Immunoterapia szansą dla wielu chorych na raka płuca
2019-12-02
Rozmowa z prof. Joanną Chrostowską-Wynimko, kierownikiem Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.
Eksperci nie mają wątpliwości, że w terapii raka płuca, podobnie jak w kilku innych rodzajach nowotworów, w ostatnich latach dokonał się ogromny przełom, który zresztą nadal ma miejsce. A jeszcze nie tak dawno leczenie ograniczało się głównie do interwencji chirurgicznej i bardzo toksycznej chemioterapii. I te metody nadal są wykorzystywane. To, jak pacjent będzie leczony, zależy od wielu czynników. W dalszym ciągu podstawą jest leczenie chirurgiczne, które daje szanse na całkowite wyleczenie, ale nie każdy chory się do niego kwalifikuje. Również nadal wykorzystujemy chemio- i radioterapię, stosowane sekwencyjnie lub równoczasowo. Natomiast o przełomie możemy mówić dzięki lekom ukierunkowanym molekularnie i lekom immunokompetentnym. To one stworzyły szanse dla chorych z zaawansowanym, a nawet uogólnionym rakiem płuca, którym przedtem mogliśmy zaproponować jedynie leczenie paliatywne.
O tym, jak wielką rolę w terapii nowotworów, nie tylko raka płuca, odgrywa immunoterapia, najlepiej świadczy fakt, że ta metoda została uznana przez Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej za jedną z trzech przełomowych terapii przeciwnowotworowych, a jej odkrywcy – James P. Allison i Tasuku Honjo – w ubiegłym roku otrzymali Nagrodę Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny.
W pełni zasłużyli na tę nagrodę, gdyż immunoterapia to zupełnie nowe spojrzenie na nowotwory. W porównaniu z lekami ukierunkowanymi molekularnie, które mają za zadanie bezpośrednie oddziaływanie na komórki nowotworowe, leki immunokompetentne atakują komórki nowotworowe pośrednio, wspomagają, aktywizują układ odpornościowy do ich wykrywania i walki z nimi. Ta metoda leczenia opiera się na odblokowywaniu odpowiedzi układu odpornościowego chorego tak, by organizm mógł sobie sam z nowotworem poradzić.
Ponad 80 proc. chorych z pierwotnym rakiem płuca to chorzy z rakiem niedrobnokomórkowym – NDRP. To oni przede wszystkim będą mogli skorzystać z terapii lekami immunokompetentnymi?
Immunoterapia nie jest dla każdego chorego na NDRP. Oceniamy, że w pierwszej linii leczenia może na niej skorzystać ok. 30 proc. chorych w IV stopniu zaawansowania, co nie jest małą grupą. Do takiego leczenia kwalifikujemy pacjentów z szybko postępującym rakiem płasko- i niepłaskonabłonkowym. Musi być jednak spełniony kluczowy warunek: potwierdzenie ekspresji białka PD-L1 w co najmniej 50 proc. komórek nowotworowych przy braku zaburzeń molekularnych w genach EGFR oraz ALK. Wiemy, że pacjenci spełniający te kryteria odnoszą największe korzyści z terapii lekami imunokompetentnymi w pierwszej linii. Niezależnie od tego, na skuteczność terapii duży wpływ ma ogólny stan zdrowia pacjenta.
O immunoterapii, stanowiącej krok milowy w walce z nowotworami płuca, mówiła Pani podczas tegorocznej debaty, która odbyła się na Zamku Królewskim w Warszawie. Wówczas podkreśliła Pani, że dzięki Ministerstwu Zdrowia i NFZ polscy chorzy mają dostęp do tych nowoczesnych terapii. I teraz ważne jest, aby byli do nich kwalifi kowani. A z tym chyba nie jest dobrze.
Jeśli chodzi o dostęp do leków immunokompetentnych, to istotnie bardzo dużo się zmieniło, z korzyścią dla chorych. Od maja ub. roku polscy pacjenci uzyskali dostęp do nowoczesnej immunoterapii, w ramach programów lekowych. Obecnie w naszym kraju są dostępne trzy leki immunokompetentne stosowane w raku płuca, w tym jeden już w pierwszej linii. To pembrolizumab, humanizowane przeciwciało monoklonalne, którego działanie polega na zwiększaniu zdolności układu immunologicznego organizmu do wykrywania i zwalczania komórek nowotworowych. To lek, który jako jedyny do tej pory udowodnił swoją skuteczność w pierwszej linii.
Jak już wspomniałam, aby chory zakwalifikował się do takiej terapii, trzeba potwierdzić wysoką ekspresję tzw. receptorów programowanej śmierci komórki, czyli PD-L1, oraz wykluczyć zmiany molekularne. Kwalifikacja chorego wymaga więc oznaczenia mutacji genu EGFR, rearanżacji genu ALK i ekspresji PD-L1. Faktycznie z diagnostyką nie jest jeszcze tak, jak byśmy sobie tego życzyli. Warto jednak podkreślić, że Ministerstwo Zdrowia wprowadziło w programie lekowym wymóg, aby badania diagnostyczne były wykonywane jedynie w laboratoriach dysponujących certyfikatem europejskiego programu kontroli jakości. Nadal jednak borykamy się z problemami.
Po pierwsze, optymalny scenariusz to taki, kiedy diagnostyka wszystkich biomarkerów jest wykonywana jednoczasowo. Niestety w Polsce bywa, że szpitale kontraktują poszczególne badania diagnostyczne w różnych laboratoriach. To między innymi znacząco wydłuża czas do uzyskania kompletu wyników. Najlepszym przykładem jest w tym przypadku Francja, gdzie diagnostyka realizowana jest przez sieć laboratoriów, głównie uniwersyteckich, wskazanych przez tamtejsze ministerstwo zdrowia. One zapewniają kompleksowość wykonywanych procedur diagnostycznych, mają też obowiązek pilnowania ich wysokiej jakości. I na tym nie koniec. Do tych ośrodków należy też gromadzenie szczegółowych danych o profilu molekularnym badanych chorych. Dzięki temu Francja jest, jak dotąd, jedynym krajem w Europie, który ma bardzo wyczerpujące dane dotyczące faktycznej efektywności najnowocześniejszych terapii stosowanych nie tylko w raku płuca, ale i generalnie w onkologii.
Powiedziała Pani: po pierwsze… A po drugie? Co jeszcze składa się na to, że w diagnostyce mamy jeszcze sporo do zrobienia?
Pozostaje sprawa refundacji. Weźmy na przykład nasz instytut. Nawet jeśli możemy wykonać nowoczesną i szybką diagnostykę, oznaczyć wszystkie potrzebne biomarkery, to nie wszystkie są obecnie refundowane, na przykład ocena ekspresji białka PD-L1. W tej sytuacji badania te finansują firmy farmaceutyczne, ale przecież to nie jest rozwiązanie na stałe.
Dużym problemem w raku płuca jest też refundacja kompleksowej realizacji badań diagnostycznych, a właściwie jej brak. Najczęściej szpitale kontraktują więc pojedyncze badania lub ich część. A brak możliwości wykonania jednoczasowej diagnostyki opóźnia rozpoczęcie terapii. Wszyscy wiemy, że chorzy tego czasu w nadmiarze nie mają.
Dlaczego leki immunokompetentne w terapii NDRP, a zwłaszcza terapii permolizumabem, zostały uznane za rewolucyjne?
Częściowo już to wyjaśniłam. To wynika z mechanizmu działania immunoterapii, jej skuteczności i dobrej tolerancji leczenia. Wyniki 5-letniej obserwacji chorych z przerzutowym rakiem płuca, leczonych w pierwszej linii pembrolizumabem, potwierdziły 5-letnie przeżycie u prawie 30 proc. osób z wysoką ekspresją białka PD-L1. To wynik, o jakim nikt nie ośmieliłby się marzyć jeszcze kilka lat temu. Dzięki niemu możemy mówić o raku płuca jako chorobie przewlekłej.
Jak widzi Pani przyszłość immunoterapii w raku płuca w Polsce? Na co mogą liczyć polscy pacjenci?
Dopiero zaczynamy przygodę z lekami immunokompetentnymi. Poznajemy nowe możliwości korzystania z tej formy terapii, poszerzają się wskazania na chorych z niższym stopniem zaawansowania choroby, prawdopodobnie też na inne postaci raka płuca niż rak niedrobnokomórkowy. Na pewno będą się też pojawiać nowe cząsteczki, również nowe terapie ukierunkowane molekularnie, powiększając katalog już istniejących leków. A to będzie oznaczało konieczność poszerzania panelu biomarkerów wymaganych dla optymalnego leczenia tego nowotworu. I to zarówno u chorych zdiagnozowanych przed pierwszą linią leczenia, jak i przed kolejnymi liniami. Mam nadzieję, że Ministerstwo Zdrowia będzie te zmiany uwzględniać.
Rozmawiała Bożena Stasiak
Źródło: Świat Lekarza
Autor tekstu:
