Chirurgiczne leczenie raka płuca
2019-11-12
Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski – Kierownik Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, wieloletni Członek Rady ds. Zwalczania Chorób Nowotworowych. Od 30 lat zajmuje się problematyką nowotworów klatki piersiowej. Prezes Klubu Torakochirurgów Polskich, Członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Kardio- -Torakochirurgów oraz Polskiej Grupy Raka Płuca. Dr hab. n. med. Dariusz Dziedzic jest kierownikiem Pracowni Badań Endoskopowych Instytutu Chorób Płuc w Warszawie, autorytetem w dziedzinie diagnostyki endoskopowej w raku płuca i chirurgicznym leczeniu schorzeń klatki piersiowej.
Rak płuca jest obecnie najczęstszym nowotworem złośliwym w Polsce i stanowi pierwszą przyczynę zgonów w onkologii. Z danych Krajowego Rejestru Nowotworów za 2013 rok wynika, iż zachorowania na raka płuca stanowiły 14% ze wszystkich 156,5 tys. przypadków nowotworów złośliwych wśród polskich pacjentów. Co istotne, od kilku lat rak płuca, jest również pierwszą przyczyną zgonów nowotworowych wśród kobiet, a także obserwuje się zwiększenie zachorowań u osób niepalących. Wyniki odległe leczenia są nadal mało zachęcające i bezpośrednio korelują ze stopniem zaawansowania choroby. W stosunku do wszystkich stopni zaawansowania średnie przeżycie 5-letnie wynosi zaledwie 15%. Dla porównania średnie przeżycie chorych na raka jelita grubego i piersi wynosi w Europie odpowiednio 41% i 67%.
Niestety najbardziej skuteczne leczenie operacyjne, stosowane we wczesnych stadiach raka płuca, może być rozważane jedynie u 15–20%. W tej grupie chorych 5-letnie przeżycia sięgają aż 75%.
W pozostałej populacji chorych na raka płuca średnie standaryzowane przeżycie 5-letnie nie przekracza, według Krajowego Rejestru Nowotworów 13,4%. Co ważniejsze, w ostatnich latach niepokojąco wzrasta śmiertelność na raka płuca wśród kobiet. W przypadku nowotworów złośliwych płuca rokowanie uzależnione jest przede wszystkim od pierwotnego stopnia zaawansowania klinicznego choroby oraz typu histopatologicznego raka, a także stanu sprawności pacjenta i ubytku masy ciała w okresie poprzedzającym rozpoznanie. W przypadku zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) rokownicze znaczenie mają również niektóre cechy molekularne nowotworu. Najczęstszą przyczyną niepowodzeń leczenia jest wznowa miejscowa lub przerzuty odległe, których odsetek sięga nawet 33,9%. Jak wynika z przytoczonych danych, najbardziej korzystne wyniki leczenia uzyskuje się w I i II stopniu zaawansowania. W celu poprawy wyników leczenia podjęto intensywne działania na wielu polach. W pierwszym rzędzie szczególnie dużo wysiłku włożono w profilaktykę pierwotną pod postacią programów zdrowotnych zmierzających do ograniczenia palenia papierosów, które jest zasadniczym czynnikiem etiologicznym raka płuca. Nadal jednak blisko 9 milionów Polaków jest czynnymi palaczami tytoniu. Próbuje się ograniczyć zjawisko palenia biernego poprzez odpowiednie akty prawne wykluczające palaczy ze strefy publicznej. Drugim ważnym elementem w walce z rakiem płuca są programy screeningowe, których zasadniczym celem jest diagnostyka wczesnych stadiów raka płuca w populacji o podwyższonym ryzyku zachorowania. Głównymi wadami omawianych programów są jednak bardzo wysoki koszt oraz brak optymalnego schematu pozwalającego na jak najlepsze, długoletnie monitorowanie chorych z grupy ryzyka. Wdrożone programy screeningowe przyniosły jak dotychczas znacznie więcej pytań niż rozwiązań problemu. W związku z powyższym, dla większości chorych jedynym oferowanym obecnie rozwiązaniem jest chemioterapia oparta na cysplatynie lub radioterapia.
Leczeniem z wyboru we wczesnym stadium zaawansowania raka płuca jest leczenie operacyjne, polegające na anatomicznej resekcji miąższu płucnego oraz usunięciu węzłów chłonnych śródpiersia i wnęki płuca po stronie guza.
Przed kwalifikacją do leczenia operacyjnego konieczna jest pogłębiona diagnostyka radiologiczna (CT, NMR, PET-CT) i endoskopowa, a w przypadku obecności węzłów chłonnych > 10 mm chorzy poddani są diagnostyce inwazyjnej śródpiersia (EBUS-TBNA, EUS-FNA, mediastinoskopia, mediastinotomia). Selekcja chorych z wczesnym stadium raka płuca wpływa na zmiany w sposobie chirurgicznego leczenia tej grupy pacjentów. Nadal standardem pozostaje zabieg lobektomii z usunięciem węzłów śródpiersia, jednak coraz częściej wykorzystuje się techniki mało inwazyjne (VATS – video-assisted thoracoscopic surgery). Torakoskopia została po raz pierwszy opisana w 1910 roku przez Hansa Christiana Jacobeausa, internistę, który wykorzystał cystoskop urologiczny w celu diagnostyki płynu w opłucnej. W kolejnych latach stosowana była ona głównie w diagnostyce. Impulsem do dalszego rozwoju techniki torakoskopowej było wprowadzenie nowych metod obrazowania obejmujących bardziej skuteczne źródła światła oraz połączenie wziernika z kamerą, dzięki czemu można było uzyskać obraz na monitorze. W ten sposób obraz z pola operacyjnego mógł być widziany nie tylko przez badającego. W terminologii chirurgicznej pojawiło się pojęcie videotorakoskopii. Kolejnym etapem rozwoju stało się wprowadzenie endostaplerów, które umożliwiały prowadzenie zabiegów przez niewielki otwór i wykonanie skutecznej i bezpiecznej resekcji odpowiedniego fragmentu płuca. W ten sposób prosty zabieg diagnostyczny ewoluował do standardu w chirurgicznym leczeniu raka płuca określany mianem VATS-lobektomii. Zasadniczym założeniem omawianej metody jest dostęp z użyciem 2–4 portów wymagających nacięć długości 1,5–2 cm oraz nacięcia długości 4–6 cm w części przedniej określanego mianem minitorakotomii lub dostępu operacyjnego. Celem jest jak najmniejszy uraz przestrzeni międzyżebrowej, co powoduje brak klasycznego rozwarcia z użyciem rozwieracza. Zabezpieczenie wiązki międzyżebrowej wraz ze znajdującym się w jej obrębie nerwem międzyżebrowym znacznie zmniejsza pooperacyjne powikłania bólowe, co z kolei rzutuje na krótszy okres rekonwalescencji. Większość korzyści związanych z techniką VATS jest wynikiem zmniejszenia dolegliwości bólowych towarzyszących leczeniu. W przypadku chorych poddanych klasycznej torakotomii z użyciem rozwieracza klatkowego u 50–70% leczonych utrzymuje się ból powyżej 2 miesięcy od operacji, a u 40% ból utrzymuje się powyżej roku, przy czym w 5% przypadków o intensywnym nasileniu. Jest to powodem licznych powikłań we wczesnym okresie pooperacyjnym, jak również w odległym czasie od operacji. W ocenie korzyści związanych z techniką VATS szczególnie wiele uwagi zwraca się na zmniejszenie dolegliwości bólowych, skrócenie czasu utrzymywania drenażu oraz skrócenie pobytu w szpitalu w okresie pooperacyjnym i krótszy okres rekonwalescencji. W badaniach Scotta i wsp., w których omawiane parametry w grupie 752 chorych poddanych VATS-lobektomii lub klasycznej torakotomii, wykazano istotne statystycznie różnice dotyczące czasu operacji (117,5 min w grupie VATS i 171,5 min w metodzie otwartej), wielkości pooperacyjnego drenażu (odpowiednio: 987 ml i 1504 ml) oraz w długości hospitalizacji (4,5 dnia i 7 dni). Również istotna statystycznie różnica została wykazana w odniesieniu do śródoperacyjnej utraty krwi na korzyść techniki VATS.
Ze względu na brak obiektywnej metody pomiaru natężenia bólu ocena porównawcza poszczególnych wyników badań jest znacznie utrudniona. Wartym odnotowania jest fakt, że pojawiają się również prace wykazujące brak istotnych różnic w natężeniu i czasie trwania powikłań bólowych po VATS-lobektomii w porównaniu do torakotomii. W badaniu Rizka i wsp. pochodzącym z renomowanego ośrodka Memorial Sloan Kettering Cancer Center wykazano, że odsetek chorych z utrzymującym się silnym bólem w okresie pooperacyjnym oraz po 4, 8 i 12 miesiącach w przypadku metody VATS i otwartej torakotomii był porównywalny i wyniósł odpowiednio 14%, 16%, 14%, 10%, 7% oraz 11%, 23%, 18%, 12% i 6%. W wielu badaniach potwierdzono, że pooperacyjne wartości parametrów oddechowych (FEV1, FVC) są znamiennie wyższe w porównaniu do metody otwartej.
Aspekt onkologiczny od początku budzi wiele kontrowersji. U podstawy sporu leży przekonanie sceptyków, że mniejsza inwazyjność niesie za sobą gorszą radykalność onkologiczną resekcji, a tym samym gorsze wyniki odległe leczenia w porównaniu do klasycznej torakotomii. Z kolei entuzjaści VATS-lobektomii od początku podkreślają, że pomimo zmiany dostępu operacyjnego, zasady leczenia chirurgicznego nie mogą ulec zmianie. Pierwszym krokiem w tym kierunku jest bez wątpienia kwalifikacja chorych do VATS-lobektomii obejmująca głównie wczesne stadia raka płuca. W tym celu muszą być wykorzystane wszystkie metody diagnostyczne (obrazowe: CT, PET-CT, NMR, endoskopowe: bronchoskopia, EBUS-TBNA, EUS-FNA), a w przypadku najmniejszej wątpliwości metody inwazyjne (mediastinoskopia).
Kolejnym czynnikiem jest krzywa uczenia. Wiele prac poświęconych VATS-lobektomii zawiera osobną analizę okresu wczesnego i późniejszego stosowania omawianej techniki, która bez wątpienia ulega udoskonaleniu wraz z nabywanym doświadczeniem. Szczególnie wiele uwagi poświęconej jest ocenie stanu węzłów chłonnych i możliwości właściwej oceny zmian w śródpiersiu.
W jednej z ostatnich prac wyniki zdają się potwierdzać zdanie zwolenników torakotomii. Według wyników badania całkowita liczba pobranych węzłów w przypadku VATS-lobektomii była znamiennie niższa (9,9/pacjent) w stosunku do grupy leczonych metodą otwartą (14,7/pacjent). Szczególnie znamienne różnice dotyczyły węzłów grupy N2, gdzie liczba pobranych węzłów w technice VATS i otwartej wyniosły odpowiednio 4,7 i 8,5/pacjent. Różnice te nie występowały w odniesieniu do węzłów grupy N1. Dodatkowo wykazano, że w grupie torakotomii odsetek pooperacyjnego podwyższenia stopnia zaawansowania z N0 do N1 i N1 do N2 (upstaging) był wyższy (24,6%) w stosunku do grupy VATS (10%).
Przedstawione wyniki mogą potwierdzać opinię sceptyków techniki VATS. Jednak to, co istotne to fakt, że pomimo opisanych różnic 3-letnie przeżycia w obu grupach były porównywalne i wyniosły w grupie VATS 89,9%, a w grupie torakotomii 84,7%. W wielu jednak pracach wyniki wskazują na porównywalną skuteczność obu metod. Palade i wsp. wykazali, że liczba pobranych węzłów techniką VATS po stronie lewej i prawej śródpiersia wyniosła odpowiednio 24 i 25,1 i była porównywalna z liczbą węzłów pobranych w trakcie torakotomii: odpowiednio 21,1 i 25,2. Było to badanie prospektywne i randomizowane. Podobnie w pracy McKenna i wsp. 5-letnie przeżycie u chorych operowanych metodą VATS wyniosły 75% i były porównywalne z techniką otwartą. Z kolei w pracy Walkera i wsp. odsetek 5-letnich przeżyć wyniósł 95% i był lepszy w stosunku do torakotomii. Kolejnym zagadnieniem jest częstość nawrotów po leczeniu operacyjnym u chorych poddanych VATS-lobektomii. Szczególną uwagę budzi możliwość wznowy miejscowej w miejscu minitorakotomii związanej z bardzo wąskim dostępem umożliwiającym usunięcie resekowanej części płuca. Badania Floresa i wsp. wykazały, że odsetek wznów miejscowych w grupie VATS jest niższy w porównaniu do torakotomii i wyniósł odpowiednio 18% i 29%. W grupie pacjentów poddanych torakotomii wyższy odsetek dotyczył przerzutów odległych i wyniósł 63% (w grupie VATS 32%). Zastanawiającym jest fakt, że w przytoczonym badaniu odsetek zmian synchronicznych stwierdzanych śródoperacyjnie w grupie otwartej był wyższy w porównaniu do grupy VATS i wyniósł odpowiednio 12% i 7%. W odniesieniu do sugestii ryzyka wszczepów nowotworowych w miejscu minitorakotomii liczne badania nie potwierdziły tej tezy, co jest prawdopodobnie wynikiem stosowanych obecnie sposobów zapobiegania tej sytuacji (ochrona pola operacyjnego, stosowanie specjalnych worków na usuwany płat).
Technika VATS-lobektomii jest stosunkowo nową metodą leczenia chirurgicznego raka płuca. W świetle licznych prac prezentowanych w światowym piśmiennictwie VATS-lobektomia znacznie ogranicza uraz okołooperacyjny wpływając na zmniejszenie dolegliwości bólowych, skrócenie czasu hospitalizacji i szybszego powrotu chorych do codziennej aktywności.
Nadal pozostają kontrowersje dotyczące aspektu onkologicznego, które mogą być wyjaśnione jedynie na drodze badań prospektywnych.
Bez wątpienia wdrożenie VATS-lobektomii do codziennej praktyki klinicznej wymaga odpowiedniego instrumentarium i oddzielnego sposobu kształcenia chirurgów począwszy od poziomu rezydentów. Wskazania dotyczące kryteriów kwalifikacji do VATS-lobektomii wraz z nabywanym doświadczeniem ulegają poszerzeniu, jednak wydaje się, że w chwili obecnej wczesne postacie raka płuca powinny być głównie leczone wyżej wspomnianą techniką. Chirurgia małoinwazyjna jest dynamicznie rozwijającym się działem dając pacjentom nadzieję na znaczne zmniejszenie urazu okołooperacyjnego.
GPO 5/2018