Zaawansowany rak prostaty – nowe szanse dla chorych
2019-08-27
W ostatnich kilku latach obserwuje się intensywny rozwój nowych leków na zaawansowanego raka prostaty. Do niedawna chorzy z tzw. rakiem prostaty opornym na kastrację, czyli tacy, u których przestała działać standardowa hormonoterapia, mieli do wyboru tylko jeden preparat w ramach chemioterapii. Od 2011r. pacjenci w Europie zyskali trzy nowe leki, z czego najnowszy zarejestrowano w czerwcu 2013 r.
Prof. Piotr Wysocki udziela informacji na temat diagnostyki, leczenia, dostępności najnowszych terapii w Polsce i postępów medycyny w leczeniu zaawansowanego raka prostaty na świecie.
Stadia rozwoju nowotworu
We wczesnym stadium rak prostaty nie daje objawów, w stadium miejscowo zaawansowanym objawy mogą być takie, jak przy łagodnym rozroście gruczołu krokowego, tj. częste oddawanie moczu, wąski strumień moczu, ból przy jego oddawaniu a czasem nawet krwiomocz. W zaawansowanym raku prostaty, tj. takim, który dał już przerzuty odległe, najczęściej pojawiają się bóle związane z przerzutami do kości. Rzadziej przerzuty dotyczą takich narządów, jak mózg, wątroba czy płuca. Może też dojść do zastoju moczu w nerkach lub w pęcherzu w związku z miejscowym rozrostem guza.
Rak prostaty z reguły rozwija się powoli. Większość mężczyzn z tym nowotworem może żyć przez wiele lat bez świadomości choroby i umrzeć z innej przyczyny. Jednak u 10-20% pacjentów rak prostaty jest wykrywany w zaawansowanym stadium, a u 40% pacjentów u których go zdiagnozowano, przekształci się ostatecznie w chorobę zaawansowaną, z przerzutami.
Ponieważ testosteron jest głównym czynnikiem wzrostu dla komórek raka prostaty, w zaawansowanym stadium stosuje się leki prowadzące do obniżenia stężenia androgenów we krwi. Najczęściej podaje się w tym celu znane od lat 90. XX wieku leki z grupy tzw. syntetycznych analogów LHRH (tj. gonadoliberyny, która reguluje produkcję i wydzielanie testosteronu w jądrach). Ich skuteczność jest porównywalna z kastracją chirurgiczną, tj. usunięciem gonad męskich. Jednak po pewnym czasie, przeciętnie po dwóch – trzech latach, standardowa hormonoterapia przestaje działać. Mówi się wówczas o raku prostaty opornym na kastrację.
Do 2010 r. jedynym lekiem mogącym wydłużyć przeżycie chorych z nowotworem opornym na kastrację był stosowany w ramach chemioterapii lek cytostatyczny docetaksel. W 2011 r. w Unii Europejskiej zarejestrowano dwa nowe leki dla pacjentów z rakiem prostaty opornym na kastrację – cytostatyk o nazwie kabazitaksel oraz octan abirateronu reprezentujący nowy typ hormonoterapii. W czerwcu 2013 r. Europejska Agencja Medyczna (EMA) zarejestrowała enzalutamid. Jest to doustny antagonista receptora androgenowego, produkowanego w nadmiarze przez komórki raka prostaty. W badaniach klinicznych III fazy o nazwie AFFIRM lek wydłużał całkowite przeżycie pacjentów o 4,8 miesiąca w porównaniu z placebo. Co ważne, był przez nich również dobrze tolerowany.
Obecnie trwają badania nad nowymi lekami na opornego na kastrację raka prostaty, a w kolejce do rejestracji w UE czeka na przykład chlorek radu 223, który zatwierdziła już amerykańska FDA.
Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Piotrem Wysockim, prezesem elektem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej
Jak wygląda diagnostyka i leczenie nowotworów gruczołu krokowego?
Zgodnie z aktualnymi zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego (AUA) z maja 2013 r. badania przesiewowe (ocena PSA) powinny być wykonywane u wszystkich mężczyzn w wieku 55-69 lat. Natomiast u osób młodszych (40-55 lat), tylko w sytuacji wyraźnie podwyższonego ryzyka zachorowania – obciążony wywiad rodzinny. W przypadku stwierdzenia podwyższonego stężenia PSA w surowicy, wskazany jest kontakt z urologiem, wykonanie badania lekarskiego, USG i dalsze postępowanie diagnostyczne. W przypadku podejrzenia raka gruczołu krokowego wykonuje się biopsję prostaty (pobranie igłą pod kontrolą USG tkanki z podejrzanych miejsc w gruczole krokowym). Po potwierdzeniu nowotworu postępowanie może polegać na zastosowaniu leczenia operacyjnego, radioterapii lub w pojedynczych przypadkach, u chorych w podeszłym wieku i przy niewielkim zaawansowaniu i dynamice choroby – obserwacji.
Jaka jest skala problemu? Jak wygląda epidemiologia?
Wg krajowego rejestru nowotworów, w roku 1999 wykryto 4,4 tysiące, a w 2010 – już 9,2 tysięcy przypadków raka prostaty! Zgonów z powodu raka prostaty stwierdzono odpowiednio 2,9 i 4,1 tysiąca. Powyższe dane jednoznacznie świadczą o tym, że istotnie wzrasta częstość występowania i liczba zgonów z powodu raka gruczołu krokowego. Oczywiście częściowo za ten wzrost odpowiedzialne jest lepsze raportowanie danych do krajowego rejestru nowotworów, ale innymi, bezdyskusyjnymi czynnikami są – lepsza wykrywalność oraz dynamicznie zwiększająca się populacja mężczyzn w podeszłym wieku, u których naturalnie wzrasta ryzyko wystąpienia raka prostaty
Dlaczego nowotwory gruczołu krokowego nazywane są ukrytym wrogiem mężczyzn?
Mogę przypuszczać, że chodzi o to, iż ten nowotwór nie daje żadnych wczesnych objawów. Nie można go również samodzielnie wybadać, w odróżnieniu np. do raka piersi. Jeżeli mężczyźni nie mają świadomości konieczności wykonywania, w pewnym wieku, badań kontrolnych, to często dochodzi do tego, że rak prostaty daje o sobie znać dopiero na etapie zaawansowanego (uogólnionego, już z przerzutami) procesu nowotworowego.
Mogłoby się wydawać, że kwestia badań kontrolnych, o których Pan mówi, jest w Polsce dosyć dobrze rozwiązana, bo nawet teraz w mediach prowadzona jest kampania dotycząca profilaktyki. Co jednak z pacjentami z zaawansowanym stadium choroby?
U pewnej części chorych, u których wykryto raka gruczołu krokowego na wczesnym etapie i przeprowadzono radykalne leczenie, po pewnym czasie może dojść do nawrotu i uogólnienia choroby. Równocześnie jest pewna grupa chorych, u których raka prostaty wykrywa się na etapie choroby uogólnionej. Dla takich chorych podstawowym leczeniem jest hormonoterapia polegająca na eliminacji z ustroju męskich hormonów płciowych, które „napędzają” komórki raka prostaty do wzrostu, podziałów i rozprzestrzeniania się po organizmie. Leczenie hormonalne jest skuteczną terapią pozwalającą, czasami na bardzo długi czas, zatrzymać postęp choroby.
Dlaczego tak ważne jest leczenie chorych na raka prostaty, gdy są przerzuty?
W przypadku obecności przerzutów mamy do czynienia z chorobą przewlekłą, czyli chorobą nieuleczalną. Naturalny przebieg przerzutowej choroby nowotworowej polega na nieustannym pojawianiu się i wzroście przerzutów w różnych lokalizacjach w organizmie (kości, węzły chłonne, narządy wewnętrzne, mózg). Tym samym rozwijające się przerzuty niszczą struktury organizmu, w których się rozwijają, prowadząc ostatecznie do śmierci. Zastosowanie skutecznego leczenia na etapie choroby przerzutowej pozwala na zahamowanie postępu procesu nowotworowego i jednocześnie, u wielu pacjentów, doprowadza do cofnięcia choroby (zmniejszenia wielkości przerzutów) i redukcji objawów choroby (poprawa wydolności narządów, zniesienie bólu). W przypadku choroby przewlekłej, jaką jest choroba przerzutowa, konieczne jest długotrwałe leczenie systemowe. Leczenie to musi być zarówno skuteczne jak i bezpieczne oraz dobrze tolerowane. W onkologicznym leczeniu przewlekłym (leczenie paliatywne) trzeba dbać zarówno o kontrolę choroby jak i jakość życia leczonych pacjentów.
Podczas jednego ze spotkań naukowych w Warszawie prof. Eleni Efstathiou z University of Texas MD Anderson Cancer Center stwierdziła, że skuteczność leczenia zaawansowanego raka prostaty w ostatnich latach poprawiła się na tyle, że u niektórych pacjentów możemy mówić nawet o wyleczeniu. Popiera Pan ten pogląd?
Nie popieram tego poglądu, ponieważ żadne badania nie potwierdziły możliwości całkowitego wyleczenia chorych z zaawansowanym, przerzutowym rakiem prostaty. Natomiast to, o czym możemy mówić, to fakt, że coraz bardziej zbliżamy się do momentu, kiedy będziemy na tyle skutecznie przewlekle leczyli zaawansowaną chorobę nowotworową, że chorzy będą umierali nie z powodu raka prostaty, ale z rakiem prostaty. Tak jak w przypadku skutecznego leczenia cukrzycy, gdzie chorzy nie umierają już z powodu tej choroby, żyjąc tak samo długo jak osoby w pełni zdrowe. Jeszcze 90 lat temu wszyscy chorzy na cukrzycę, w ciągu kilku miesięcy, z tego powodu umierali.
Czy nie jest zatem trochę „nieludzkie”, że pacjenci, którym wcześnie diagnozujemy nowotwór i skutecznie leczymy w pierwszym stadium, są potem pozbawiani możliwości leczenia podczas wznowy?
W Polsce w przypadku wznowy (po leczeniu radykalnym) raka gruczołu krokowego, standardowym postępowaniem jest stosowanie leczenia hormonalnego, które w większości przypadków jest skuteczne i pozwala na całkiem długi czas powstrzymać postęp choroby. W momencie wytworzenia się oporności na klasyczne leczenie hormonalne (tzw. rak prostaty oporny na kastrację) i postępu choroby, aktualnie leczeniem z wyboru jest stosowanie chemioterapii. Jest to w większości przypadków leczenie skuteczne, aczkolwiek rzadziej niż hormonoterapia pozwala na wielomiesięczne zahamowanie postępu choroby. Jest to też leczenie dużo bardziej toksyczne niż leczenie hormonalne. Problemem jest progresja (postęp choroby) u osób wcześniej leczonych chemioterapią. Tutaj obecnie mamy problem, bowiem żaden z nowych leków aktywnych na tym etapie choroby nie jest w Polsce refundowany. Rzeczywiście jest to sytuacja trudno akceptowalna zarówno dla chorych jak i dla lekarzy.
Jak wygląda dostęp do innowacyjnego leczenia zaawansowanych nowotworów prostaty w Polsce i czy różnimy się pod tym względem od innych krajów UE?
W porównaniu do większości krajów UE dostęp do nowych leków jest w Polsce opóźniony. Wynika to z konieczności dostosowania cen leków (często astronomicznie wysokich) do możliwości finansowych NFZ i Ministerstwa Zdrowia. To dostosowywanie polega na długotrwałych negocjacjach pomiędzy producentem leku a NFZ i MZ. W Polsce tzw. próg efektywności kosztowej wynosi 3 x PKB, czyli w przeliczeniu ok. 105 tys. złotych na 1 rok życia chorego w dobrej jakości życia. Zdecydowana większość nowych leków nie spełnia tego kryterium. Oczywiście w bogatszych krajach EU stosujących podobne zasady próg efektywności kosztowej jest znacznie wyższy (wyższy PKB), a co za tym idzie zdecydowanie więcej leków spełnia od razu kryteria umożliwiające ich szybką refundację i udostępnienie chorym. W Polsce natomiast, dzięki negocjacjom, ceny leków należą do najniższych w Europie, co ostatecznie wpływa na możliwość powszechnego stosowania nowoczesnych terapii w onkologii. Jednak czas oczekiwania na dostęp do nowych terapii jest zdecydowanie za długi.
Jakie są najnowsze osiągnięcia medycyny w leczeniu zaawansowanego raka prostaty?
Kroki milowe w leczeniu raka gruczołu krokowego w ostatnich kilku latach wynikają przede wszystkim z bardzo dokładnego poznania biologii tego nowotworu. Jednym z najważniejszych osiągnięć było wykazanie, że oporność raka prostaty na klasyczną hormonoterapię nie świadczy o całkowitej hormonooporności, a jedynie o uruchomieniu pewnych mechanizmów umożliwiających uniknięcie przeciwnowotworowego działania klasycznej hormonoterapii. Tym samym, zdefiniowanie tych mechanizmów oporności umożliwiło opracowanie leków im przeciwdziałających. W wyniku tego pojawiły się leki hormonalne nowej generacji – octan abirateronu i enzalutamid. W USA zarejestrowano ostatnio nowy izotop – alpharadin, który podawany dożylnie wyszukuje i niszczy komórki nowotworowe zlokalizowane w kościach. Zarówno abirateron, enzalutamid jak i alpharadin umożliwiają wydłużenie przeżycia chorych na zaawansowanego raka prostaty o 4 mies., co w onkologii jest dużym sukcesem.
GPO Wydanie specjalne nr 1/2013
Autor tekstu:
