę chorych, którzy na dane leczenie celowane są bardzo wrażliwi. W związku z tym, idealne, nowoczesne leczenie ostrej białaczki szpikowej w XXI wieku jest leczeniem spersonalizowanym – bardzo precyzyjnym, skrojonym na miarę i dostosowanym do analizy genetycznej. To dlatego właściwa diagnostyka genetyczna jest tak bardzo ważna.

Podsumowując - by zapewnić chorym na AML optymalne leczenie, w parze z dynamicznym rozwojem i dostępnością terapii celowanych musi iść dostępność do nowoczesnych technik diagnostyki genetycznej. Przy czym dzisiaj nie wystarczy diagnostyka molekularna w zakresie pojedynczych mutacji pojedynczych genów - bezwzględnie konieczna konieczna jest dostępność do sekwencjonowania nowej generacji – NGS, która umożliwia przeanalizowanie w jednym czasie nawet kilkuset mutacji. Dlatego wydaje się zasadne stworzenie sieci certyfikowanych, wysokospecjalistycznych ośrodków referencyjnych, mających odpowiednie kadry i sprzęt. Nie ukrywam, że na te zmiany bardzo czekamy.