W raku nerki latami czekamy na pozytywne decyzje refundacyjne
2019-11-07
Prof. dr hab. n. med. Cezary Szczylik – absolwent Wojskowej Akademii Medycznej. Współuczestniczył w wykonaniu pierwszych w Polsce udanych przeszczepów szpiku. Stypendysta American Leukaemia Found w Filadelfii. Przez wiele lat kierował Kliniką Onkologii Centralnego Szpitala Klinicznego MON. Obecnie Ordynator Oddziału Onkologii ECZ w Otwocku. Prezydent Fundacji Onkologii Doświadczalnej i Klinicznej. Współtwórca Studium Medycyny Molekularnej. Z prof. Cezarym Szczylikiem rozmawiamy o najnowszych osiągnięciach w leczeniu raka nerki i o specyfice tego nowotworu.
Panie Profesorze, przez wiele lat medycyna poza operacją nie potrafiła nic zaproponować pacjentom z rakiem nerki. Zabieg chirurgiczny mógł pomóc tylko pacjentom z niskim stopniem zaawansowania tej choroby. Co się zmieniło z chwilą wprowadzenia chemioterapii?
Trzeba zacząć od tego, że leczenie farmakologiczne, które stosujemy u pacjentów z rakiem nerki to nie jest chemioterapia. Oczywiście można powiedzieć, że wszystko jest chemią. Jednak chemioterapia w rozumieniu klasycznym w raku nerkowokomórkowym nie działa, dlatego że komórki nerki mają zapisane w genach usuwanie z organizmu trucizn i toksyn. W związku z tym klasyczne chemioterapeutyki w raku nerki nie działają, ponieważ są natychmiast eliminowane i wydalane z moczem. Dlatego próby zastosowania chemioterapii w leczeniu raka niedrobnokomórkowego nie dawały rezultatów. Postęp w badaniach nastąpił dopiero wtedy, kiedy zaczęliśmy lepiej rozumieć patologię tego nowotworu, a zwłaszcza rolę genu VHL, którego nazwa pochodzi od nazwisk chirurgów, badaczy – von Hippela i Lindaua. Kiedy gen ten został znaleziony i zsekwencjonowany w 1993 roku, od tego momentu wiedzieliśmy w co celować.
Stosując tradycyjną klasyfikację opartą na morfologii i umiejscowieniu nowotworu, jakie rodzaje raka nerki wyróżniamy?
Klasyczna klasyfikacja określa typ histologiczny, stopień zaawansowania i czynniki ryzyka. Ale to wszystko wiąże się z pierwotnym rozpoznaniem. Najczęściej spotykanym nowotworem nerki jest rak jasnokomórkowy, który stanowi prawie 80% wszystkich złośliwych nowotworów nerki. Potem są raki papilarne (15%) i rzadsze nowotwory, takie jak onkocytoma, guz chromofobowy oraz bardzo rzadkie inne zespoły jak translokacja Xp11, czy tzw. nowotwór z cewek zbiorczych. Najczęstszym pozostaje rak jasnokomórkowy nerki, gdzie kluczowym uszkodzeniem są mutacje genu VHL. Od momentu jego zsekwencjonowania, kiedy było już wiadomo, za co odpowiada ten gen, czyli za silne i patologiczne unaczynienie (angiogenezę), jak w żadnym innym nowotworze – nastąpił przełom. Zrozumiano, że angiogeneza tego nowotworu jest jednym z mechanizmów podtrzymujących wzrost guza i umożliwiających jego proliferację. Ale to nie koniec. Wiedziano bowiem, że dzięki znalezieniu leku hamującego angiogenezę w raku jasnokomórkowym – który jest idealnym modelem angiogenezy związanej z uszkodzeniem genu VHL – możemy jednocześnie stworzyć lek uniwersalny dla innych nowotworów. To jest piękne w tej historii. Takie leki powstały, weszły do leczenia około 10 lat temu. Były to: sunitynib i sorafenib. Potem ukazały się kolejne leki, każdy z nich ze swoistą aktywnością, dzięki czemu możemy wydłużyć życie chorym dwu, trzy lub nawet czterokrotnie w stosunku do tego, co było przed erą leków celowanych.
Coraz częściej nowotwory klasyfikujemy na podstawie zmian genetycznych, charakteryzujących je mutacji. Czy wśród raków nerki są nowotwory germinalne, dziedziczonymi rodzinnie?
Tak, jest to właśnie zespół von Hippel-Lindaua związany z mutacją genu VHL. Jest to pierwotnie dziedziczona, bardzo rzadka choroba. Nie jest to tylko rak nerki, ale złożony zespół. Znamienne są tam zmiany w patologii naczyń. Był to zespół schorzeń nam znany, tylko nie wiedzieliśmy, które geny są za niego odpowiedzialne. Ponieważ jest on jednak rzadki, nie ma w tym kierunku badań przesiewowych. To, co pomaga w diagnozie grupy pacjentów z tymi nowotworami to rozpowszechnienie badań USG. Dzięki nim możemy wykryć wcześnie nowotwór. Jeżeli zostanie on usunięty we wczesnej fazie, w wysokim stopniu zwiększa nam to możliwość całkowitego wyleczenia choroby.
Leczenie celowane wiąże się jednak z tym, że u wielu pacjentów po pewnym czasie występuje oporność na terapię. Jakie jest więc dalsze postępowanie wobec tych chorych?
Wtedy stosujemy kolejny lek z podobnej grupy. To też się powoli zmienia. Co ciekawe, w tej grupie leków nie istnieje fenomen trwałej oporności. Tzn. jeżeli zastosujemy pierwszą linię i przeciętny czas odpowiedzi na leczenie wolne od progresji wynosi 11 miesięcy, to w drugiej linii ten czas oczekiwania jest krótszy, ale nadal chory ma korzyść, dlatego że ma kolejne miesiące wolne od progresji. Potem, w kolejnych liniach występuje zjawisko określane po angielsku rechallenge, czyli możliwość powtórnego zastosowania leku, którym zaczynaliśmy leczenie i nowotwór będzie odpowiadał na to leczenie. Należy pamiętać, że są jednak pacjenci z rakiem nerki, dla których nie ma jeszcze opracowanych terapii personalizowanych. Na szczęście do arsenału terapii dochodzą nowe leki, np. immunoterapia, która jest rodzajem terapii uniwersalnej. Jej stosowanie nie jest związane z określoną mutacją.
Mówimy, o metodach leczenia, które dzięki rozwojowi onkologii klinicznej są dostępne dla pacjentów w wielu krajach? Jak wygląda sytuacja polskiego pacjenta z rakiem nerki, czy nasze schematy leczenia pokrywają się z europejskimi?
W raku nerki latami czekamy na pozytywne decyzje refundacyjne. To, co się dzieje z leczeniem chorych na raka nerki w Polsce, nosi znamiona nieświadomego działania na szkodę pacjentów. Urzędnicy nie są świadomi tego, że generują nadumieralność. W Polsce umierają przedwcześnie chorzy z rozsianym rakiem nerkowokomórkowym, których my możemy efektywnie leczyć. Niestety w dalszym ciągu mimo wprowadzonych ostatnio dwóch leków do programu, co jest pozytywną zmianą, trzecia linia leczenia nadal jest niedostępna dla polskich pacjentów. Nie liczy się to, że dobrze, efektywnie leczony pacjent będzie nadal utrzymywał rodzinę, będzie opiekował się dziećmi. To są argumenty ekonomiczne, które można przełożyć na pieniądze. W odniesieniu do pacjentów z rakiem pęcherza, sytuacja jest równie dramatyczna w dostępności do innowacyjnych terapii. Też są skuteczne leki immunoterapeutyczne, które w dalszym ciągu nie są refundowane.
Jakie są obecnie kierunki badań w zakresie terapii raka nerki i raka pęcherza? Czy w badaniach klinicznych są jakieś obiecujące terapie?
Jest ich dużo. Są to generalnie przeciwciała monoklonalne, których zadaniem jest aktywowanie komórek układu odpornościowego i zablokowanie aktywności nowotworów, paraliżującej układ odpornościowy. Wiedzieliśmy, że układ odpornościowy jest niesprawny w większości chorób nowotworowych, a te leki powodują, że odzyskuje on z powrotem swoją sprawność. Nie znamy jeszcze wszystkich mechanizmów układu odpornościowego. Każdego roku pojawia się nowa grupa leków celujących w nowy mechanizm i okazuje się, że jeżeli dołączymy do nich immunoterapię, są one jeszcze bardziej skuteczne.
Jak Pan Profesor ocenia kompleksowości opieki onkologicznej w leczeniu pacjentów z rakiem nerki?
Prawdę mówiąc, nie znam pacjenta onkologicznego, który nie byłby rozpatrywany interdyscyplinarnie. W praktyce, zawsze to stosujemy. Nie wyobrażam sobie pacjenta z rakiem nerki, który nie jest konsultowany przez urologa, chirurga, patologa, onkologa klinicznego. To jest tylko pewne porządkowanie i stawianie wymogów odnośnie standardów postępowania. Ale my w ten sposób funkcjonujemy już od dawna, przynajmniej w placówkach i zespołach, z którymi pracuję. Dlatego pacjent po radykalnym leczeniu chirurgicznym powinien pozostawać pod kontrolą onkologa i urologa.
Pacjentom z rakiem nerki nie zaleca się leczenia sanatoryjnego, nie wcześniej jak po 5 latach po zakończeniu leczenia. Jakie jest zdanie Pana Profesora na ten temat, jak wygląda rehabilitacja pacjentów z tym nowotworem?
Trzeba bardzo uważnie popatrzeć na opis patologa. Nie mamy jeszcze badań molekularnych opisujących dany przypadek. Jeżeli chory otrzymuje wynik histopatologii i tam jest skala Fuhrman 3, to my wiemy, że ten chory jest zagrożony bardzo wczesną wznową i przerzutami i powinien on być prowadzony ze szczególną uważnością. Onkolodzy i chirurdzy powinni ze skupieniem czytać rozpoznanie histopatologiczne. Dla pacjentów z rakiem nerki istnieją zabiegi, które mogą być wykonywane z korzyścią dla chorego. Nie powinno się ich dyskwalifikować z leczenia sanatoryjnego.
Jakie zalecenia przekazuje Pan pacjentom z rakiem nerki, kiedy wychodzą ze szpitala?
Jeżeli chodzi o zalecenia dietetyczne, moje zalecenia dla pacjentów odnoszą się głównie do tego, żeby dieta była smaczna. Pacjent, który ma usuniętą nerkę lub część nerki, praktycznie nie ma specjalnych obostrzeń jeżeli chodzi o dietę. On ma żyć w miarę normalnie. Bardziej może mu być potrzebny psychoonkolog, który pomoże mu zmierzyć się ze strachem, lękiem i przygotować go do tego, w jaki sposób ma funkcjonować. Tego nie da się zrobić w trakcie wizyty lekarskiej. Poza tym, dla chorego, którego nowotwór ma ścisły związek z funkcją układu odpornościowego, są trzy podstawowe zasady: po pierwsze – nie może on wykonywać długotrwałego, forsownego wysiłku fizycznego; po drugie – nie może opalać się na słońcu, a po trzecie – nie może spożywać tylko jednego, dużego posiłku w ciągu dnia. Odstępstwo od tych zasad jest obciążeniem dla układu odpornościowego, który jest kluczowy w tym nowotworze. Uczę tego zarówno pacjenta, jak i jego rodzinę. Pozwala to funkcjonować choremu w sposób bezpieczny, bez zbędnego narażania się na to, że układ odpornościowy wyda zgodę na to, żeby choroba się wznowiła.
Dziękuję za rozmowę.
Aleksandra Rudnicka
GPO 2/2018
Autor tekstu:
