Leczenie farmakologiczne raka płuca
2019-11-12
Prof. Dariusz Kowalski, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie przedstawia, jak leczeni są pacjenci z niedrobnokomórkowym rakiem płuca w Polsce, na które leki dostępne dla pacjentów w wielu krajach Europy nadal czekamy.
W leczeniu pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca odchodzimy od klasycznej chemioterapii z zastosowaniem cytostatyków. Staramy się dobierać populację grupy chorych do odpowiedniej grupy leków, albo odpowiednie leki dla określonych pacjentów, u których potrafimy zidentyfikować określone zaburzenia molekularne. Należy wyartykułować mocno, że terapia, która jest prowadzona obecnie na całym świecie u chorych z rozpoznanym rakiem niedrobnokomórkowym płuca, jest leczeniem nazywanym potocznie personalizowanym. W tym zakresie sytuacja przedstawia się trochę dobrze i trochę źle. Z tego względu, że nie są to tanie leki i u polskich pacjentów niektóre z nich są stosowane w ramach programu lekowego Leczenia raka niedrobnokomórkowego płuca, który jest finansowany przez Ministerstwo Zdrowia. W programie tym mamy kilka klas preparatów.
Przede wszystkim są to inhibitory kinazy tyrozynowej genu receptora naskórkowego czynnika wzrostu, które możemy stosować u chorych z mutacją aktywującą ten gen, czyli z mutacją EGFR. Tych chorych jest ok. 12%. W tej chwili w pierwszej linii leczenia stosujemy 3 preparaty – erlotynib, gefitynib, afatynib. W drugiej linii podaje się chorym erlotynib i gefitynib oraz nowy lek ozymertynib, który można stosować przy progresji, czyli kiedy wyczerpuje się skuteczność wcześniejszych leków.
Mechanizmem progresji, czyli oporności, jest pojawienie się mutacji oporności T790M. Wtedy zastosowanie ozymertynibu u zdecydowanej części chorych przełamuje tę oporność i uzyskują oni korzyść z zastosowanego leczenia tym lekiem.
Ozymertynib jest bardzo aktywny w pierwszej linii leczenia, dużo bardziej niż leki I i II generacji. W innych krajach podawany jest w pierwszej linii. U nas na razie trudno jest o niego walczyć, ponieważ producent ozymertynibu będzie dopiero zgłaszał do Ministerstwa Zdrowia program lekowy do pierwszej linii leczenia.
Natomiast druga populacja chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca, jeszcze mniejsza, to pacjenci, u których stwierdza się zaburzenie molekularne pod postacią rearanżacji genu ALK. Występuje ona u ok. 5% chorych. W Europie i na świecie jest już zarejestrowanych kilka leków, działających bardzo dobrze u pacjentów z tą zmianą w genach. Podkreślam, że to nie jest chemioterapia. Są to następujące leki: kryzotynib, cerytynib, alektynib, brygatynib. W Polsce program lekowy obejmuje zastosowanie kryzotynibu wyłącznie w drugiej linii leczenia. Pozostałe wymienione leki nie są refundowane pomimo rejestracji w Unii Europejskiej. I nie wiadomo dlaczego, dostaliśmy zgodę na leczenie kryzotynibem tylko w drugiej linii leczenia. Jest to postępowanie bez uzasadnienia merytorycznego, ponieważ zabrania nam leczenia aktywnego w pierwszej linii. Czyli chorego z reanżaracją, u którego zamiast zastosować leczenie aktywne i dobrze tolerowane nie będące chemioterapią, musimy najpierw w I linii przeleczyć chemią, poczekać na wznowę i dopiero zastosować kryzotynib.
W innych krajach jest odwrotnie. U chorych z progresją przełamuje się ją już po pierwszej linii terapii. Jednym z takich leków, który przełamuje oporność na leki pierwszej generacji jest alektynib, działający niezwykle skutecznie również w pierwszej linii leczenia.
Problemem jest brak kryzotynibu i alektynibu w I linii leczenia w naszych programach lekowych dla pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca z rearanżacją genu ALK.
Podobnie brak jest kryzotynibu w I linii leczenia niewielkiej, bo liczącej zaledwie 3% chorych, grupie pacjentów ze stwierdzoną rearanżacją genu ROS-1.
Kolejną dużą grupą leków są leki immunokompetentne. Zaburzenia molekularne, o których mówiliśmy, dotyczą praktycznie tylko chorych z rozpoznanym rakiem gruczołowym, niepłaskonabłonkowym (60% pacjentów). W raku płaskonabłonkowym nie ma żadnego leku ukierunkowanego molekularnie. Immunoterapia działa natomiast na oba rodzaje raka, czyli we wszystkich typach raka niedrobnokomórkowego. Wiemy, że jest ona aktywna w pierwszej linii leczenia zamiast chemii pod warunkiem, że chory będzie miał czynnik predykcyjnej odpowiedzi, który nosi nazwę wysokiej ekspresji PD-L1 i jego obecność jest stwierdzona w więcej niż 50% komórek nowotworowych. Mamy tutaj na razie zarejestrowany jeden lek, pembrolizumab do pierwszej linii leczenia wszystkich typów. Wiemy też, że leki te działają w drugiej i kolejnej linii, jeżeli nie zostały wcześniej zastosowane. Na dzień dzisiejszy mamy 3 preparaty – dwa przeciwciała monoklonalne anty-PD-1, czyli przeciwko receptorowi programowanej śmierci typu 1 i są to pembrolizumab i niwolumab. Inny, lecz podobnie działający lek anty PD-L1, to atezolizumab. Wymienione leki posiadają twarde dowody naukowe, czyli mocną ewidencję badań klinicznych o ich wysokiej aktywności w drugiej i trzeciej linii leczenia, niezależnie od typu histopatologicznego.
W Polsce nałożono ogranicznik w postaci programu lekowego, który umożliwia zastosowanie niwolumabu w drugiej linii leczenia tylko u chorych z rakiem płaskonabłonkowym, co wyklucza z tego leczenia pacjentów z rakiem niepłaskonabłonkowym. Około 1500 osób (50% chorych) z rakiem gruczołowym jest wyłączona z drugiej linii leczenia niwolumabem.
Zabiegamy o to, aby w Polsce prowadzić jak najwięcej badań klinicznych dla chorych z rakiem płuca. Niestety nie są to badania prowadzone na szeroką skalę i liczba miejsc dla pacjentów spełniających kryteria wejścia do badania jest niewielka i szybko się wyczerpuje. Dostęp do badań klinicznych nie zrekompensuje jednak braku możliwości normalnego leczenia.
Niepokojące jest też to, że nawet jeżeli do programów lekowych jest włączonych więcej leków, to nie zwiększa się środków na ich zastosowanie. W niektórych miejscach w Polsce chorzy nie mają dostępu do tych nowych terapii, więc poszukują na terenie całego kraju placówek, które mogą ich leczyć, a są one często odległe od ich miejsca zamieszkania. Nie ułatwia to chorym i lekarzom procesu terapii.
My – pacjenci i lekarze – chcielibyśmy się znaleźć w medycynie Unii Europejskiej. Bycie Polakiem nie powinno być czymś dyskryminującym w najczęstszym nowotworze, jakim jest rak płuca.
Schemat standardu leczenia raka płuca zamieszczony został w „Głosie Pacjenta Onkologicznego” nr 3/18 w artykule Leczenie raka płuca w Polsce (LINK).
GPO 5/2018
Autor tekstu:
