Leczenie operacyjne w raku pęcherza

Rak pęcherza moczowego to drugi pod względem częstości występowania nowotwór wywodzący się z układu moczowo-płciowego. W Polsce notuje się rocznie około 7 tysięcy zachorowań, z czego zdecydowana większość przypadków dotyczy mężczyzn. Blisko 75 procent nowo wykrytych zachorowań stanowią guzy nienaciekające warstwy mięśniowej pęcherza.

Zaczyna się od TURT

W większości proces leczenia raka pęcherza moczowego zaczyna się od wykonywanej w warunkach szpitalnych przezcewkowej radykalnej elektroresekcji guza pęcherza moczowego (TURT). Jest to endoskopowa procedura diagnostyczno-lecznicza, która pozwala na wycięcie zmiany, ale co ważniejsze, na ocenę histopatologiczną pobranych tkanek. To na jej podstawie podejmujemy dalsze decyzje terapeutyczne.

Gdy rak nie nacieka

Jeśli w wyniku badania histopatologicznego stwierdzimy raka pęcherza o niskim stopniu złośliwości, powierzchownego, czyli nie naciekającego do głębszych warstw ściany pęcherza moczowego, chory jest poddawany cyklicznej obserwacji w poradni urologicznej. Może też zostać  włączony do programu wlewek dopęcherzowych z zastosowaniem niezjadliwych prątków gruźlicy. Takie leczenie może potrwać od 2 do 3 lat i prowadzone jest w ramach urologicznej opieki ambulatoryjnej.

Gdy rak nacieka

W przypadku rozpoznania raka pęcherza moczowego naciekającego błonę mięśniową wybór terapii zależy od stopnia zaawansowania choroby, a także od ogólnego stanu pacjenta. 

W większości przypadków chory z takim rozpoznaniem powinien być poddany chemioterapii przedoperacyjnej (neoadjuwantowej), jednak nie każdy zostanie do niej zakwalifikowany - dotyczy to zwłaszcza pacjentów z niewydolnością nerek. Zastosowanie tej terapii przed podjęciem decyzji o leczeniu operacyjnym poprawia rokowania onkologiczne odnośnie przeżycia swoistego dla choroby aż o 8 procent.

Dlatego pacjent z rozpoznanym rakiem pęcherza moczowego w stadium zaawansowania T2 bądź wyżej, czyli naciekiem na błonę mięśniową pęcherza powinien odbyć konsultację onkologiczną odnośnie włączenia leczenia chemicznego przedoperacyjne.

Co usuwamy?

U mężczyzn standardowym postępowaniem jest usunięcie całego pęcherza moczowego razem z gruczołem krokowym, pęcherzykami nasiennymi i regionalnymi węzłami chłonnymi miednicy małej.

U kobiet także usuwamy cały pęcherz moczowy i cewkę moczową. Poza tym usuwamy pochwę (zwykle jej przednią ścianę), macicę i regionalne węzły chłonne. W określonych przypadkach możemy pozostawić jajniki.

Techniczne aspekty operacji

Techniki operacyjne ewoluują - zmieniają się wraz z postępem medycyny, doposażaniem oddziałów urologii w nowoczesny sprzęt oraz większym stopniem wyszkolenia personelu medycznego. 

Obecnie operację cystektomii radykalnej raka pęcherza moczowego przeprowadza się na kilka sposobów. Może to być klasyczna operacja otwarta, gdy pęcherz moczowy usuwa się przez cięcie sięgające od spojenia łonowego do pępka. Wykonuje się również zabiegi laparoskopowe i laparoskopowe z użyciem robota, które z założenia są małoinwazyjne, po których pozostaje kilka małych ran po nacięciach, przez które wprowadzane są narzędzia operacyjne. 

Warto wiedzieć, że operacje otwarte są z reguły szybsze. Operacje laparoskopowe i robotyczne trwają nieco dłużej, ale mają wiele zalet. Są małoinwazyjne, wiążą się z krótszym pobytem w szpitalu, mniejszym bólem pooperacyjnym, co przekłada się na mniejsze zużycie leków przeciwbólowych oraz mniejszą utratą krwi, a co za tym idzie - z mniejszą potrzebą na przetaczanie preparatów krwiopochodnych.

Pęcherza nie ma. A co z moczem?

Usunięcie chorego narządu to tylko jeden aspekt operacji usunięcia pęcherza moczowego. Naszym celem jest też wytworzenie nowej drogi odprowadzającej mocz. Możemy to zrobić na wiele sposobów. 

Najprostszą metodą jest wyłonienie moczowodów na skórę (ureterocutaneostomia). Polega ona na tym, że mocz odprowadzany jest przez dwa moczowody wyłonione po obu stronach jamy brzusznej lub po jednej stronie (gdy wszczepiamy jeden moczowód w drugi). Takie rozwiązanie wiąże się z reguły z koniecznością przewlekłego stosowania drenów moczowodowych i worków stomijnych. Niesie ze sobą również dość duże ryzyko wystąpienia zakażenia górnych dróg moczowych. Natomiast jest to dość bezpieczna metoda operacyjna, przy której występuje najmniej wczesnych powikłań. 

Mocz możemy również wyprowadzać z wykorzystaniem końcowego odcinka jelita cienkiego, do którego przyszywane są moczowody i następnie właśnie to jelito jest wyłaniane na powłokach brzusznych. Takie odprowadzenie nazywamy ileostomią metodą Brickera. Jest to metoda relatywnie bezpieczna, jednakże niesie ze sobą ryzyko powikłań chirurgicznych takich jak rozejście zespolenia jelitowego (wystąpienia nieszczelności zespolenia moczowodowo-jelitowego).

Najbardziej zaawansowanymi technikami operacyjnego odtwarzania odprowadzania moczu są zastępcze pęcherze jelitowe. Takie operacje wykonuje obecnie dość często. Zastępczy pęcherz jelitowy wytwarzamy z wyizolowanego fragmentu jelita cienkiego lub grubego. Jest kilka rodzajów tego typu operacji. Pozwalają one na odprowadzenie moczu naturalną drogą przez cewkę moczową. Taki pęcherz jelitowy jest wszczepiany z powrotem do cewki moczowej i gdy pacjent wychodzi ze szpitala, to praktycznie nie widać żadnej różnicy w funkcjonowaniu i oddawaniu moczu. 

Niestety, nie u każdego chorego można taka operację wykonać. Dotyczy to pacjentów z naciekiem nowotworowym na szyję pęcherza moczowego lub cewkę moczową albo z wysokim zaawansowaniem miejscowym choroby. Należy też pamiętać, że wykonanie odprowadzenia moczu przez zastępczy pęcherz jelitowy ma też swoje wady i nigdy nie zastępuje w pełni prawidłowego narządu. 

Jak długo trwa pobyt w szpitalu?

Okres hospitalizacji w związku z usunięciem pęcherza jest bardzo różny i zależy od zastosowanej metody leczenia oraz tego czy wystąpią powikłania. Po operacji małoinwazyjnej z prostym wyłonieniem moczowodu może to być kilka dni, ale może trwać nawet kilka tygodni. Dlatego trzeba być przygotowanym na wszelkie możliwe scenariusze, szczególnie że wiemy, że nawet od 38 do 50 procent chorych poddanych operacji, zwłaszcza z zastosowaniem fragmentów jelita do odprowadzania moczu, może mieć po operacji powikłania.

Prehabilitacja w raku pęcherza jest bardzo ważna 

Prehabilitacja wprowadzona przed rozpoczęciem leczenia może poprawić jego odległe wyniki. Należy bowiem pamiętać, że sukces leczenia to nie tylko dobrze technicznie przeprowadzona operacja, ale równie ważne jest to, co dzieje się przed nią czyli przygotowanie do niej pacjenta.

Prehabilitacja pozwala na szybszy powrót do zdrowia, zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań i poprawia tolerancję leczenia. Pamietajmy bowiem o tym, że cystektomia radykalna, niezależnie od sposobu odprowadzenia moczu, jest jedną z najbardziej rozległych operacji urologicznych i wiąże się z dużym urazem i dużym stresem dla pacjenta. 

Prehabilitacja obejmuje 4 filary - wdrożenie aktywności fizycznej, eliminację nałogów, właściwe wsparcie żywieniowe oraz niezwykle ważne wsparcie psychologiczne czy psycboonkologiczne. 

Prawidłowy stan odżywienia jest w leczeniu operacyjnym bardzo ważny - pozwala bowiem na lepsze przejście przez poszczególne etapy leczenia i zwiększa szanse na prawidłowe gojenie tkanek. Przed operacją należy pamiętać, że dieta powinna być bogata w białko i wapń, ważne są też warzywa oraz ograniczenie tłuszczy i węglowodanów. Zawsze warto zasięgnąć opinii dietetyka, który wskaże odpowiedni model odżywiania.

Z reguły pacjenci po rozpoznaniu choroby nowotworowej boją się i unikają aktywności fizycznej w okresie przedoperacyjnym. A aktywność fizyczna ma ogromne znaczenie - zwiększa skuteczność leków przeciwbólowych, poprawia odporność, pomaga magazynować w organizmie białko, które jest niezbędne w procesie gojenia tkanek. Warto więc przed operacją pamiętać o codziennym spacerze i lekkim wysiłku.

Rak pęcherza jest z reguły wywoływany przez palenie papierosów. Nikotynizm dotyka większość pacjentów poddawanych operacji resekcji pęcherza moczowego. Palenie bezpośrednio w okresie okołooperacyjnym zwiększa ryzyko zakażenia, utrudnia gojenie ran, zmniejsz wydolność oddechową, zwiększa ryzyko zapalenia płuc w okresie pooperacyjnym. Dlatego na przynajmniej 6 tygodni przed operacją pacjent palący powinien rozważyć istotne ograniczenie bądź rzucenie nałogu. 

Pacjenci z rakiem pęcherza są poddani dużemu stresowi, szczególnie przed operacją, dlatego zalecam każdemu, kto ma do tego dostęp, by zasięgnął porady psychologicznej. Wsparcie najbliższych jest również bardzo ważne w zachowaniu dobrej kondycji psychicznej. 

Czynnikami ryzyka w przypadku raka pęcherza są:

• palenie tytoniu
• alkoholizm 
• przewlekłe stany zapalne pęcherza moczowego 
• kamica pęcherza moczowego
• ekspozycja zawodowa na aminy aromatyczne i pestycydy

Objawy raka pęcherza moczowego

Najczęstszym objawem raka pęcherza jest bezbolesny krwiomocz, który występuje nawet u 85 procent chorych. W przypadku guza szerzącego się śródnabłonkowo objawy mogą być nieco inne - może wys†lepować częstomocz, parcia naglące i inne objawy dyzurczne związane z dolnymi drogami moczowymi.

W chorobie zaawansowanej możemy spotkać takie objawy jak bóle podbrzusza, bolesne parcie, częstomocz, ból w okolicy lędźwiowej.

Badania diagnostyczne

Lekarz, po zebraniu wywiadu i dokładnym zbadaniu chorego wykonuje USG jamy brzusznej. W określonych przypadkach zleca też tomografię komputerową i cystoskopię, czyli oglądanie ścian pęcherza moczowego i cewki moczowej optyką wprowadzoną przez cewkę moczową. 

ZAPRASZAMY PO WIĘCEJ CIEKAWYCH INFORMACJI:

https://www.rakpecherza-wykryjilecz.pl/

Jeśli szukasz wsparcia lub chcesz się podzielić swoim doświadczeniem dołącz do zamkniętej grupy wsparcia:

https://www.facebook.com/groups/rakpecherzawykryjilecz