Nowoczesne terapie raka piersi. Dostępność dla Polek z HER2-dodatnim rakiem piersi
2019-11-12
Lek. Katarzyna Pogoda lekarz z Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii – Instytutu w Warszawie. Posiada specjalizację z onkologii klinicznej, popartą egzaminem ESMO. Otworzyła przewód doktorski dotyczący chorych na potrójnie ujemnego raka piersi. Prowadzi również prace dotyczące opieki nad młodymi chorymi na raka piersi. Jest członkiem redakcji Medycyny Praktycznej – Onkologii, stypendystka grantów ESMO i ESO. Odbyła staż naukowy w Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center przy Johns Hopkins University w Baltimore. Posiada Certificate of Competence of Breast Cancer.
Rak piersi jest najczęstszym nowotworem rozpoznawanym każdego roku u Polek. W 2015 roku na ten nowotwór zachorowało ponad 18 tys. kobiet. Biorąc pod uwagę dane epidemiologiczne rozpoczynamy cykl edukacyjny na temat możliwości terapeutycznych u chorych na ten nowotwór. Należy podkreślić, że rak piersi nie jest jedną chorobą, ale składa się z kilku podtypów, które leczy się za pomocą różnych leków. Najbardziej ogólnie z uwagi na obecność lub brak trzech receptorów (hormonalnych: ER – estrogenowych i PgR – progesteronowych oraz naskórkowego czynnika wzrostu HER2).
Raki piersi można podzielić na 3 grupy: raki hormonozależne (luminalne, czyli ER/PgR-dodatnie), HER2-dodatnie i potrójnie ujemne (bez obecności receptorów hormonalnych i HER2).
Niniejszy artykuł stanowi pierwszą część cyklu edukacyjnego i dotyczy chorych na HER2-dodatniego raka piersi, czyli nowotworu piersi, w którym stwierdza się nadmierną ekspresję tzw. receptora ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu typu 2 (HER2).
HER2-dodatnie raki piersi stanowią 15–20% wszystkich raków piersi. Obecność tego receptora w nadmiernej ilości przekłada się na bardziej agresywny przebieg choroby. Na szczęście, dzięki postępowi w onkologii potrafimy dobrze diagnozować raki piersi pod kątem HER2 oraz dysponujemy skutecznymi lekami, które blokują ten receptor, a tym samym znacznie poprawiają wyniki leczenia chorych. Testy diagnostyczne pozwalają na dokładne wyodrębnienie grupy chorych, które odniosą korzyść z tej terapii. Czyli leczenie jest celowane, dedykowane tylko chorym z nadmierną ekspresją receptora HER2.
U każdej chorej na raka piersi należy wykonać biopsję gruboigłową guza, aby ocenić stan receptorów hormonalnych (ER – estrogenowych i PgR – progesteronowych) oraz właśnie HER2.
HER2-dodatniego raka piersi rozpoznaje się, gdy wynik HER2 oznaczany za pomocą immunohistochemii wynosi 3+. Wynik 0 lub 1+ to wyniki negatywne. W przypadkach pośrednich należy wykonać dodatkowe badanie FISH oceniające stan HER2 – gdy wynik FISH jest dodatni również rozpoznaje się HER-dodatniego raka piersi.
Leczenie pooperacyjne
Jak już wcześniej wspomniano HER2-dodatnie raki piersi mają bardziej agresywny przebieg. W tej grupie chorych uzupełniającą chemioterapię (czyli po pierwotnym leczeniu operacyjnym) stosuje się już w przypadku małych raków piersi (od wielkości 6 mm). W guzach powyżej 10 mm lub z przerzutami w pachowych węzłach chłonnych do chemioterapii dołącza się trastuzumab.
Trastuzumab to humanizowane przeciwciało monoklonalne, czyli lek biologiczny (który od niedawna ma też swój biopodobny odpowiednik), skierowane przeciw HER2. Dodanie tego leku do chemioterapii znacznie poprawia wyniki leczenia – jest mniej nawrotów choroby i pacjentki żyją dłużej. Obserwacje, którymi dysponujemy są długie – mają ponad 10 lat. Na podstawie wyników badań ustalono, że:
• standardowa terapia pooperacyjna trastuzumabem powinna trwać 1 rok;
• trastuzumab należy stosować jednocześnie z taksanami (rodzaj chemioterapii) z uwagi na większą skuteczność, jeśli trastuzumab stosuje się już wcześniej z chemioterapią, niż po jej zakończeniu;
• opracowano schematy leczenia bez antracyklin (kolejny rodzaj chemioterapii), które są skuteczne i interesujące zwłaszcza w przypadku chorych z współistniejącymi chorobami sercowo-naczyniowymi.
Trastuzumab można podawać dożylnie lub podskórnie. W przypadku terapii dożylnej pierwsze podanie stanowi dawka nasycająca, a kolejne dawki są mniejsze. Trastuzumab dożylny (iv, intravenous) podaje się co 1 tydzień lub co 3 tygodnie (od kilku lat zdecydowanie częściej stosuje się schemat co 3 tygodnie z uwagi na mniejszą częstość wizyt). W ostatnich latach opracowano bardziej wygodną do podawania podskórną (s.c., subcutaneous) postać tego leku. Dawka leku jest stała i wynosi 600 mg. W Polsce refundowane są dwie postaci trastuzumabu (sc i iv).
Leczenie neoadjuwantowe
W ostatnich kilku latach kładzie się nacisk na terapię przedoperacyjną u chorych z HER2-dodatnimi rakami piersi o wielkości > 2cm i/ lub obecnością przerzutów w pachowych węzłach chłonnych. W takich przypadkach do chemioterapii dołącza się trastuzumab. Zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi w ramach przedoperacyjnej terapii należy stosować chemioterapię z podwójną blokadą HER2 złożoną z trastuzumabu i pertuzumabu – drugiego leku skierowanego przeciw HER2.
Takie połączenie pozwala na częstsze uzyskiwanie całkowitej patologicznej odpowiedzi, czyli sytuacji gdy w materiale z operacji nie stwierdza się komórek nowotworowych. Oznacza to, że leczenie przedoperacyjne było bardzo skuteczne i całkowicie zniszczyło wcześniejszy guz nowotworowy. Wykazano, że u chorych na HER2- -dodatniego raka piersi odległe wyniki leczenia są znacznie lepsze, gdy osiągnie się całkowitą odpowiedź patologiczną. Aktualnie pertuzumab nie jest refundowany w Polsce w ramach terapii przedoperacyjnej. Niedawno opublikowano wyniki badania oceniającego dołączenie pertuzumabu do trastuzumabu w leczeniu pooperacyjnym (czyli podwójnej blokady HER2 przez rok). Stwierdzono pewną korzyść u chorych z przerzutami w pachowych węzłach chłonnych. Takie leczenie nie zostało jeszcze zatwierdzone przez międzynarodowe i polskie towarzystwa naukowe.
Wydaje się, że optymalne leczenie okołooperacyjne nie zostało jeszcze ostatecznie ustalone. Trwają badania oceniające dołączanie innych leków anty-HER2 do terapii. Poza tym analizuje się korzyść ze zmiany leków anty-HER2 w przypadku braku całkowitej patologicznej odpowiedzi. Kolejne lata mogą przynieść zmiany w postępowaniu.
Leczenie nawrotów
Mimo stosowania leczenia zgodnego z aktualnymi wytycznymi postępowania u 1/4–1/3 chorych dochodzi do nawrotu raka piersi po radykalnym leczeniu. Do nawrotu choroby może dojść na różnym etapie. U chorych na HER2-dodatniego raka piersi przerzuty odległe częściej występują w ciągu 3–5 lat od pierwotnego leczenia. Rzadko rozsiew stwierdza się już w chwili diagnostyki raka piersi lub w trakcie rocznej uzupełniającej terapii trastuzumabem. W przypadku nawrotów po zakończeniu leczenia pooperacyjnego należy ponownie sprawdzić stan receptorów hormonalnych i HER2, zwłaszcza gdy przerzuty powstały wiele lat po pierwotnym leczeniu raka piersi i jest możliwość wykonania biopsji (np. przerzutów w wątrobie, tkankach miękkich, węzłach chłonnych). U części chorych dochodzi do tzw. konwersji receptorów, czyli zmiany wyniku z dodatniego na negatywny i odwrotnie. Ta informacja może mieć wpływ na wybór terapii.
U chorych na przerzutowego HER2-dodatniego raka piersi podstawę terapii stanowi leczenie skierowane przeciw HER2, które należy stosować od rozpoznania nawrotu choroby przez cały czas.
Standardem postępowania w ramach 1. linii leczenia jest terapia złożona z pertuzumabu, trastuzumabu i leku cytotoksycznego (najczęściej docetakselu). Leczenie to znacznie poprawia rokowanie chorych. Ta terapia jest dostępna dla polskich pacjentek w programie lekowym. Gdy dochodzi do progresji choroby, zgodnie z europejskimi zaleceniami należy stosować T-DM1 (połączenie trastuzumabu z cytostatykiem – majtanzyną). Leczenie to również poprawia rokowanie chorych, ale obecnie nie jest refundowane w Polsce. Chore mogą być natomiast leczone w programie lekowym lapatynibem (doustnym lekiem anty-HER2) w połączeniu z kapecytabiną (doustnym lekiem cytotoksycznym). Zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi w kolejnych liniach leczenia należy kontynuować terapię anty-HER2 w połączeniu z inną chemioterapią. W polskich warunkach z uwagi na brak refundacji obecnie stosuje się tylko chemioterapię.
GPO 5/2018
Autor tekstu:
