Operacje raka piersi. Najczęściej zadawane pytania
2019-11-07
Dr hab. n. med. Zoran Stojčev – ordynator Oddziału Chirurgii Onkologicznej w Radomskim Centrum Onkologii oraz kierownik Kliniki Chirurgii Onkologicznej SUM w Katowicach wykonuje rocznie około 100 operacji raka piersi wraz z zabiegami onkoplastycznymi, rekonstrukcjami piersi z protezą, w tym również operacje jednoczasowe. Dr Stojčev odpowiada na pytania najczęściej zadawane przez pacjentki poddawane tym zabiegom.
Na jakiej podstawie chirurg kwalifikuje pacjentkę do wykonania mastektomii lub operacji oszczędzającej? Jakie badania powinny być przeprowadzone, aby podjąć decyzję, czy wykonujemy u pacjentki mastektomię czy operację oszczędzającą?
Lekarz bada pacjentkę, mając do dyspozycji takie standardowe badania, jak USG i mammografia. Jeśli nadal pozostają wątpliwości, niekiedy stosuje się także badanie rezonansem magnetycznym. Najważniejszy jest jednak obraz kliniczny – przede wszystkim na tej podstawie zapada decyzja, jaka operacja będzie najlepsza dla konkretnej pacjentki. Jeżeli nie ma przeciwwskazań do wykonania tego zabiegu, decyzja o leczeniu oszczędzającym powinna być podjęta wspólnie z chorą. Do głównych przeciwwskazań zalicza się: wieloośrodkowość zmian nowotworowych, duży guz w małej piersi (brak możliwości uzyskania dobrego efektu kosmetycznego), brak możliwości doszczętnego usunięcia guza pierwotnego, kolagenozę, obecność przeciwwskazań do radioterapii, brak możliwości współpracy z chorą w trakcie późniejszych badań kontrolnych.
Co jest podstawą do usunięcia węzłów chłonnych i jakie ma to znaczenie dla późniejszej jakości życia pacjentki?
Tę decyzję podejmuje się na podstawie badania klinicznego i USG dołu pachowego. W przypadkach niejednoznacznych wykonuje się biopsję cienkoigłową. Jeżeli mamy potwierdzenie przerzutów w węzłach – lekarz podejmuje decyzję o wycięciu wszystkich węzłów. Jeśli wynik biopsji jest negatywny wówczas wykonuje się tylko biopsję węzła wartowniczego.
Prawidłowo wykonane usunięcie węzłów chłonnych nie powoduje powikłań. Jest jednak zabiegiem powodującym dłuższą rekonwalescencję, ograniczenie ruchomości ręki, czy obrzęk limfatyczny. Wymaga również rehabilitacji po zabiegu. Należy również unikać dźwigania operowaną ręką. Zwykle po około miesiącu chore wracają do normalnego funkcjonowania, choć należy zaznaczyć, że ręka przy której wycięto wszystkie węzły chłonne, może nie powrócić do podobnej sprawności, jak druga kończyna. Zwykle u chorej występują obrzęk limfatyczny, z którym zmaga się przez całe życie.
Jakie jest postępowanie wobec pacjentek z niepalpacyjnymi zmianami w gruczole piersiowym?
W takich przypadkach najważniejsza jest diagnostyka. Wykonuje się badanie USG, mammografię i biopsję pod kontrolą USG lub mammograficzną. Podczas biopsji zostawia się w piersi znacznik. Potem, kiedy usuwamy guz niebadalny klinicznie, radiolog zakłada w miejsce znacznika kotwicę, umożliwiając chirurgowi odnalezienie zmiany i jej precyzyjne usunięcie. W Radomskim Centrum Onkologii mamy stół Fishera, na którym wykonujemy biopsję zmian nie wyczuwalnych kliniczne i nie widocznych w USG.
Co jest wskazaniem do wykonania jednoczesnej z mastektomią rekonstrukcji piersi? Kiedy tych dwóch procedur nie przeprowadza się podczas jednego zabiegu?
Każda chora kwalifikowana do mastektomii powinna być poinformowana o możliwościach rekonstrukcji piersi. Wskazaniem do rekonstrukcji piersi powinna być silna motywacja ze strony samej chorej do wykonania tego zabiegu, a kwalifikacja do operacji rekonstrukcji odbywa się po wnikliwej analizie stanu onkologicznego oraz psychofizycznego chorej. Decyzję o jednoczasowej, bądź odroczonej rekonstrukcji powinien wydać zespół lekarzy w oparciu o konsylium.
Czy wykonując mastektomię chirurg może tak przeprowadzić operację, żeby przygotować pacjentkę do rekonstrukcji?
Tak, planując odroczoną rekonstrukcję chirurg wykonujący zabieg planuje odpowiedni sposób cięcia, może usunąć kompleks otoczka-brodawka przeszczepiając go czasowo w inne miejsce, aby w późniejszym etapie wykorzystać do odtworzenia.
Czy profilaktyczna mastektomia jest uzasadniona medycznie w przypadku pacjentek, u których stwierdzono mutację BRCA?
Jak najbardziej. Mutacja genu BRCA1,2 wiąże się z 84% ryzykiem rozwoju raka piersi w ciągu całego życia i 40% ryzykiem zachorowania na raka jajnika. Średni wiek zachorowania to 40 lat. Więc kobiety z obecnością tej mutacji mają czas na urodzenie zaplanowanej liczby dzieci i ich wykarmienie. Później nic nie stoi na przeszkodzie, aby się poddać takiemu zabiegowi. Ryzyko zachorowania na raka piersi spada do 5%, a raka jajnika przy usunięciu przydatków do zera.
Które z zabiegów chirurgicznych i w jakim zakresie (czy dotyczy to obu piersi) są obecnie refundowane u kobiet z rakiem piersi – rekonstrukcja, profilaktyczna mastektomia z rekonstrukcją?
Refundacją objęte są zabiegi rekonstrukcji u kobiet z rozpoznaniem raka piersi, natomiast nie jest refundowana profilaktyczna mastektomia z rekonstrukcją. Ostatnio minister zdrowia podjął decyzję o refundacji profilaktycznego usunięcia jajników i jajowodów i zapowiedział, że wkrótce będzie wprowadzona refundacja profilaktycznej mastektomii u kobiet nosicielek mutacji BRCA.
Czy kobieta po operacji oszczędzającej piersi – która jednak w dużym stopniu została w wyniku zabiegu zdeformowana – ma prawo do operacji plastycznej w ramach świadczeń NFZ?
W takich wyjątkowych przypadkach fundusz może wyrazić zgodę.
Jakie są najbezpieczniejsze, sprawdzone już metody rekonstrukcji piersi, wiążące się w niewielkim stopniu z działaniami niepożądanymi?
Najbardziej bezpieczne metody rekonstrukcji piersi skutkujące niewielkim stopniem działań niepożądanych są rekonstrukcje z wykorzystaniem implantów. Najlepiej wykonywać takie zabiegi w dwóch etapach – najpierw wczepiamy ekspander, a potem protezę. Jeżeli mamy do dyspozycji siatkę, to zabieg rekonstrukcji piersi możemy przeprowadzić jednoczasowo.
Jakie metody rekonstrukcji piersi, z wykorzystaniem jakich technologii są obecnie refundowane w Polsce?
Obecne są refundowane implanty do rekonstrukcji. Niestety siatki nie są refundowane.
Co decyduje o wyborze konkretnej metody rekonstrukcji piersi?
Wspólna decyzja pacjentki z operatorem oraz doświadczenie chirurga w przeprowadzaniu zabiegu określoną metodą, z wykorzystaniem danej technologii medycznej.
Jakie mamy nowości w chirurgii rekonstrukcyjnej u pacjentek leczonych z powodu raka piersi, które z nich są najbardziej obiecujące?
Obecnie nowością w chirurgii rekonstrukcji piersi są zabiegi z wykorzystaniem biologicznej siatki tzw. ADM – świńska skóra pozbawiona komórek lub z zastosowaniem syntetycznych siatek wchłanialnych. Są to technologie opłacalne kosztowo i stosowane już szeroko na świecie, np. w Stanach Zjednoczonych są już standardem. Poza tym, duże nadzieje wiąże się też z operacjami z wykorzystaniem komórek macierzystych.
Czym powinny kierować się pacjentki w wyborze ośrodka, czy też konkretnego lekarza w momencie usłyszenia diagnozy – rak piersi?
Wybór ośrodka powinien być związany z możliwością kompleksowego leczenia raka piersi w jednym miejscu, czyli dany ośrodek powinien dysponować Oddziałem Chirurgii Onkologicznej wykonującym minimum 150 operacji raka piersi rocznie, Onkologii Klinicznej i Radioterapii. Ośrodek taki powinien także współpracować, o ile nie ma możliwości robić tego u siebie na miejscu, z wyspecjalizowanymi placówkami prowadzącymi rehabilitację chorych i leczenie wspomagające. Tylko taka kompleksowa terapia skojarzona daje możliwość wyleczenia chorej. Natomiast chirurg onkolog operujący kobiety z rakiem piersi powinien wykonywać co najmniej 75 takich zabiegów rocznie.
GPO 3/2018
Autor tekstu:
