Kobiety powinny badać swoje piersi
2019-11-12
Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Pieńkowski, onkolog specjalizujący się w diagnostyce i leczeniu chorych z rakiem piersi. Prezes Polskiego Towarzystwa do Badań nad Rakiem Piersi, były prezydent Międzynarodowego Towarzystwa Senologicznego. Kierownik Oddziału Onkologii Szpitala MSWiA w Warszawie. Z prof. Tadeuszem Pieńkowskim rozmawiamy o diagnostyce raka piersi.
Panie profesorze, kiedyś lekarz miał możliwość diagnozowania raka piersi tylko w badaniu palpacyjnym, jaka była skuteczność tej metody?
Medycyna jest tak stara jak ludzkość i sięga czasów, kiedy lekarz dysponował jedynie swoimi zmysłami. Nie mógł korzystać z technologicznych zdobyczy, które tak naprawdę pojawiły się relatywnie niedawno. W diagnozowaniu raka piersi jedynymi narzędziami było wtedy oglądanie i badanie palpacyjne. Siłą rzeczy, wykrywane wówczas zmiany były z dzisiejszego punktu widzenia dość duże. Diagnostyka raka piersi zaczęła się zmieniać po wykryciu promieniowania rentgenowskiego, wykonaniu pierwszych zdjęć przez prof. Roentgena. Historyczne już zdjęcie dłoni Roentgena jest nadal zamieszczane w książkach poświęconych diagnostyce radiologicznej. Wprowadzenie badania rentgenowskiego stanowiło przełom, tak więc na początku XX wieku zaczęto badać człowieka za pomocą promieniowania jonizującego, co wielu ludziom uratowało życie.
Jakie metody są obecnie stosowane w diagnostyce raka piersi?
Najpowszechniejszą metodą diagnostyki raka piersi jest mammografia. Pierwsze badanie mammograficzne wykonano już też dawno temu. Natomiast urządzenie, które było zbliżone technicznie do dzisiejszych mammografów, pojawiło się w latach 60. Aparaty dedykowane badaniom piersi, w ciągu kolejnych lat ulegały doskonaleniu, wykrywając coraz to mniejsze zmiany, umożliwiając ich lepszy opis. Skala BI-RADS, czyli system standaryzacji opisów badań diagnostycznych raka piersi, kategoryzuje te zmiany w zależności od stopnia podejrzenia tego, czy mają one charakter złośliwy czy nie. Pojawiły się też inne techniki obrazowania wykorzystujące inne zjawiska fizyczne, takie jak badanie ultrasonograficzne, które jest badaniem bardzo skutecznym i wydolnym. Badanie jonizujące działa na zasadzie różnic w wychwytywaniu promieni jonizujących przez tkanki. Zaś badanie ultrasonograficzne bada odbicie fal dźwiękowych poszczególnych struktur. Wymienione badania wykorzystują inne zjawiska fizyczne, nie do końca się ze sobą pokrywają, raczej się uzupełniają niż konkurują. Następnym badaniem jest rezonans magnetyczny, który wykorzystuje ustawienie jonów cząsteczek wody w polu elektromagnetycznym. Zaczęto stosować też pozytonową tomografię emisyjną (PET-CT), czyli badanie metabolizmu glukozy. Od wielu lat trwają prace nad udoskonaleniem termografii, czyli obrazowania różnic temperatur. Zmiany nowotworowe są zazwyczaj cieplejsze niż otoczenie.
Jakie są zalety mammografii, a jakie USG piersi?
Każda z tych technologii posiada swoje zalety i ograniczenia. Badanie mammograficzne ma cały szereg niewątpliwych zalet. Po pierwsze jest wystandaryzowane, jeżeli chodzi o jego wykonanie, czyli na całym świecie powinno być wykonane w taki sam sposób. Po drugie pozostawia trwałą dokumentację, która historycznie była zapisywana na kliszach, współcześnie jest dokumentowana elektronicznie. Wielką siłą mammografii jest możność precyzyjnego porównywania obrazów wykonywanych w przeszłości z obrazami wykonanymi teraz i porównywanie zamian. Jeszcze jedną zaletą badania jest to, że przy nim nie jest obecny lekarz, a wykonuje go radiolog, który może wykonać standardowo w ciągu dnia to badanie u wielu osób. Natomiast wynik tego badania przechowywany trwale może oglądać wielu specjalistów. Podobne znaczenie diagnostyczne ma badanie ultrasonograficzne. USG jest badaniem, którego jakość zależy od klasy urządzenia, którym jest wykonywane, od kwalifikacji osoby je wykonującej i od czasu poświęconego na badanie. Badanie mammograficzne bada całą pierś, zaś badanie ultrasonograficzne jest badaniem sektorowym poszczególnych części piersi. Podczas badania wykonuje się printy i lekarz podejmuje subiektywnie decyzję, o wykonaniu zdjęcia w konkretnym ułożeniu głowicy. Dlatego niemożliwe jest powtórzenie precyzyjnie tych samych printów za rok. Badanie to nie generuje trwałej dokumentacji, którą można porównywać historycznie, natomiast jest jej cennym uzupełnieniem.
Czy to prawda, że wykonywanie ultrasonografii piersi jest zalecane u osób młodszych?
Często pokutuje stwierdzenie, że u osób młodszych jest wskazana ultrasonografia, u starszych mammografia. Wydolność mammografii zależy od budowy piersi, największa jest przy piersi tłuszczowej. Zarazem ryzyko zachorowania na raka piersi zaczyna się od 5. dekady życia, stąd w większości systemy publicznie finansowanych przesiewowych badań mammograficznych dotyczą kobiet powyżej 50. roku życia, gdy istnieją największe szanse rozpoznania nowotworu. W grupie kobiet pomiędzy 40. a 50. rokiem życia, mammografia umożliwia rozpoznanie nowotworu, ale jej wydolność jest mniejsza. Po pierwsze, ryzyko zachorowania w tym wieku jest mniejsze, po drugie ten przedział wiekowy charakteryzuje się gruczołową budową piersi.
U kobiet powyżej 50. roku życia mammografia odgrywa największą rolę: jest wystandaryzowana, umożliwia historyczne porównanie wyników, można wykonać dużo badań w relatywnie krótkim czasie i ocenić je może zespół lekarzy. Ultrasonografia może być tutaj rekomendowana jako uzupełnienie badania mammograficznego.
A polski wynalazek – urządzenie BRASTER, czy ma przyszłość w diagnostyce raka piersi?
Urządzenie wykorzystujące termografię BRASTER może służyć do wykrywania podejrzanych zmian w piersi, ale nie jest narzędziem diagnostycznym. Pokazuje obraz rozkładu temperatury w obrębie piersi. Zaletą badania termograficznego jest generowanie trwałej dokumentacji, rejestracja zapisu obrazu termograficznego piersi. Pierwszym badaniem jest porównywanie lewej piersi z prawą. Później badania wykonuje się co miesiąc i porównuje obrazy. Wynik tego badania, który można traktować jako prawidłowy, nie wymaga podjęcia dalszych działań, zaś nieprawidłowy powinien skłaniać do wizyty u lekarza. Zaletą jest możliwość wykonywania go w domu, a wynik jest przesyłany, trwale archiwizowany i interpretowany przy pomocy programu elektronicznego, a później przez człowieka. To badanie może wypełnić lukę w interwałach między kolejnymi badaniami mammograficznymi. Potencjalnie może być przydatne dla kobiet, które są nosicielkami mutacji genu BRCA1 i BRCA2 i w badaniu osób, które są w młodszym wieku niż rekomendowany do badań przesiewowych.
Jaka jest rola biopsji gruboigłowej w diagnostyce nowotworu piersi?
Wskazania do pobrania materiału przy pomocy biopsji gruboigłowej do badania mikroskopowego wynika z podejrzenia bądź podejrzenia klinicznego w sensie zmian, które są widoczne gołym okiem i są wyczuwalne dłonią, aż do zmian, które są widoczne w badaniu obrazowym. Wówczas pod kontrolą takiego obrazu pobiera się próbkę do badania mikroskopowego, żeby wykluczyć lub potwierdzić nowotwór i ustalić jego charakter.
Do diagnostyki i leczenia raka piersi wkroczyła też biologia molekularna, co w tym zakresie jest dostępne dla pacjentek w Polsce?
Biologia molekularna nie ma takiego znaczenia przy diagnostyce raka piersi, ale ma znaczenie przy ustalaniu czynników rokowniczych i ustalania wskazań do poszczególnych metod leczenia, np. przy ustaleniu, czy rak posiada receptory estrogenowe lub czy w jego obszarze występuje nadmiar receptorów HER2. Na pewno wkrótce będzie ocenianych więcej cech i pojawią się nowe sposoby leczenia, które będą uzależnione od ekspresji różnych czynników.
W czym są przydatne testy wielogenowe u pacjentek z rakiem piersi?
Testy wielogenowe, takie jak Oncotype DX czy MammaPrint mają ogromną przydatność u kobiet, u których istnieją pewne wątpliwości, czy poza hormonoterapią powinny mieć zastosowaną chemioterapię. Testy te rozwiewają takie wątpliwości. Jest grupa pacjentek tzw. pośrednich, u których wykonanie testu Oncotype DX jest wskazane. W krajach, gdzie takie testy wielogenowe są refundowane, przeprowadza się je u chorych z już rozpoznanym rakiem, u których po pierwotnym, radykalnym leczeniu raka są wątpliwości co do tego, czy sama hormonoterapia wystarczy, czy powinny być dodane do niej cytostatyki.
Czy wobec tych wszystkich metod comiesięczne samobadanie piersi jest skuteczne, skoro wykrywamy w nim guzy na tyle duże, że w większości przypadków nie da się już raka wyleczyć?
Kobiety powinny badać swoje piersi. Samobadanie umożliwia rozpoznanie w przytłaczającej ilości 3/4 wykrywalnych zmian. Istnieją też sytuacje, że przez Panie w samobadaniu są wyczuwalne zmiany, które nie są widoczne w badaniu obrazowym. Kobiety powinny znać swoje piersi, powinny je obserwować, czy się nie pojawiły w nich jakieś zmiany. Natomiast realistycznie patrząc, samobadania tak szeroko rekomendowanego, prawie nikt nie wykonuje regularnie. Trudno sobie wyobrazić, aby ta grupa wykonująca samokontrolę piersi co miesiąc była w przewadze. Samobadanie piersi jest sygnałem, że coś się dzieje w organizmie i na te sygnały trzeba reagować. Na pewno, jeśli więcej kobiet by je wykonywało regularnie, to wiele z nich miałoby lepsze rokowanie w przypadku rozpoznania nowotworu.
I jeszcze jeden mit dotyczący badań w kierunku raka piersi u kobiet w okresie ciąży czy laktacji, czy można je wykonywać?
Badania te u kobiet w trakcie ciąży czy laktacji często nie są wykonywane z uwagi na to, że nikt nie spodziewa się choroby w takim okresie życia. W przypadku, kiedy w piersi kobiety, która jest w ciąży lub w okresie laktacji, pojawiają się niepokojące sygnały, stwardnienia czy zgrubienia, należy podjąć wszelkie działania zmierzające do ustalenia przyczyny tych zmian. Kobiety w ciąży mogą mieć wykonaną ultrasonografię czy mammografię, ponieważ nie wpływają one na płód. Należy oczywiście taki fakt zgłosić osobie wykonującej badanie. Mogą też być wykonane u nich biopsje, bo przecież gdy istnieją przyczyny medyczne, mogą być operowane z wielu powodów. Ograniczenia diagnostyki z tytułu ciąży dotyczą zastosowania izotopów promieniotwórczych (np. przy scyntygrafii).
Aleksandra Rudnicka
GPO 5/2018
Autor tekstu:
