Rehabilitacja pacjentów po leczeniu operacyjnym raka gruczołu krokowego
2019-08-27
Jedną z uznanych metod leczenia pacjentów chorych na raka gruczołu krokowego jest zabieg prostatektomii radykalnej. Polega on na chirurgicznym usunięciu całego stercza oraz niektórych otaczających go struktur. Prostatektomia radykalna ma zastosowanie tylko u mężczyzn we wczesnym stadium choroby, czyli wtedy, gdy rak nie wykracza jeszcze poza tkankę gruczołu. Główną zaletą tej operacji jest rokowanie całkowitego wyleczenia. Niestety, często towarzyszą jej także, trudne do zaakceptowania następstwa. Są to: wysiłkowe nietrzymanie moczu (NTM) oraz zaburzenia w sferze seksualnej (brak erekcji).
Gubienie moczu związane jest z niemożliwym do uniknięcia uszkodzeniem aparatu zwieraczowego cewki moczowej i może mieć różny stopień nasilenia – od wykapywania niewielkich ilości moczu do zupełnego nietrzymania. Czynnikiem potęgującym NTM jest wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, wywołany takimi czynnościami jak np: kaszel, śmiech, kichanie, dźwignięcie ciężaru.
Aparat zwieraczowy cewki moczowej składa się ze zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego. Oddawanie moczu jest kontrolowane przede wszystkim przez zwieracz wewnętrzny. Jest on zbudowany z włókien mięśniowych działających niezależnie od woli człowieka. Zwieracz zewnętrzny jest mechanizmem „wspomagającym”. Tworzą go włókna otaczające cewkę na poziomie przepony miednicy*. Rehabilitacja pacjentów po leczeniu operacyjnym raka gruczołu krokowego i jego skurcz można wywołać świadomie.
Podczas operacyjnego usuwania gruczołu krokowego zwieracz wewnętrzny zostaje uszkodzony. Trzymanie moczu po zabiegu odbywa się zatem w oparciu o działanie i stopień sprawności tylko zwieracza zewnętrznego. Ważne więc jest, aby drogą ćwiczeń doprowadzić do maksymalnego usprawnienia tego mięśnia, a także współdziałających z nim mięśni dna miednicy (MDM) – zwiększenia siły i szybkości ich skurczu.
Działania rehabilitacyjne są w tym przypadku jedynym nieinwazyjnym sposobem postępowania mającego na celu poprawę kontynencij, jednak u pacjentów leczonych z powodu choroby onkologicznej są one w znacznym stopniu ograniczone. Zalecana jest bowiem duża ostrożność w stosowaniu zabiegów z zakresu fizykoterapii np. elekrostymulacji, zwłaszcza w miejscu, w którym wcześniej usytuowana była zmiana nowotworowa. Stąd tak duże znaczenie ćwiczeń wykonywanych poprawnie i systematycznie. Polegają one na inicjowaniu napięć izometrycznych**, początkowo ograniczonych tylko do dna miednicy, zgodnie z koncepcją dr Arnolda Kegla. Pacjent powinien potrafić dobrze „identyfikować” ćwiczone mięśnie, znać metodykę treningu i wiedzieć, jakich błędów unikać.
Uzyskanie odpowiedniej kondycji mięśni i utrzymanie nabytej sprawności nie jest procesem trwałym. Wymaga stałej aktywności, dyscypliny i systematyczności.
Dobrym postępowaniem wspomagającym indywidualny trening są ćwiczenia grupowe. Służą one nie tylko rehabilitacji mięśni przepony moczowo-płciowej, ale także ogólnemu usprawnieniu pacjenta. W trakcie tych ćwiczeń angażowane są przede wszystkim te mięśnie szkieletowe, które współpracują z mięśniami dna miednicy w oparciu o zjawisko synergizmu (skurcz jednej grupy mięśni prowadzi do przeniesienia powstałego pobudzenia i wywołuje napięcie innych, odległych topograficznie). Wykonuje się je w różnych pozycjach, zwracając jednocześnie uwagę na regulację oddechu i działanie tzw. tłoczni brzusznej. Trening w grupie ułatwia mobilizację, a pacjenci nie czują się osamotnieni w obcowaniu ze swoim problemem. Trzeba jednak pamiętać, że rak gruczołu krokowego to choroba rozpoznawana najczęściej u mężczyzn po 60. roku życia. Pomimo, że różnica między wiekiem kalendarzowym, a biologicznym może być znaczna, to jednak nie ulega wątpliwości, że jest to czas obniżania się potencjału biologicznego. Zmniejsza się wtedy m.in. wydolność tlenowa, masa oraz siła mięśni. Nie należy zapominać o ewentualnych chorobach współtowarzyszących. Obliguje to do zachowania ostrożności w kwestii wysiłku fizycznego, a jeśli istnieje taka konieczność dostosowanie zaleconego zestawu ćwiczeń do indywidualnych potrzeb.
Metodą terapeutyczną szczególnie korzystną w przypadku pacjentów onkologicznych jest technika biofeedback. Jest to bezbolesny i bezinwazyjny sposób postępowania, który łączy zarówno diagnostykę jak i kontrolę pracy mięśni. W trakcie wykonywania ćwiczeń przez pacjenta urządzenie pozwala odczytać aktywność mięśni (także tę najmniejszą) i zobrazować ją na ekranie komputera. Ułatwia to ćwiczącemu uruchomić właściwą grupę mięśniową i motywuje do większego zaangażowania siłowego w ich pracę.
Metoda biofeedback może służyć przeprowadzaniu regularnych treningów, być formą edukacji pomocnej w jak najlepszym przygotowaniu pacjenta do samodzielnej pracy, a także narzędziem służącym okresowej kontroli grupy mięśniowej poddawanej treningowi i postępów pacjenta w kierunku powrotu do fizjologicznego trzymania moczu.
Skorzystanie z proponowanych form pomocy, poparte osobistym zaangażowaniem leczonego jest podstawą zmniejszania się nasilenia nietrzymania moczu, a często też powrotu do właściwej sobie aktywności w życiu rodzinnym, zawodowym i towarzyskim.
mgr Anna Rosa
Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie
* inne określenie dla mięśni dna miednicy
** skurcz izometryczny polega na takiej pracy mięśnia, przy której wzrasta jego napięcie bez przemieszczenia się przyczepów
GPO Wydanie specjalne nr 1/2013