Jak przygotować się do badań diagnostycznych guzów neuroendokrynnych
2019-11-06
Dr n. med. Agnieszka Kolasińska-Ćwikła z Kliniki Onkologii i Radioterapii COI w Warszawie opisuje badania diagnostyczne wykonywane u pacjentów z guzami neuroendokrynnymi i informuje, jak należy się do nich przygotować.
BADANIA LABORATORYJNE
Badanie 5HIAA
Jak poprawnie wykonać dobową zbiórkę moczu (DZM) w celu oznaczenia kwasu hydroksyindolooctowego (5HIAA)? Co jest ważne przed wykonaniem badania?
Aby badanie zostało wykonane poprawnie, należy pamiętać o wprowadzeniu na 2–4 dni przed badaniem odpowiedniej restrykcyjnej diety. Brak utrzymania diety może wpłynąć na fałszywie wysoki wynik badania, a tym samym na fałszywie dodatnie rozpoznanie laboratoryjne choroby, której nie ma.
Na 2–4 dni przed badaniem należy wyeliminować produkty wymienione poniżej i w miarę możliwości unikać niektórych leków. Na 2 dni przed badaniem unikać: aspiryny, inhibitorów MAO, imipraminy, α-metyldopa, L-dopa oraz należy wyeliminować z diety: owoce cytrusowe i soki owocowe (banany, kiwi, avocado, ananasy), śliwki, sok pomidory, orzeszki, wanilię, czekoladę, kofeinę (kawa), pieczywo cukiernicze, ciasta, owoce cytrusowe, duże ilości warzyw. Mocz do DZM należy zbierać przez całe 24 h do jednego pojemnika tak, aby po 24 h móc odczytać dokładnie objętość moczu z całej doby.
Dzień pierwszy:
Badanie na obecność kwasu 5HIAA w Dobowej Zbiórce Moczu (DZM) wymaga zakwaszenia moczu małą ilością kwasu solnego (HCl). Dlatego też z laboratorium otrzymają Państwo buteleczkę z kwasem solnym, który należy wlać do naczynia na mocz jeszcze przed oddaniem do naczynia moczu. Pierwszą poranną porcję moczu należy oddać do toalety. Druga dzienną porcję moczu należy dolewać ostrożnie do pojemnika zawierającego kwas solny, pamiętając o zachowaniu szczególnej ostrożności – należy trzymać twarz odpowiednio daleko od pojemnika ze względu na niebezpieczne opary roztworu kwasu solnego. Wszystkie kolejne porcje moczu należy zbierać do pojemnika. Kwas solny po rozcieńczeniu moczem nie stwarza już zagrożenia.
Dzień drugi:
Drugiego dnia należy dolać pierwszy poranny mocz do całej zbiórki moczu z dnia poprzedniego. Po zakończeniu Dobowej Zbiórki Moczu należy mocz zamieszać, a następnie pobrać ok. 50–100 ml moczu do standardowego plastikowego pojemnika, owinąć go papierem, aby chronić przed światłem i dostarczyć do laboratorium.
Co oznacza wynik dodatni badania?
Oznacza, że nowotwór produkuje serotoninę, której nadmiar jest odpowiedzialny za objawy zespołu rakowiaka (patrz tabela str. 4), oraz między innymi także, za włóknienie otrzewnej, uszkodzenie serca pod postacią włóknienia zastawek prawej komory, co może prowadzić do niewydolności serca.
Chromogranina A (CgA)
Chromogranina A (CgA) jest najczęściej oznaczanym nieswoistym markerem GEP-NET, czyli substancją wydzielaną przez nowotwór neuroendokrynny NEN, zwykle dobrze i średnio zróżnicowany. Termin „nieswoisty” oznacza, że nie jest to marker w 100% charakterystyczny tylko dla tego typu choroby i nie zawsze będzie on nieprawidłowy pomimo obecności choroby. Oznaczenie CgA zleca się w trakcie trwania choroby w odstępach czasu w celu oceny skuteczności leczenia oraz monitorowania ewentualnych nawrotów choroby.
Na 7–14 dni przed oznaczeniem CgA należy przerwać leczenie inhibitorami pompy protonowej (IPP, obejmujące leki takie jak: omeprazol, pantoprazol i inne). Na 24 godziny przed badaniem należy przerwać leczenie antagonistami receptora H2 (ranitydyna).
W celu oznaczenia CgA pobierana jest krew żylna. Należy być na czczo, co najmniej po 8–9 godzinnej przerwie w jedzeniu, zalecane jest picie płynów w celu nawodnienia. W dniu poprzednim zalecana jest lekka kolacja.
Podwyższone stężenie CgA, u pacjenta z objawami charakterystycznymi dla nowotworu neuroendokrynnego (NEN) może wskazywać na obecność guza, ale nie pozwala określić ani jego rodzaju ani lokalizacji. Jeżeli podwyższone stężenie CgA spada po podjęciu leczenia, oznacza to, że leczenie jest skuteczne. Jeżeli w trakcie leczenia, podczas kolejnych pomiarów, stężenie CgA wrasta, może to oznaczać postęp choroby. Należy jednak pamiętać o możliwych wynikach fałszywie dodatnich powodujących nieprawdziwy wzrost CgA.
Warto zaznaczyć, że stężenie CgA może być zwiększone również w innych chorobach, takich jak: niewydolność nerek, niewydolność krążenia, nieleczone nadciśnienie tętnicze, ciąża, akromegalia, hiperkortyzolemia, przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka typu A, gruczolaki przytarczyc, choroby zapalne jelit, reumatoidalne zapalenie stawów ze znacznym stężeniem czynnika reumatoidalnego, choroba Parkinsona, nowotwory wątroby, trzustki, okrężnicy, piersi, nerki, gruczołu krokowego lub jajnika.
Nieprawidłowe wyniki fałszywie dodatnie bywają również spowodowane przewlekłym przyjmowaniem niektórych leków stosowanych powszechnie „osłonowo na żołądek” – głównie inhibitorami pompy protonowej, w mniejszym stopniu antagonistami receptora H2, opisane powyżej.
Swoista enolaza neuronalna (NSE neuron specific enolase)
Innym markerem jest swoista enolaza neuronalna (NSE), której zwiększone stężenie obserwuje się w rakach neuroendokrynnych (NECG3 – neuroendocrine carcinoma) czyli zwykle agresywnych rakach, wykazujących wysoką złośliwość. Stężenie NSE jest czynnikiem rokowniczym.
BADANIA OBRAZOWE
Badania obrazowe są to różnego rodzaju badania mogące uwidocznić chorobę i określić jej zasięg. Wykonanie badań obrazowych jest bardzo istotne.
Celem wykonania badań obrazowych jest:
• lokalizacja punktu wyjścia nowotworu (ogniska pierwotnego nowotworu)
• określenie stopnia zaawansowania choroby: czy są zmiany rozsiane czy nie
• ustalenie optymalnego leczenia (kwalifikacji do zabiegu chirurgicznego lub nie)
• monitorowanie skuteczności leczenia w przypadku rozsianej choroby
Badania endoskopowe (gastroskopia, kolonoskopia)
Badania endoskopowe jest często jednym z pierwszych badań, które wykonywane są w przypadku różnych dolegliwości sugerujących chorobę w przewodzie pokarmowym. Badanie polega na wprowadzeniu aparatu endoskopowego przez jamę ustną do światła przełyku, żołądka i dwunastnicy (gastroskopia), bądź wprowadzeniu endoskopu do światła całego jelita grubego, a nawet do końcowego odcinka jelita cienkiego przez odbytnicę (kolonoskopia). Badanie pozwala w sposób dokładny ocenić narządy wewnętrzne. W trakcie badania możliwe są zarówno endoskopowe usunięcia zmian polipowatych, jak i inne zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne. Kwalifikacja do badań, przygotowanie do badań, samo badanie oraz zalecenia po wykonanych badaniach endoskopowych są standardowe, jak w przypadku innych schorzeń z diagnostyką endoskopową górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego oraz trzustki w badaniu endoskopowym USG (EUS). W przypadku NEN trzustki oraz dwunastnicy badanie to jest szczególnie przydatne z uwagi na zwykle niewielkie wymiary tego typu NEN, szczególnie w dwunastnicy oraz w zmianach podśluzówkowych NEN odbytnicy.
Tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (MR)
Tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (MR) to nieinwazyjne standardowe badania strukturalne wykorzystywane w diagnostyce onkologicznej zarówno w ocenie guza pierwotnego jak i w ocenie stopnia zaawansowania procesu nowotworowego. O zakresie badania decyduje lekarz prowadzący pacjenta. Kwalifikacja do badań TK i MR, przygotowanie do badań, samo badanie oraz zalecenia po wykonanych badaniach TK i MR są standardowe, jak w przypadku innych schorzeń z diagnostyką radiologiczną przed i po podaniu dożylnego środka kontrastującego. Przeciwskazania do badania TK oraz MR są powszechnie znane. Lekarz nadzorujący badanie lub technik wykonujący badanie powinien każdorazowo objaśnić choremu, na czym polega badanie.
Metody obrazowania czynnościowego
Obrazowanie Receptorów Somatostatynowych (SRI)
Jest to jedna z metod czynnościowego obrazowania diagnostycznego, polega na dożylnym wprowadzeniu do organizmu pacjenta znakowanego radioizotopowo analogu receptora SST w wyniku czego następuje ocena aktywności receptorów somatostatynowych na powierzchni komórek nowotworu neuroendokrynnego. Zdecydowana większość GEP-NEN w szczególności NETG1 i NETG2 i NETG3 charakteryzuje się wysoką ekspresją wybranych receptorów somatostatynowych. W przypadku stwierdzenia nadekspresji receptorów możliwe jest zastosowanie odpowiedniego leczenia w oparciu o syntetyczne analogi receptora SST.
W badaniu tym chory otrzymuje dożylnie niewielką dawkę preparatu diagnostycznego – syntetycznego analogu receptora somatostatynowego, znakowanego radioizotopem w celu oceny metabolizmu zmian nowotworowych wykazujących ekspresję receptorów somatostatynowych, zgodnie z zaleceniem lekarza kierującego na badanie scyntygraficzne. Radioizotopy użyte w badaniu cechują się bardzo krótkim okresem półrozpadu wynoszącym 68 minut w technice PET (68Ga) oraz 6,5 godziny w technice SPECT (99mTc). Podawane są niewielkie dawki pozwalające na rejestrację obrazu przez specjalistyczną aparaturę diagnostyczną. W związku z tym badania te są badaniami nieinwazyjnymi, o podobnym narażeniu pacjenta na promieniowanie jonizujące, zbliżone do dawki otrzymywanej podczas wielofazowego badania TK.
Inne wskazania do wykonania obrazowania receptorów somatostatynowych:
• lokalizacja guzów pierwotnych i miejsc przerzutów, ocena rozległości (staging and restaging),
• ocena progresji choroby u chorych ze znaną chorobą,
• ocena skuteczności leczenia chirurgicznego, chemioterapeutycznego i radioizotopowego,
• selekcja chorych do leczenia analogami somatostatyny „zimnymi” lub „gorącymi” znakowane radioizotopowo analogi receptora somatostatynowego itr-90 lub lutet-177 (90Y i 177Lu DOTATOC, lub 90Y i 177Lu DOTATATE)
• przewidywanie odpowiedzi na tego typu leczenie.
Zastosowane w badaniu radioznaczniki nie powodują reakcji ubocznych o typie reakcji alergicznych, jak to się może zdarzyć w przypadku środków kontrastowych używanych w TK. Brak również innych znaczących powikłań. Badania tego typu mogą być powtarzane wielokrotnie. Wykonywane są u chorych w każdym wieku. Przeciwwskazane są u kobiet w ciąży i w okresie laktacji. W przypadku kobiet karmiących piersią wymagany jest kontakt z lekarzem zakładu medycyny nuklearnej. Należy unikać wykonywania badania u kobiet w II połowie cyklu miesięcznego, u których zaistniała możliwość zapłodnienia (przed badaniem zaleca się wykonanie testu ciążowego).
Lekarz nadzorujący lub technik wykonujący badanie powinien objaśnić choremu, na czym polega badanie. Pacjent zostaje poproszony o wygodne ułożenie się w aparacie SPECT lub PET - często są to urządzenia połączone z konwencjonalną tomografią komputerową, wówczas pierwsza część badania obejmuje wykonanie badania tomograficznego, prawie zawsze bez podania dożylnego środka kontrastowego. Pacjent może być proszony o nabranie oraz wypuszczenie powietrza oraz zatrzymanie oddechu na kilkadziesiąt sekund w celu wykonania tego wstępnego badania tomografii komputerowej.
W drugiej kolejności wykonane zostanie badanie radioizotopowe trwające w zależności od posiadanego typu urządzenia od 30 do 60 min.
Podczas samego badania pacjenci proszeni są o spokojne, płytkie oddychanie, celem minimalizacji ruchów oddechowych, bowiem inne poruszenia w trakcie badania są niewskazane z uwagi na potencjalną degradację obrazów, a co za tym idzie ryzyko niskiej jakości badania.
W trakcie wykonywania badania pacjenci pozostają w urządzeniu o różnym stopniu zamknięcia w charakterystycznym tunelu, jak w przypadku SPECT/CT czy PET/CT, mniej wyraźne zamknięcie jest w przypadku urządzenia o typie SPECT, które pozostaje otwarte z poruszającymi się wokół pacjentów głowicami, mogącymi powodować uczucie klaustrofobii. Jeżeli pacjenci nie lubią poczucia „zamknięcia” lub cierpią na klaustrofobię, pomocne może być, po konsultacji z lekarzem, przyjęcie łagodnego środka uspakajającego.
Sposób przeprowadzenia badania:
• Przed badaniem, po odpowiednim nawodnieniu chorego, podawany jest dożylnie radiofarmaceutyk. Obrazowanie następuje w zależności od ustaleń lekarza prowadzącego badanie od 1h do 3h od podania radioznacznika. W niektórych ośrodkach może być wykonane badanie odroczone kolejnego dnia, jednak zwykle nie ma ono większego znaczenia klinicznego i większość ośrodków wykonujących tego typu badanie rezygnuje z dodatkowej odroczonej akwizycji, zwykle jest też kłopotliwe dla chorego.
• Każdorazowo zaleca się czasowe odstawienie analogów somatostatyny przynajmniej 4 tygodnie przed badaniem. Powrót do przyjmowania analogów długodziałających może nastąpić praktycznie bezpośrednio po wykonaniu badania SRS. W przypadku preparatów krótko działających rekomendowany odstęp powinien wynosić najmniej 1 dzień.
Jak przygotować się do badania?
• Chory przed badaniem musi być dobrze nawodniony. Dodatkowo po badaniu w ciągu pierwszych 24h od podania izotopu powinien nadal utrzymywać wysoką podaż płynów w celu eliminacji radioznacznika.
• Pacjenci proszeni są o dostarczenie dokumentacji choroby łącznie z kartami wypisowymi oraz wynikami innych badań obrazowych, laboratoryjnych etc.
• W szczególności bardzo ważne jest dostarczenie dokumentacji innych badań obrazowych w szczególności tomograficznych jak CT czy MR zapisanych na nośnikach elektronicznych w formacie DICOM, optymalnie CD lub DVD w celu weryfikacji badań czynnościowych, interpretacja łączna obu typów badań obrazowych jest optymalna;
Zalecenia po badaniu
Do badania używane są zarejestrowane preparaty promieniotwórcze. Wymagane jest zachowanie zasad ochrony radiologicznej. Pacjenci po badaniu tego typu przez z okres 24 godzin powinni unikać bliskiego kontaktu z kobietami ciężarnymi, małymi dziećmi, a także ograniczyć przebywanie w dużych skupiskach ludzkich. Po podaniu znacznika radioizotopowego choremu nie powinny towarzyszyć małe dzieci i kobiety w ciąży.
GPO 1/2018
Autor tekstu:
