Diagnostyka raka płuca
2019-11-12
Prof. dr hab. n. med. Paweł Krawczyk z Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii UM w Lublinie ocenia stan diagnostyki molekularnej, która jest podstawą w kwalifikacji do innowacyjnego leczenia pacjentów.
Obecnie w Polsce u chorych na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca mamy obowiązek oznaczyć mutację w genie EGFR, ponadto rearanżację genu ALK, następnie powinniśmy zbadać ekspresję PD-L1. Jak widać z tej listy nie wszystkie te badania są badaniami genetycznymi. Są to badania czynników predykcyjnych (patomorfologicznych i genetycznych), które pozwalają zakwalifikować pacjenta do właściwego leczenia. Jest jeszcze rearanżacja ROS1, której w Polsce zupełnie się nie bada z uwagi na brak refundacji leku. Podobnie nie wszystkie metody immunoterapii są refundowane. Co prawda, mamy refundację pembrolizumabu w pierwszej linii leczenia dla chorych z ekspresją PD-L1 na ponad 50% komórek nowotworowych, czyli tak jak powinno być. Natomiast nie mamy refundowanej immunoterapii dla chorych na raka gruczołowego bez ekspresji PD-L1 w drugiej linii leczenia. Ci pacjenci, którzy nie mogą otrzymać immunoterapii w pierwszej linii, mogliby otrzymać ją w drugiej.
Element ekonomiczny
Przy zachowaniu kolejności badania poszczególnych mutacji i rearanżacji genowych istnieje problem ekonomiczny. Jeżeli u pacjenta stwierdzamy mutację w genie EGFR, to nie wykonujemy kolejnych badań. Jeśli okazuje się jednak, że pacjent nie ma tej mutacji, wykonujemy kolejne badanie w kierunku rearanżacji genu ALK. Jeśli ją potwierdzimy, leczymy chorego inhibitorem dopiero w drugiej linii leczenia. Badanie rearanżacji ALK można by wykonać dopiero w momencie kwalifikacji do terapii II linii, ale to uniemożliwiłoby chorym kwalifikację do immunoterapii I linii (terapia pembrolizumabem dedykowana jest chorym bez rearanżacji ALK i z ekspresją PD-L1).
Sekwencyjne postępowanie jest tańsze, niemniej jednak bardzo czasochłonne. Pacjent może po prostu nie otrzymać leczenia, bo lekarz zastosuje chemioterapię zamiast poczekać na wynik.
Kwestia ekonomiczna diagnostyki patomorfologicznej i molekularnej wygląda tak, że NFZ refunduje droższe badanie genetyczne (badanie ALK), ale tylko w sytuacji, jeśli wcześniej nie rozliczono badania tańszego (badanie EGFR wykonywane jako pierwsze). Jednak badanie molekularne genu ALK jest poprzedzone badaniem patomorfologicznym ekspresji białka ALK (za które NFZ nie płaci). Ponadto tylko 5% pacjentów ALK-dodatnich w badaniu patomorfologicznym wymaga dalszej diagnostyki molekularnej genu ALK. Potem jeszcze badamy ekspresję PD-L1, czego NFZ też nie refunduje, chyba że uznamy, że ryczałt wypłacany w ramach kwalifikacji do programu lekowego jest wystarczający do pokrycia tych kosztów. Kto w tej sytuacji może połapać się w tym bałaganie? Dlatego wiele szpitali i lekarzy rezygnuje z badań czynników predykcyjnych. Dotyczy to zwłaszcza tych ośrodków, które nie posiadają programów lekowych i prowadzą tylko diagnostykę chorych na raka płuca (np. oddziały pulmonologiczne). Przez to pacjenci nie mają odpowiedniej diagnostyki, nie są też odpowiednio leczeni. Należy uznać, że ok. 35–40% chorych z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca mogłoby liczyć na personalizowane formy leczenia, gdyby byli odpowiednio zdiagnozowani. Dzisiaj takie leczenie otrzymuje w Polsce najwyżej 20% chorych.
Problem z materiałem do badań
Chorych z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca nie operuje się, więc nie mamy dostępu do dużego materiału pooperacyjnego, większych fragmentów tkanki. To są często pojedyncze komórki nowotworowe pobrane podczas bronchoskopii lub innych metod biopsji. I rzeczywiście ten materiał ulega skrojeniu już podczas początkowej diagnostyki patomorfologicznej, której celem jest jedynie postawienie rozpoznania, brakuje materiału na określenie czynników predykcyjnych w kwalifikacji do leczenia. Siłą rzeczy pacjent nie może się zakwalifikować do żadnej terapii personalizowanej, więc może otrzymać chemioterapię lub konieczne jest przedłużenie diagnostyki o powtórne pobranie materiału.
Sekwencjonowanie genów
Wybawieniem byłyby badania nieprawidłowości genetycznej we krwi obwodowej. Mamy jednak metody zbyt mało czułe, żeby badanie krwi było w 100% wiarygodne. Możemy powiedzieć, że przynajmniej 30 na 100 chorych może zostać nieprawidłowo zdiagnozowanych, bo nie wykryjemy nieprawidłowości genetycznych w wolnym krążącym DNA, mimo jej istnienia w DNA komórek guza. Drugim problemem jest dostęp do wysokoprzepustowych metod genetycznych, które mogłyby od razu zeskanować wszystkie nieprawidłowości w formie panelu badań genetycznych, a nie testów jednogenowych. Niestety nie ma w Polsce powszechnego dostępu do tego rodzaju sprzętu. Jeśli nawet w niektórych ośrodkach działają aparaty do sekwencjonowania następnej generacji, to ich użytkowanie jest kosztowne. Wprawdzie badanie sekwencjonowania jest finansowane przez NFZ jako najdroższe zaawansowane badanie genetyczne, ale środki te są zbyt małe.
GPO 5/2018
Autor tekstu:
