Chirurgia raka piersi
2019-11-12
Dr n. med. Daniel Maliszewski jest specjalistą chirurgii onkologicznej z europejskim certyfikatem kwalifikacji chirurgii piersi – EBSQ in Breast Surgery. Zajmuje się chirurgią rekonstrukcyjną i onkoplastyczną piersi z wykorzystaniem mikrochirurgii. Pracuje na Oddziale Chirurgii Szpitala Specjalistycznego w Kościerzynie. Od lat wspiera Amazonki. Z doktorem Danielem Maliszewskim rozmawiamy o dostępie kobiet z rakiem piersi do chirurgicznego leczenia raka piersi na europejskim poziomie.
Panie doktorze, operacje mikrochirurgiczne kojarzą się z precyzyjnymi zabiegami takich narządów jak oko czy mózg. Jakie mają one zastosowanie w chirurgii piersi?
Mikrochirurgia jest działem medycyny zajmującym się operacjami chirurgicznymi przeprowadzanymi pod mikroskopem na naczyniach krwionośnych wielkości 1–3 mm. Dzięki zastosowaniu precyzyjnych technik możemy zrekonstruować pierś, np. płatem DIEP – pobierając tkanki z powłok brzusznych, z minimalnym uszkodzeniem mięśnia prostego brzucha. Jest to bardzo dobre rozwiązanie u pacjentek, u których występuje konieczność rekonstrukcji tkankami własnymi, np. po radioterapii.
A jak mikrochirurgia jest wykorzystywana w chirurgicznym leczeniu obrzęku limfatycznego, który jest często działaniem niepożądanym usunięcia węzłów chłonnych z powodu raka piersi? Czy takie zabiegi są wykonywane w Polsce?
W leczeniu chirurgicznym obrzęku chłonnego wykonuje się przeszczep węzłów chłonnych oraz połączenia limfatyczno-żylne – celem rekonstrukcji dróg chłonnych i osiągnięcia prawidłowej funkcjonalności układu chłonnego. Stosujemy tu techniki supermikrochirurgii – działamy na naczyniach o średnicy poniżej 1 mm. W Polsce wykonano pojedyncze zabiegi tego typu, ponieważ brak jest u nas usystematyzowanego programu leczenia obrzęku chłonnego, który mamy nadzieję rozpocząć na początku przyszłego roku w słupskim szpitalu. Obejmie on zarówno leczenie chirurgiczne, jak i odpowiednią rehabilitację.
Dlaczego w Polsce wykonujemy tak mało operacji oszczędzających? Czy dlatego, że pacjentki nie można zakwalifikować do tych zabiegów z powodów klinicznych, czy też powodem jest brak umiejętności chirurgów?
W Polsce, według niektórych, bardzo optymistycznych danych, do leczenia oszczędzającego kwalifikuje się około 45–50% pacjentek z rakiem piersi. Z jednej strony jest to kwestia manualnych umiejętności i „przekonania” danego chirurga, z drugiej strony roli, którą zaczyna pełnić mastektomia z jednoczasową rekonstrukcją, będącą standardem onkoplastycznego leczenia raka piersi na świecie. Trzeci powód to świadomość pacjentek, możliwość wyboru, podejmowania świadomej decyzji. Coraz więcej pacjentek młodych, z potwierdzonym obciążeniem genetycznym, niejednoznacznym obrazem piersi, np. w badaniu rezonansu magnetycznego (MRI), decyduje się na amputację z jednoczasową rekonstrukcją.
Amazonki z nazw swoich stowarzyszeń usunęły określenie „kobiety po mastektomii” i wprowadziły określenie „kobiety po leczeniu raka piersi”, czy się nie pospieszyły? Jeżeli już musimy wykonać mastektomię, to dlaczego w wielu przypadkach nie jest ona wykonywana z jednoczasową rekonstrukcją?
W mojej ocenie odsetek IBR (amputacja z jednoczasową rekonstrukcją) nie przekracza w Polsce 10%. Myślę, iż głównym problemem jest „eminencyjne” podejście do kwalifikacji oraz brak umiejętności, np. u pacjentek z dużym, opadającym biustem zabieg jest dość trudny technicznie i wymaga pewnego doświadczenia. IBR jest podstawową techniką onkoplastycznego leczenia raka piersi. W mojej praktyce ponad 90% pacjentek zakwalifikowanych do mastektomii ma ją wykonywaną z jednoczasową rekonstrukcją. Należy pamiętać, iż według zaleceń Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej i amerykańskiego NCCN, jedynym przeciwskazaniem bezwzględnym jest rak zapalny (1% przypadków) i progresja z naciekiem skóry podczas chemioterapii przedoperacyjnej. W pozostałych przypadkach, nawet gdy pooperacyjnie planowana jest radioterapia, różnymi technikami jesteśmy w stanie ten zabieg bezpiecznie przeprowadzić.
A jak wygląda sytuacja w przypadku pacjentek, nosicielek dziedziczonych rodzinnie mutacji BRCA1/2?
Techniką z wyboru w przypadku pacjentek z obciążeniem genetycznym, czyli 5–7% pacjentek z rakiem piersi jest amputacja z jednoczasową rekonstrukcją, z zastosowaniem implantów. W teorii taki zabieg ma być refundowany przez NFZ. W praktyce kwota wyceny proponowana przez ministerstwo pokrywa ok. 25% kosztów ponoszonych przez szpital, więc nic nie zmieni to w sytuacji pacjentek obciążonych genetycznie, ponieważ w niewielu placówkach znajdą się środki na wykonywanie tych zabiegów.
A same metody wykonywania rekonstrukcji w Polsce, czy mamy dostęp do nowoczesnych technologii, czy dominują skomplikowane, czasochłonne operacje z wykorzystaniem mięśni własnych pacjentki?
W Polsce mamy dostęp do wszystkich technik obecnych w USA czy krajach Europy Zachodniej. Problemem jest brak właściwej wyceny przez NFZ. Większość rekonstrukcji odbywa się przy użyciu implantów silikonowych – niejednokrotnie z zastosowaniem siatek wchłanialnych, macierzy bezkomórkowych, czy też w technice prepektoralnej. Zabieg z wykorzystaniem tkanek własnych to 10–15% rekonstrukcji. Obecnie wykonywane są różne formy tego zabiegu z wykorzystaniem płatu z mięśnia najszerszego grzbietu (LD, MSLD, TDAP) czy też płatu DIEP z tkanek brzusznych, aczkolwiek z minimalną ingerencją w mięśnie proste brzucha.
Pacjentki, kiedy już przejdą operację ratującą życie z powodu raka piersi, nie zawsze są zadowolone z jej estetycznego efektu. Wtedy są potrzebne operacje korekcyjne. U jakich pacjentek są wskazane i jakich umiejętności wymagają od chirurga piersi?
Operacje korekcyjne przeprowadzamy u pacjentek niezadowolonych z finalnego efektu estetycznego. U każdej pacjentki ryzyko powikłań jest inne, szczególnie wysokie jest u pacjentek palących papierosy lub po radioterapii. Dlatego też należy przedyskutować dokładnie ryzyko powikłań i szanse na poprawę finalnego efektu. W naszych szpitalach (Kościerzyna, Słupsk) wykonujemy zabiegi naprawcze po wykonanych przez nas zabiegach, biorąc niejako odpowiedzialność za osiągnięty efekt. Niestety zabiegi takie nie są refundowane, a są trudne oraz wymagają dobrej znajomości technik rekonstrukcyjnych, technik chirurgii plastycznej i solidnej wiedzy anatomicznej odnośnie podstaw tych zabiegów.
W Poznaniu odbyła się ostatnio konferencja chirurgów piersi, o jakich medycznych nowościach na niej mówiono?
W Poznaniu wiele mówiliśmy o technice prepektoralnej rekonstrukcji – świetnej alternatywy dla klasycznych rekonstrukcji jednoczasowych. Dyskutowaliśmy również o macierzach i innych materiałach stosowanych w chirurgii piersi. Wiele czasu poświecono aspektom prawnym naszego funkcjonowania. Jak zawsze prezentowane były nowości i obowiązujące trendy w chirurgii piersi, a także wyjątkowa sesja dotycząca praktycznych i technicznych detali przeprowadzanych technik chirurgicznych.
No właśnie, co to jest technika prepektoralna rekonstrukcji piersi?
Technika prepektoralna (przedmięśniowa) to metoda amputacji piersi z jednoczasową rekonstrukcją, w której nie uszkadzamy i nie naruszamy ciągłości mięśni piersiowych. W klasycznych technikach usuwamy gruczoł, a następnie wkładamy implant/ ekspander pod mięsień piersiowy większy. Przecięcie przyczepów i preparowanie przestrzeni pod mięśniami powoduje: dodatkowe dolegliwości bólowe, większy chłonotok pooperacyjny, większe ryzyko krwawienia, animację w okresie pooperacyjnym, czyli ruszanie piersią w wyniku kurczenia się mięśnia piersiowego nad implantem. W technice prepektoralnej nie używamy mięśnia, tylko owijamy implant w siatkę/ADM – tym samym unikamy wszystkich problemów, o których wspomniałem wcześniej. Technika ta jest stosunkowo nowa, ale na 100% jest przyszłością w zakresie rekonstrukcji piersi.
Powtarzającym się motywem tego spotkania był brak finansowania, zbyt niskie wyceny procedur chirurgicznych związanych z rakiem piersi. Czy to, poza brakiem specjalistów, jest głównym powodem braku dostępu pacjentek do najnowszych osiągnięć chirurgii piersi?
Jak najbardziej problem braku finansowania, czy też niewystarczającego finansowania większości procedur z tej dziedziny chirurgii jest podstawową blokadą jej rozwoju w Polsce. Szczególnie widoczne jest to przy dyskusjach odnośnie: symetryzacji zdrowej piersi, zabiegach profilaktycznych, procedurach płatowych (LD, DIEP) czy też chirurgii obrzęku chłonnego.
Czy uważa Pan, że pacjentce potrzebna jest wiedza na temat zabiegu, jaki ma przejść?
Oczywiście świadoma pacjentka, to najlepsza pacjentka. To chora powinna podjąć właściwą decyzję odnośnie rodzaju zabiegu, po rzetelnym przedstawieniu wszystkich dostępnych opcji przez operatora. Dzięki wiedzy na temat potencjalnych powikłań i możliwych problemów w okresie okołooperacyjnym, ryzyko powikłań jest zdecydowanie niższe. To pacjentka będzie funkcjonowała z „nową piersią” w codziennej rzeczywistości, więc musi być zadowolona z efektu finalnego.
Czy utworzenie w Polsce większej ilości Breast Cancer Unitów zmieni sytuację pacjentek z rakiem piersi w dostępie do wysokospecjalistycznych zabiegów chirurgicznych z powodu tego nowotworu?
Jak najbardziej, obecnie rozpoznaje się co roku około 18 000 nowych przypadków raka piersi w Polsce, do tego dochodzi kilkadziesiąt tysięcy pacjentek wymagających procedur rekonstrukcyjnych odroczonych, zabiegów profilaktycznych, symetryzacji drugiej strony, korekty po wcześniejszych zabiegach, czy też leczenia chirurgicznego obrzęku chłonnego. To wszystko są nieodłączne elementy nowoczesnego leczenia raka piersi i jego następstw. Tylko stworzenie sieci kilkudziesięciu BCU umożliwi nam radzenie sobie z problemami chirurgii piersi. Mniejsza ilość BCU spowoduje ograniczenie dostępu, wydłużenie kolejek i przesunięcie większości tych procedur na rynek usług prywatnych, na które większość pacjentek w Polsce nie stać.
Rozmawiała Aleksandra Rudnicka
GPO 5/2018
Autor tekstu:
