KONIUGATY – NOWA ERA W LECZENIU RAKA PIERSI

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem wśród kobiet i niestety, liczba pacjentek rośnie. O ile w 2018 roku zdiagnozowaliśmy go u 18 tys. kobiet, to już w 2020 roku liczba nowych diagnoz przekroczyła 20 tys. Nowotwory piersi są nadal drugą przyczynę zgonów kobiet w Polsce i jednocześnie główną przyczynę śmierci Polek w wieku 20-44 lata. Niepokoić może również fakt, że współczynnik zgonów z powodu raka piersi się zwiększa. Przyczyny tego stanu rzeczy są złożone. Skoro mamy coraz więcej nowych zachorowań, to i liczba zgonów się zwiększa.

Najczęściej rozpoznajemy hormonozależnego raka piersi, który stanowi około 3/4 wszystkich nowotworów piersi. Raka HER2+ wykrywamy u mniej niż 20% pacjentek, około 10% to raki potrójnie ujemne piersi.

Rak piersi stał się chorobą przewlekłą

Bardzo ważne jest zapewnienie dostępu do nowoczesnego leczenia na jak najwcześniejszych etapach choroby, gdyż leki stosowane w kolejnych liniach są mniej skuteczne. Natomiast nawet najbardziej nowoczesne terapie nie poprawią całkowicie wyników leczenia, dopóki nie będziemy stawiać diagnozy na wczesnym etapie choroby. Trzeba bowiem pamiętać, że późniejsze wykrycie nowotworu przekłada się na większe ryzyko nawrotu choroby. Im bardziej zaawansowany jest rak miejscowo w trakcie wykrycia, tym ryzyko przerzutów dalekich jest większe. Nie ma więc żadnych wątpliwości, że wykonywane regularnie badania profilaktyczne mają sens i każda kobieta powinna mieć je wpisane w swój kalendarz.

Nowe terapie sprawiają, że o raku piersi nie mówimy obecnie jako o chorobie śmiertelnej a jako o chorobie przewlekłej. Pacjentek z chorobą uogólnioną czyli przerzutową, mimo że najczęściej nie udaje się nam wyleczyć, to za pomocą najnowszych leków często udaje nam się sprawić, by rak stał się chorobą, z którą mogą żyć przez wiele lat.

Czym są koniugaty?

Koniugaty to leki, które zbudowane są z dwóch części. Jedna część to przeciwciało monoklonalne, a druga to dołączone do niego cząstki chemioterapii. Mechanizm działania koniugatów jest prosty. Przeciwciało monoklonalne, łącząc się z odpowiednim receptorem komórki nowotworowej „otwiera drzwi”, przez które może wejść cytostatyk, by ją zabić. Stąd często używa się w stosunku do tego typu leków określenia „konie trojański”.

Zdarza się, że komórki nowotworowe u danej pacjentki są heterogenne. Co to znaczy? To oznaczy, że niektóre z nich mają określone receptory, a inne ich nie mają. Gdybyśmy zastosowali terapię celowaną, działającą tylko na komórki nowotworowe z receptorami, to sąsiednie komórki nowotworowe mogłyby nie zostać zniszczone i rak dalej by się rozwijał. Dlatego nowoczesne koniugaty są tak skonstruowane, że zawarta w nich cząstka chemioterapii najpierw zabija komórki nowotworowe z receptorami, a potem potrafi przedostać się do komórek ich pozbawionych i je również zniszczyć. Efekt zabijania komórek sąsiednich jest dodatkowym atutem nowoczesnych koniugatów.

Obecnie koniugaty wykorzystywane są w leczeniu potrójnie ujemnego raka piersi. Trzeba podkreślić, że listopadowa lista refundacyjna przyniosła pacjentkom z tym nowotworem bardzo dobrą wiadomość – pojawił się na niej sacytuzumab gowitekan. To jest droga, nowoczesna terapia poprawiająca przeżycia chorych z przerzutowym potrójnie ujemnym rakiem piersi. Cieszymy się, że polskie pacjentki mają dostęp do tego koniugatu już w niecały rok od jego rejestracji w Unii Europejskiej. Teraz czekamy na kolejną terapię – trastuzumab derukstekan. Ten koniugat jest wielkim przełomem w leczeniu chorych na HER2-dodatnego raka piersi. Znalazł się m.in. na pierwszym miejscu tegorocznej listy TOP 10 ONKO, jako najpilniejsza do refundacji terapia w onkologii. Na listopadowej liście refundacyjnej, oprócz sacytuzumabu gowitekanu znalazły się również dwa inne leki – talazoparyb i alpelisyb. Pierwszy z nich może być stosowany w dwóch podtypach raka piersi: raku potrójnie ujemnym i raku hormonozależnym pod warunkiem nosicielstwa mutacji BRCA1 lub BRCA2.

Z kolei alpelisib jest lekiem, który można stosować u części pacjentek z przerzutowym hormonozależnym rakiem piersi, gdy stwierdza się szczególną mutację PIK3CA w komórkach raka.

Doskonałe wieści z San Antonio

W trakcie Sympozjum SABCC w San Antonio przedstawiono zaktualizowane wyniki badania III fazy DESTINY-Breast03. Porównywano w nim działanie trastuzumabu derukstekanu z obecnie stosowanym standardem leczenia T-DM1 (trastuzumab emtazyna) w II linii leczenia chorych z przerzutami w raku HER2+.

Różnica między tymi dwoma koniugatami jest niesamowita. Stwierdzono, że w przypadku trastuzumabu derukstekanu mediana czasu wolnego od progresji choroby wyniosła 29 miesięcy, czyli o 22 miesiące więcej, niż w przypadku stosowania obecnie obowiązującego standardu leczenia. Wykazano też, że lek ten wydłuża czas całkowitego przeżycia – 77,4% pacjentek leczonych trastuzumabem derukstekanem przeżyło dwa lata w porównaniu z 69,9% pacjentek leczonych T-DM1. Prócz tego ryzyko zgonu u pacjentek leczonych nowym koniugatem zmniejsza się o 36%.

Prowadzone są również badania dotyczące działania trastuzumabu derukstekanu w grupie pacjentek z rakiem piersi HER2-low. Do tej grupy należy część chorych na potrójnie ujemnego raka piersi jak również pacjentki z rakiem hormonozależnym. Pacjentki z tej grupy mają niską ekspresję receptora HER2, na przykład (+), a mimo to okazuje się, że ten lek działa również w ich przypadku. Wykazanie, że leki anty-HER2 mogą działać przy niższej ekspresji to również jest ogromny przełom.

Przedstawiono również aktualizację wyników badania DESTINY-Breast02 u populacji bardziej przeleczonej – brały w nim udział pacjentki po I i II linii leczenia, po terapii T-DM1, w którym porównywano trastuzumab derukstekan ze standardem leczenia. Wykazano dużą różnicę na korzyść trastuzumabu derukstekanu – czas wolny od progresji choroby wyniósł 18 miesięcy vs 7 miesięcy, a całkowity czas przeżycia – 39 miesięcy vs 26 miesięcy.

Trastuzumab derukstekan został już jakiś czas temu włączony w europejskie i amerykańskie standardy postępowania, a kolejne doniesienia potwierdzają jego niezwykłą skuteczność. Nowe wskazania nie mają jeszcze rejestracji w Unii Europejskiej, choć w USA już tak. Patrząc na to, że coraz więcej nowych populacji jest włączane do kolejnych badań, wskazania do stosowania nowego koniugatu najprawdopodobniej będą się wciąż poszerzać.

Mamy więc terapię, która sprawia, że nasze pacjentki HER2+ z przerzutami możemy leczyć przez naprawdę długi czas, traktując ich chorobę jako chorobę przewlekłą. To jest ogromny postęp. Pozostaje nam tylko czekać na pojawienie się trastuzumabu derukstekanu w podstawowym wskazaniu na liście refundacyjnej.

Nowoczesne terapie to korzyść dla wszystkich

Skupianie wysiłków na tym, by chore nie miały nawrotów choroby, jest jak najbardziej uzasadnione pod każdym względem. Dbajmy o to, żeby kobiety mogły wrócić do pracy, do pełnienia swoich ról życiowych i wtedy z nawiązką to wszystko oddadzą. To są panie, które chcą normalnie żyć, dalej pracować i funkcjonować. Pamiętajmy, że też w chorobie przerzutowej chorowanie nie oznacza, że to jest już tylko renta. Na przestrzeni lat widzę bardzo dużą zmianę w podejściu do chorowania. Pacjentki, jeśli tylko mogą, to w trakcie leczenia i po nim pracują i nie są obciążeniem dla systemu. Aktywność życiowa wpływa również na lepszą kondycję psychiczną pacjentek, a co za tym idzie, na lepsze wyniki leczenia. Łatwiej się choruje, widząc, że kolejne nowoczesne terapie są coraz szybciej dostępne. Świadomość, że są kolejne przełomowe leki, jak choćby w chorobie przerzutowej, o których kilka lat temu jeszcze w ogóle nie słyszeliśmy, jest bardzo motywująca.

Czego jeszcze potrzebujemy w leczeniu chorych na raka piersi?

W ostatnich 2-3 latach zarejestrowano kilka ważnych, skutecznych leków do leczenia chorych na raka piersi. Jak już wspomniałam u chorych na uogólnionego HER2-dodatniego raka piersi oczekiwany jest nowy koniugat trastuzumab derukstekan. Z kolei u chorych na potrójnie ujemnego raka piersi z dużym ryzykiem nawrotu choroby w ramach leczenia okołooperacyjnego rekomenduje się dołączanie immunoterapii do klasycznej chemioterapii. Pembrolizumab jest jedyną zarejestrowaną immunoterapią u chorych na wczesnego potrójnie ujemnego raka piersi. U pacjentek z rozsiewem potrójnie ujemnego raka piersi i ekspresją receptora PD-L1 również zaleca się stosowanie immunoterapii z chemioterapią. W chorobie przerzutowej mamy zarejestrowane dwa leki – pembrolizumab i atezolizumab. Liczymy, że ta luka w leczeniu potrójnie ujemnego raka piersi zostanie wypełniona, a nasze pacjentki będą mogły być nim leczone.

Z kolei u chorych na hormonozależnego raka piersi abemacyklib, który jest refundowany w chorobie zaawansowanej już od ponad dwóch lat, jest zarejestrowany również dla chorych wysokiego ryzyka z wczesnym rakiem piersi. Wiemy, że dodanie tego leku do uzupełniającej hormonoterapii zmniejsza ryzyko nawrotu, a więc wyraźnie poprawia rokowania.

Kolejne postępy dotyczą szczególnej grupy chorych – nosicielek mutacji BRCA. Jak już wspomniałam pierwszy inhibitor PARP (talazoparyb) od listopada 2022 roku jest refundowany u chorych z rozsiewem. Natomiast drugi lek z tej grupy – olaparyb – również jest zarejestrowany w tym wskazaniu, poza tym wykazano jego skuteczność u chorych z wczesnym rakiem piersi w przypadku wysokiego ryzyka nawrotu.

Jak widać potrzeb jest wiele, ostatnie lata to naprawdę ogromny postęp w leczeniu chorych. Część terapii już jest dostępnych, na pozostałe czekamy.

Nowe leki to nie wszystko

Z nadzieją obserwuję tocząca się dyskusję nad wprowadzeniem koordynatora leczenia do zespołów terapeutycznych. Mógłby on być przewodnikiem pacjenta, wskazywać mu drogę na ścieżce leczenia, pilnować terminów, koordynować badania i wizyty, odpowiadać na część pytań dotyczących leczenia. Z kolei asystent lekarza mógłby nas odciążyć w kwestii wypełniania wielu dokumentów, również tych, związanych z programami lekowymi, które wymagają żmudnego i czasochłonnego prowadzenia sprawozdawczości. Zawsze bardzo się cieszymy, gdy wchodzą nowe terapie, ale z tylu głowy pojawia się od razu myśl, że będziemy mieli kolejną rzecz do sprawozdawania i mniej czasu na kontakt z chorymi. Mamy nadzieję, że już niedługo zobaczymy pozytywne zmiany.

Materiał powstał we współpracy z AstraZeneca Poland