Nowotwory układu moczowego
2019-11-07
Podstawowe wiadomości o aktualnych metodach diagnostyki i leczenia nowotworów układu moczowego – raku nerki i raku pęcherza moczowego przekazują lekarze z Kliniki Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego Szpitala im. Prof. W. Orłowskiego w Warszawie, pracujący pod kierunkiem dr hab. n. med. Jakuba Dobrucha (FEBU): Maciej Oszczudłowski i Konrad Bilski oraz dr n. med. Michał A. Skrzypczyk, specjalista urolog, z prestiżowym tytułem FEBU – Fellow of the European Board of Urology
RAK NERKI
Epidemiologia raka nerki
Rak nerki (RN) nie jest częstym nowotworem, stanowi 3–4% wszystkich rozpoznań nowotworów złośliwych w Polsce. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów zapadalność na raka nerki w Polsce rośnie, a ponieważ szczyt zachorowań na ten nowotwór przypada na 7. i 8. dekadę życia, to istotny wpływ na to zjawisko ma wydłużająca się średnia życia. Choć liczba zgonów z powodu nowotworów nerki, która stopniowo rosła do połowy lat dziewięćdziesiątych XX wieku, obecnie uległa ustabilizowaniu lub nieznacznie się obniżyła, to nadal rak nerki cechuje się najwyższą śmiertelnością wśród nowotworów układu moczowego. Szacuje się, że około 30–40% chorych na ten nowotwór umiera z jego powodu. Rak nerki jest rozpoznawany u mężczyzn niemal dwukrotnie częściej niż u kobiet.
Czynniki ryzyka, objawy i diagnostyka raka nerki
Podstawowymi czynnikami ryzyka zachorowania na raka nerki są: palenie tytoniu, otyłość oraz nadciśnienie tętnicze. Czynniki te należą do grupy modyfikowalnych co oznacza, że prowadząc zdrowy styl życia i właściwie się odżywiając, możemy zmniejszyć ryzyko zachorowania na ten nowotwór.
Rak nerki najczęściej rozwija się bezobjawowo. Opisywane w przeszłości „klasyczne” jego objawy tj. krwiomocz, ból oraz guz wyczuwalny przez powłoki jamy brzusznej obecnie stwierdzane są u mniej niż 10% chorych, u których jest rozpoznawany. U większości chorych do wykrycia tego nowotworu dochodzi przypadkowo, najczęściej podczas badania ultrasonograficznego (USG) wykonywanego z innego powodu.
Uważa się, że łatwy dostęp do badań USG miał zasadniczy wpływ na zwiększenie liczby rozpoznań raka nerki. Jednocześnie sprawił, że rozpoznawane obecnie guzy nerek są nieduże i zwykle ograniczone do narządu. Dlatego, aby wykryć ten nowotwór na wczesnym etapie, kiedy jest on w dużym stopniu wyleczalny, zaleca się wykonanie raz w roku USG jamy brzusznej.
Leczenie chirurgiczne raka nerki
Historia leczenia operacyjnego guzów nerek sięga początków XX wieku. Wobec braku badań obrazowych operowano wówczas zazwyczaj znacznych rozmiarów guzy nerek. Nie dziwi zatem, że twórca koncepcji radykalnego wycięcia nerki Charles J. Robson określił jej zakres w taki sposób, aby obejmowała oprócz narządu także otaczającą go torebkę tłuszczową, powięź, nadnercze oraz regionalne węzły chłonne.
Wobec postępu medycyny oraz powszechnego dostępu do badań obrazowych i wydłużającego się wieku chorych pojawiły się pytania: czy musimy operować każdego chorego, a jeśli tak, to jaki powinien być zakres operacji?
Oczywistym stała się potrzeba zmian w strategii operacji. Początkowo polegała ona na ograniczeniu wskazań do usunięcia nadnercza i węzłów chłonnych. Z czasem częściej dokonywano operacji usunięcia tylko guza nerki z zaoszczędzeniem zdrowego miąższu narządu. Wreszcie pojawiły się techniki znikomo inwazyjne.
Należy jednak pamiętać, że mimo postępu, leczenie chirurgiczne jest jedynym, które może zapewnić wyleczenie chorego, przy czym jeśli to tylko możliwe, można bezpiecznie ograniczyć jego zakres.
Celami takiego leczenia są:
• zapewnienie bezpieczeństwa onkologicznego,
• zminimalizowanie ryzyka powikłań,
• zapewnienie możliwie jak najlepszej funkcji nerek po operacji.
Obecnie podstawowymi metodami leczenia operacyjnego są wycięcie całej nerki czyli nefrektomia radykalna oraz wycięcie jedynie guza nerki z pozostawieniem zdrowego miąższu czyli NSS (nephron sparing surgery) czyli chirurgia oszczędzająca nefrony – chroniąca funkcję nerki.
Usunięcie całej nerki jest wykonywane nadal w sytuacji, gdy nawet niewielki guz położony jest niekorzystnie (np. w sąsiedztwie dużych naczyń), w przypadku dużych guzów nerek i tych, którym towarzyszą przerzuty raka do nadnerczy. Jeśli leczenie guza nerki musi skutkować jej usunięciem, należy dążyć do tego, aby taka operacja była wykonana endoskopowo.
Rzadką sytuacją, w której otwarta nefrektomia radykalna jest metodą z wyboru, jest operacja guza nerki, który rozrasta się do światła naczyń żylnych tworząc tak zwany czop.
W przypadku niedużych guzów nerki podstawową operacją jest wycięcie samego guza z pozostawieniem zdrowego miąższu nerkowego. W tej sytuacji stosuje się głównie technikę otwartą.
Dlaczego w przypadku usunięcia całej nerki stosujemy endoskopię, a przy guzach wykonuje się operację otwartą?
Ponieważ zwykle jest ona trudna technicznie do przeprowadzenia i może wiązać się z większym ryzykiem niedoszczętności. Ta uwaga nie dotyczy jednak zabiegu chirurgii oszczędzającej nefrony z wykorzystaniem robota. Ta jednak w Polsce nie jest dostępna.
Inną metodą leczenia guzów nerek jest ich zniszczenie za pomocą temperatury (podgrzanie – radioablacja lub mrożenie – krioablacja). Jest to możliwe dzięki energii dostarczonej do guza przez wprowadzone do niego elektrody lub chłodnice. Należy jednak pamiętać, że rola tych metod nie została jeszcze ugruntowana i często mają one charakter eksperymentalny. Powinny być stosowane roztropnie, u wybranych chorych, a leczenie zawsze powinno być poprzedzone wykonaniem biopsji guza nerki.
Podsumowując: podstawowym sposobem leczenia raka nerki jest jego chirurgiczne wycięcie. Jeśli jest to technicznie możliwe powinno się ono ograniczyć do wycięcia jedynie guza nerki, a zastosowaniu technik mało inwazyjnych powinna towarzyszyć roztropność i rozwaga.
RAK PĘCHERZA MOCZOWEGO
Epidemiologia
Rak pęcherza moczowego (RPM) zajmuje dziewiąte miejsce wśród najczęściej rozpoznawanych nowotworów w populacji ogólnej i jest on drugim najczęściej rozpoznawanym nowotworem układu moczowego i płciowego u mężczyzn. W 2015 r. stwierdzono w Polsce blisko 7 tys. zachorowań na raka pęcherza moczowego i około 3500 zgonów z jego powodu. U mężczyzn jest rozpoznawany czterokrotnie częściej niż u kobiet. Częstość występowania raka pęcherza moczowego zwiększa się wraz z wiekiem. Większość zachorowań stwierdza się po 50. roku życia, a 6 na 10 chorych, u których rozpoznano ten nowotwór ma więcej niż 65 lat.
Etiologia i rodzaje raka pęcherza moczowego
Nowotwory pęcherza moczowego najczęściej (u ponad 9 na 10 chorych) wywodzą się z komórek wyścielających wewnętrzną jego powierzchnię (komórki nabłonka pęcherza moczowego). Rak powstający z tych komórek nazywany jest rakiem urotelialnym. W chwili rozpoznania większość przypadków (ok. 75%) stanowią guzy, które ograniczone są do wewnętrznej warstwy ściany pęcherza moczowego (nienaciekające błony mięśniowej – mięśnia wypieracza). Te nowotwory w znakomitej większości mogą być leczone przezcewkowo z zaoszczędzeniem pęcherza moczowego. Szczególną postać nowotworu pęcherza moczowego stanowi rak śródnabłonkowy (CIS – carcinoma in situ), którego pomimo swojego „powierzchownego” charakteru cechuje duża skłonność do progresji, czyli naciekania głębiej w obręb ściany pęcherza moczowego. Drugą grupę stanowią chorzy, u których stwierdza się nowotwór obejmujący mięsień wypieracza pęcherza moczowego. Ci chorzy wymagają bardziej agresywnego leczenia.
Czynniki ryzyka zachorowania na raka pęcherza moczowego
Zidentyfikowano wiele czynników zwiększających ryzyko zachorowania na raka pęcherza moczowego. Najistotniejszym z nich jest palenie tytoniu, odpowiedzialne bezpośrednio za ponad połowę wszystkich zachorowań. W grupie chorych palących, u których rozpoznano raka pęcherza moczowego, częściej dochodzi również do rozwoju choroby oraz jej nawrotów. Kolejnym czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu raka pęcherza moczowego jest narażenie na substancje chemiczne obecne w miejscu pracy. W grupie zwiększonego ryzyka znajdują się pracownicy drukarni, przemysłu barwników, gumowego oraz naftowego. Spośród innych czynników, których związek z rakiem pęcherza nie został jednak tak dobrze poznany, wymienić należy zanieczyszczenie powietrza, zespół metaboliczny oraz predyspozycje genetyczne.
Objawy i diagnostyka raka pęcherza moczowego
Najczęstszym objawem raka pęcherza moczowego, występującym u ponad 2/3 chorych, jest krwiomocz. W zależności od stopnia nasilenia może on przybierać formę widocznej domieszki krwi w moczu lub być wykrywany jedynie na podstawie badań laboratoryjnych moczu. Badaniem rutynowo wykonywanym w przypadku podejrzenia guza pęcherza moczowego jest ultrasonografia (USG) jamy brzusznej. Pozwala ona, przy odpowiednim wypełnieniu pęcherza moczowego, na uwidocznienie nieprawidłowości w obrębie jego ściany. Metoda ta charakteryzuje się jednak ograniczoną skutecznością w wykrywaniu guzów mających poniżej 5 mm oraz tych o płaskim wyglądzie. Nie znajduje ona zastosowania w przypadku podejrzenia raka śródnabłonkowego (CIS). W tej sytuacji należy wykonać badanie cytologicznego osadu moczu, polegające na poszukiwaniu w próbce moczu obecności komórek nowotworowych uwolnionych do światła pęcherza.
W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w chociażby jednym z wspomnianych badań (USG, cytologia moczu) koniecznym jest ogląd ścian cewki moczowej i pęcherza od strony ich światła, czyli cystoskopia. W wybranych przypadkach połączony jest on z pobraniem fragmentów ściany pęcherza w celu ich dalszego badania mikroskopowego (badanie histopatologiczne). Przy braku wątpliwości – co do obecności guza w obrębie pęcherza moczowego – etap ten jest pomijany, a chory poddawany jest przezcewkowemu wycięciu tkanki nowotworowej (TURBT – transurethral resection of bladder tumor).
TURBT – przezcewkowe wycięcie tkanki nowotworowej jest wykonywane w każdym przypadku. Pozwala ono na pozyskanie materiału tkankowego do badania histopatologicznego, które jest niezbędnym do postawienia pewnego rozpoznania oraz ustalenia stopnia złośliwości i zaawansowania miejscowego nowotworu. U chorych na raka pęcherza moczowego ograniczonego do błony śluzowej jest to jednocześnie procedura mogąca prowadzić do całkowitego wyleczenia.
Leczenie pacjentów z rakiem pęcherza moczowego
W przypadku bardziej zaawansowanych postaci raka pęcherza moczowego leczeniem z wyboru jest usunięcie pęcherza moczowego oraz węzłów chłonnych miednicy, czyli cystektomia radykalna (CR). Postępowanie to zasadne jest również u wybranych chorych dotkniętych nowotworem ograniczonym do błony śluzowej pęcherza moczowego lecz niosącym ze sobą istotne ryzyko progresji choroby. Leczenie operacyjne może być poprzedzone lub uzupełnione chemioterapią.
Utrata pęcherza moczowego pociąga za sobą konieczność rekonstrukcji drogi odpływu moczu. W tym celu najczęściej wykorzystywany jest krótki (15 cm) fragment przewodu pokarmowego (jelita cienkiego) do którego jednego końca przymocowywane są moczowody, podczas gdy drugi koniec wyprowadzony jest na powłoki brzuszne w postaci urostomii. Inną możliwością jest wytworzenie zbiornika uformowanego z jelita i zespolonego z własną cewką moczową, co umożliwia gromadzenie moczu i zależne od woli chorego jego wydalanie. Wybór sposobu odprowadzenia moczu zależy od zaawansowania miejscowego choroby oraz preferencji chorego.
W przypadku chorych dotkniętych rakiem pęcherza moczowego, u których istnieją przeciwwskazania do dużej operacji, jaką jest cystektomia radykalna oraz tych, którzy nie wyrażają na nią zgody, możliwe jest zastosowanie połączenia rozległej TURBT z radioterapią oraz leczeniem chemicznym. Postępowanie to jest jednak, w większości przypadków mniej skutecznym, niż usunięcie pęcherza moczowego.
Pacjenci, u których stwierdza się obecność przerzutów odległych lub stopień zaawansowania miejscowego uniemożliwia leczenie chirurgiczne poddawani są wyłącznie leczeniu chemicznemu nazywanemu paliatywnym, którego celem jest opóźnienie rozwoju choroby.
Rak pęcherza moczowego ograniczony do błony śluzowej rokuje dobrze. Chorzy na tę postać nowotworu mogą być skutecznie leczeni w około 90% przypadków. Niestety rozpoznanie przerzutów do węzłów chłonnych lub innych narządów zwykle prowadzi do przedwczesnej śmierci. Z tego powodu kluczowym dla skutecznego leczenia jest odpowiednio wczesne rozpoznanie choroby.
Leczenie uzupełniające pacjentów z rakiem pęcherza moczowego
Postępowaniem uzupełniającym, stosowanym u wybranych chorych, które ma na celu powstrzymanie nawrotu choroby jest następujące po TURBT dopęcherzowe podanie chemioterapeutyku. U chorych na NMIBC (rak pęcherza moczowego nienaciekający błony mięśniowe – non-muscle invasive bladder cancer) o dużej złośliwości koniecznym jest zastosowanie dopęcherzowego leczenia immunomodulującego polegającego na podaniu wlewek zawierających żywe, atenuowane (osłabione) prątki gruźlicy. Takie postępowanie wywołuje reakcję zapalną, której częścią jest efekt przeciwnowotworowy.
U części chorych konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej z dożylnym podaniem środka kontrastowego w celu oceny miejscowego stopnia zaawansowania choroby (zasięg guza w obrębie pęcherza oraz otaczających tkanek) oraz wykluczeniu zmian nowotworowych w obrębie górnych dróg moczowych (moczowody oraz nerki).
Postępowanie kontrolne
Pomimo optymalnego leczenia u wielu chorych dotkniętych rakiem nienaciekającym wypieracza dochodzi do nawrotu choroby (nawet u 6 na 10 chorych) lub jej rozwoju do bardziej rozległej postaci. Z tego powodu chorzy ci powinni poddawani być wnikliwej obserwacji polegającej na cyklicznym wykonywaniu badania ultrasonograficznego, cystoskopii, a w części przypadków również badania cytologicznego osadu moczu. Schemat nadzoru ustalany jest indywidualnie.
GPO 2/2018
Autorzy tekstu:
