Nowa metoda rekonstrukcji piersi z wykorzystaniem ADM
2019-10-11
Dr hab. n. med. Dawid Murawa, starszy asystent na I Oddziale Chirurgii Onkologicznej i Ogólnej Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu. Członek Zarządu Głównego i Przewodniczący Sekcji Węzła Wartowniczego Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej. Członek Komitetów Educational and Training Committee oraz Website and Editorial Committee przy Zarządzie Głównym Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej (ESSO). Rektor Wyższej Szkoły Zdrowia, Urody i Edukacji w Poznaniu. Z doktorem Dawidem Murawą o nowej metodzie rekonstrukcji piersi rozmawia Krystyna Wechmann.
Co oznacza tajemniczy skrót ADM?
ADM – z angielskiego Acellular Dermal Matrix – to biologiczna, bezkomórkowa macierz skórna, pozyskana z wieprzowej, wołowej lub ludzkiej skóry. Została ona w pełni przetworzona, aby zapewnić bezpieczeństwo jej stosowania u ludzi. Zalety tego produktu medycznego, wykorzystywanego m.in. w zabiegach rekonstrukcji piersi to jego w 100% biologiczne pochodzenie, brak zawartości substancji konserwujących, łatwość użycia, elastyczność, swobodne dopasowanie kształtu. Jest ona oczyszczona z elementów genetycznych (komórek, DNA, RNA, epitopów), co umożliwia optymalną regenerację tkanek.
Jakie jest zastosowanie Acellular Dermal Matrix w rekonstrukcjach piersi?
ADM ma szerokie zastosowanie w chirurgii, służy między innymi do rekonstrukcji gruczołów piersiowych. Biologiczne ADM stosowane są zarówno w rekonstrukcjach jednoczasowych jak i odroczonych. Największą popularnością ADM cieszy się na terenie USA, gdzie około 60% rekonstrukcji piersi wykonywanych jest obecnie technikami z użyciem ADM. W przypadku rekonstrukcji jednoczasowych większa grupa chorych dzięki ADM może mieć wykonaną rekonstrukcję jednoczasową. W rekonstrukcjach dwuetapowych zastosowanie ekspanderów i ADM umożliwia skrócenie całego procesu rekonstrukcji oraz, co ważne i dowiedzione w kilku badaniach, zmniejsza częstotliwość występowania dolegliwości bólowych u pacjentek. Poza chirurgią piersi, bezkomórkowa macierz skórna jest szeroko stosowana w zabiegach rekonstrukcyjnych twarzy, nosa i powłok brzusznych (w tym trudnych do zaopatrzenia ubytkach powłok i przepuklinach).
Jakie są korzyści z zastosowania ADM w rekonstrukcji piersi?
Główna zaleta zastosowania ADM to wytworzenie w sposób prosty i szybki dolnego fałdu piersiowego oraz pokrycie boku implantu bez wymogu preparowania mięśnia zębatego przedniego. Stosowanie w tym przypadku implantów piersiowych, wymaga najczęściej pokrycia ich przez dobrze ukrwione tkanki takie jak mięsień piersiowy większy, mięsień zębaty i mięsień najszerszy grzbietu. Szczególnie użycie tego ostatniego wiąże się z pozostawieniem mniej lub bardziej rozległej blizny na plecach i pewnego stopnia zaburzeniem motoryki klatki piersiowej i kończyny górnej pacjentki. Zastąpienie mięśnia najszerszego grzbietu przez ADM, nie tylko znacznie upraszcza tę operację, skraca czas jej trwania, ale co najważniejsze, jest zdecydowanie mniej uciążliwe dla pacjentki. Dodatkowymi zaletami zastosowania ADM w rekonstrukcji piersi są: znamienne zmniejszenie odsetka przykurczu torebkowego z 8–17% do 0,3%, zmniejszenie częstości powstawania seromy z 4,9% do 1,2%, spadek odsetka infekcji pooperacyjnych z 3–5% do 1,4%, zmniejszenie konieczności późnych rewizji z 27–53% do 8,5%, zmniejszenie częstości utraty implantu z 5–7% do 1,5%.
Na czym polega natychmiastowa rekonstrukcja piersi?
Rekonstrukcja natychmiastowa piersi jest wykonywana jednocześnie z zabiegiem mastektomii. Celem rekonstrukcji piersi jest stworzenie „nowej” piersi o satysfakcjonującym wyglądzie w ubraniu oraz nago, bez potrzeby stosowania zewnętrznej protezy. Można to osiągnąć wykonując podczas zabiegu „replikę” o wielkości i kształcie piersi, która została usunięta – w taki sposób, aby pasowała do drugiej piersi (po przeciwnej stronie). Jeśli jednak natychmiastowe wytworzenie repliki piersi nie jest możliwe lub pożądane, wtedy lekarz chirurg może zaoferować wytworzenie najlepszej możliwej piersi (zwykle mniejszej i jędrniejszej). W takim przypadku istnieje potrzeba przeprowadzenia w przyszłości operacji plastycznej drugiej piersi (po przeciwnej stronie), tak aby dopasować ją do piersi zrekonstruowanej.
Dlaczego zalecane jest wykonanie natychmiastowej rekonstrukcji piersi opartej na implancie wspomaganym bezkomórkową macierzą skórną (ADM)?
Ta metoda rekonstrukcji pozwala na szybki powrót do zdrowia i uzyskanie mniejszej blizny niż rekonstrukcja związana z przenoszeniem tkanki z innego miejsca w ciele (rekonstrukcja oparta o tkanki własne – płaty).
To zwykle najbardziej odpowiednia forma rekonstrukcji piersi, kiedy występuje jej minimalne opadanie, a sama pierś ma małą lub umiarkowaną objętość. Chirurg może odradzić tę formę rekonstrukcji, jeśli pacjentka choruje na cukrzycę lub pali papierosy. Zastosowanie takiego typu rekonstrukcji w przypadku przewidywanej radioterapii po zabiegu zostanie szczegółowo omówione przez chirurga i skonsultowane z radioterapeutą.
Czy w przypadku, kiedy u pacjentki nie można wykonać operacji jednoczesnej z mastektomią istnieją jakieś inne możliwości rekonstrukcji piersi?
W przypadku konieczności wykonania zabiegu mastektomii, z pacjentką zostaną omówione wszystkie możliwości. Niektóre pacjentki mogą nie kwalifikować się do natychmiastowej rekonstrukcji piersi. Taka sytuacja może wystąpić z powodu określonego stopnia zaawansowania choroby nowotworowej lub ze względu na inne dolegliwości zdrowotne. Istnieje też możliwość dokończenia leczenia nowotworu, a dopiero później przejścia zabiegu rekonstrukcji piersi – nazywa się to opóźnioną rekonstrukcją piersi.
Jak przebiega proces przygotowania do zabiegu?
Większość pacjentek zgłasza się do poradni przyszpitalnej, gdzie pytamy o szczegóły dotyczące historii chorób oraz wykonujemy niezbędne badania kliniczne i testy. Wyjaśniamy również ewentualne wątpliwości. Jest to także okazja do przedyskutowania obaw oraz wątpliwości z członkiem zespołu leczenia raka piersi. W trakcie zabiegu pacjentka jest poddana znieczuleniu ogólnemu. Przed operacją odbywa rozmowę z lekarzem anestezjologiem. Członek zespołu chirurgicznego spotka się z pacjentką również na oddziale. Zwykle jest to chirurg, który wykona operację. Wykonuje on pomiary i plany dokładnych etapów operacji. Rysuje i oznacza ważne punkty na skórze za pomocą specjalnego pisaka. Nazywa się to „znakowaniem” i następuje w pozycji siedzącej, stojącej i leżącej. Częścią procesu znakowania jest wykonanie fotografii w specjalnym pomieszczeniu fotograficznym po naniesieniu wszystkich oznaczeń. Zdjęcia stanowią zapis planowania operacji oraz ważną część dokumentacji przebiegu leczenia. Pacjentka ma prawo odmówić zgody na wykonanie zdjęć. Wszystkie te procedury są odnotowane w formularzu zgody, który zostanie sprawdzony pod kątem kompletności i obecności podpisu.
Czy z zabiegiem rekonstrukcji piersi wiążą się zagrożenia albo powikłania?
Jak w przypadku każdego zabiegu, istnieją pewne zagrożenia. Przede wszystkim są to zagrożenia ogólne, mogące wystąpić przy wszystkich zabiegach operacyjnych, np. związane ze znieczuleniem, krwawieniem, powstaniem krwiaka, zakażeniem, wystąpieniem bólu, zakrzepicy żył głębokich czy zatorowością płucną. Istnieje także ryzyko (5%), że implant ulegnie zakażeniu. Jeżeli przytrafi się taka sytuacja, zespół udzieli wyczerpujących porad i poinformuje o dalszych możliwościach rekonstrukcyjnych, które mogą być dostępne po pewnym czasie.
Jakie są szczególne zagrożenia związane z zabiegiem rekonstrukcji piersi z wykorzystaniem ADM?
Częściowa lub pełna utrata płata skóry (martwica). Jest to rzadkie, ale poważne powikłanie (występuje u 2–5 kobiet na 100), które może spowodować konieczność usunięcia implantu oraz skóry dotkniętej chorobą. Jeżeli krążenie skórne nad miejscem rekonstrukcji ulegnie uszkodzeniu, część lub nawet cały płat skóry może zostać utracony. Chociaż taką skórę można stopniowo leczyć za pomocą odpowiednich środków pielęgnacyjnych oraz opatrunków, to w poważniejszych przypadkach nie udaje się jej uratować i wtedy należy ją usunąć. Jeżeli implant zostanie zakażony lub odkryty, w większości przypadków nie udaje się go uratować za pomocą antybiotykoterapii. Należy go wtedy usunąć. Zdarza się też wysięk osocza, który polega na nagromadzeniu się płynu w operowanym obszarze. Jeżeli wysięk osocza utrzymuje się po usunięciu drenów, może zaistnieć potrzeba jego odprowadzenia pod kontrolą USG. U niektórych pacjentek występuje też tzw. zespół czerwonej piersi, czyli przejściowa odpowiedź immunologiczna na bezkomórkową macierz skórną, powodująca zaczerwienienie skóry. Chociaż nie jest to zakażenie, najlepiej jest podejść do problemu właśnie jak do zakażenia, aby zmniejszyć ryzyko utraty implantu. U niektórych Pań pojawiają się zaburzenia czucia, ponieważ nerwy zapewniające czucie skóry, są podrażniane w trakcie zabiegu. Zaburzenie czucia zwykle powoli ustępuje wraz z upływem czasu, ale może się utrzymywać w niektórych miejscach. Większość pacjentek z czasem przyzwyczaja się do tego.
Jaka jest korzyść z zastosowania ADM w profilaktycznej mastektomii?
W ostatnich latach wzrasta zainteresowanie zabiegami profilaktycznej mastektomii. Po usunięciu podskórnym całego gruczołu piersiowego, powstaje zawsze problem dobrego pokrycia implantu piersiowego. Kobietom decydującym się na tego typu operację, trudno jest zaakceptować dodatkowe blizny związane z przesunięciem mięśnia najszerszego grzbietu. Z drugiej strony, oczekują dobrego wyniku estetycznego. Mimo świadomości, że profilaktyczna mastektomia to przede wszystkim zabieg o podłożu onkologicznym, wygląd piersi po operacji jest dla pacjentek niezwykle ważny. Użycie ADM zdecydowanie poprawia szanse na spełnienie tych oczekiwań.
Mamy nadzieję, że profilaktyczna mastektomia będzie wkrótce zabiegiem refundowanym dla polskich pacjentek z mutacjami w genach BRCA1/2, a rekonstrukcja z wykorzystaniem bezkomórkowej macierzy skórnej wydaje się być szczególnie przydatna przy tej operacji zarówno ze względów medycznych, jak i kosztowych.
Rozmawiała
Krystyna Wechmann
prezes Federacji Stowarzyszeń „Amazonki”
Informacja o klinikach i chirurgach wykonujących rekonstrukcje piersi z wykorzystaniem Acellular Dermal Matrix.
tel. 785 900 410
www.via-med.pl
www.via-med.pl
GPO 4/2016
Autor tekstu:
