Ważny krok w leczeniu czerniaka
2019-09-02
O przełomowych terapiach w leczeniu czerniaka – nowotworu charakteryzującego się dużą złośliwością, będącego nie tylko poważnym problemem medycznym, ale i społecznym – rozmawiamy z wybitnym specjalistą, Przewodniczącym Rady Naukowej AKADEMII CZERNIAKA prof. dr hab. n. med. PIOTREM RUTKOWSKIM z Centrum Onkologii — Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Kierownikiem Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków.
Panie Profesorze, w ostatnich latach o czerniaku słyszy się w Polsce coraz więcej. Niestety nie są to dobre wieści. Co jest tego przyczyną?
Czerniak jest nowotworem złośliwym o największej dynamice wzrostu zachorowań i stanowi istotny problem społeczny. Zapadalność na ten nowotwór podwaja się w Polsce co 10 lat, zaś wyniki leczenia związane z większym zaawansowaniem czerniaka w Polsce kształtują się na poziomie około 60% w porównaniu z ponad 80% w krajach Europy Zachodniej. Nadal nierozwiązaną, poważną kwestię stanowi brak wszechstronnych działań i niska świadomość społeczna związana z brakiem wiedzy w zakresie profilaktyki. W ciągu ostatnich 20 lat w Polsce zapadalność na ten nowotwór zwiększyła się o 300%. Obecnie jest to ok. 2500-3000 przypadków rocznie, z czego około 30-40% kończy się zgonem.
Co mówią polskie statystyki na temat czerniaka?
Rejestracja czerniaków w Polsce odbywa się przy udziale Krajowego Rejestru Nowotworów, jednak we wczesnych stadiach rozwoju nowotwory te są niedoszacowane. Najlepszym źródłem wiedzy staje się Narodowy Fundusz Zdrowia, jako instytucja posiadająca najdokładniejsze dane, dzięki finansowaniu leczenia chorób onkologicznych. Dzieje się tak, ponieważ refundacja terapii możliwa jest jedynie w momencie rejestracji przypadku w NFZ. Niestety, NFZ nie publikuje tych statystyk. Istotnym postępem w naszej wiedzy byłaby poprawa rejestracji przypadków czerniaków w Krajowym Rejestrze Nowotworów z uwzględnieniem szczegółowego określenia stopnia zaawansowania nowotworu w chwili rozpoznania oraz oceny wyników leczenia wspólnie z danymi z NFZ.
Jak można najkrócej zdefiniować czerniaka?
Czerniak jest nowotworem złośliwym skóry, wywodzącym się z komórek melanocytowych. Rozwija się głównie z komórek pigmentowych (melanocytów) w obrębie skóry. Czerniak może rozwinąć się także w obrębie błon śluzowych oraz gałki ocznej.
Jakie czynniki zwiększają ryzyko zachorowania na czerniaka? Które osoby powinny bardziej obserwować się pod kątem wystąpienia zmian nowotworowych?
Czynnikami zwiększającymi ryzyko zachorowania na czerniaka są: ekspozycja na intensywne działanie promieniowania ultrafioletowego, fototyp skóry (1 i 2 – jasna, piegowata cera podatna na oparzenia słoneczne) i obciążenia genetyczne.
Tak więc osoby, które często opalają się, korzystają z solariów, u których w rodzinie już występował czerniak są szczególnie zagrożone tym nowotworem.
Jakie zmiany na skórze powinny wywołać nasz niepokój?
Czerniaki mają wiele cech charakterystycznych, które pomagają w ich rozpoznaniu. Cechy te określane są za pomocą kryteriów ABCDE.
Czerniaki są najłatwiejszymi do zdiagnozowania nowotworami, ponieważ rozwijają się na powierzchni skóry. Codziennie widzimy się w lustrze, dlatego warto przy okazji troskliwie obejrzeć wszelkie podejrzane zmiany za swoim ciele. Samobadanie skóry w kierunku czerniaka powinno stać się naszym nawykiem. Powinniśmy je przeprowadzać co miesiąc. Dobrym instruktażem dla młodzieży – i nie tylko – jest film edukacyjny umieszczony na stronie Akademii Czerniaka (www.akademiaczerniaka.pl).
Co należy zrobić, kiedy zauważymy takie zmiany na skórze?
Wszystkie znamiona, narośla, pieprzyki, które kwalifikują się do jednego z punktów ABCDE lub budzą niepokój powinny zostać zbadane przez lekarza dermatologa lub chirurga-onkologa. Diagnostyka zachorowania obejmuje wywiad chorobowy oraz wstępne badanie skóry przy użyciu dermatoskopu lub wideodermatoskopu. Jest to badanie szybkie, bezbolesne i nieinwazyjne (badanie dermatoskopem opisuje dr Monika Słowińska, artykuł na stronie 13).
Dążymy także do tego, aby lekarz pierwszego kontaktu posiadał umiejętność rozpoznawania znamion atypowych, a następnie kierował pacjenta do specjalisty – dermatologa, onkologa. W ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych przy współpracy Akademii Czerniaka, realizując „Program profilaktyki oraz wczesnej diagnostyki czerniaków i innych nowotworów – ogólnopolska akcja edukacyjna”, zamierzamy prowadzić szkolenia dla lekarzy internistów i pielęgniarek w zakresie badania skóry podczas wizyt pacjentów.
Jakie badanie pozwala na rozpoznanie czerniaka?
Rozpoznanie czerniaka odbywa się dzięki badaniu histopatologicznemu wyciętej zmiany, a w przypadku uzyskania rozpoznania wdraża się odpowiednie leczenie, w zależności od stopnia zaawansowania choroby. Wczesne usunięcie czerniaka daje szanse wyleczenia ponad 90% chorych, dlatego najistotniejsze w procesie leczenia czerniaka jest wczesne wykrycie i rozpoznanie tego nowotworu. W tym kontekście bardzo istotne staje się wdrażanie i popularyzacja właściwych zachowań prewencyjnych, zwłaszcza, że bardzo dynamicznie wzrasta liczba zachorowań.
Mówiliśmy o profilaktyce pierwotnej czerniaka, polegającej na zapobieganiu poprzez kontrolowanie czynników ryzyka, a jak wygląda profilaktyka wtórna – przesiewowe badania skriningowe? Czy opracowano model takich badań i czy są gdzieś na świecie prowadzone?
W ramach profilaktyki wtórnej wczesne rozpoznanie i leczenie nowotworów złośliwych skóry (zwłaszcza czerniaków) powinno mieć wpływ na zmniejszenie odsetka zgonów. Dokładnymi badaniami należy objąć chorych o zwiększonym ryzyku zachorowania, osoby z zespołem znamion atypowych, leczonych lekami immunosupresyjnymi, po przebytych czerniakach i z czerniakami rodzinnymi w wywiadzie. Każdą podejrzaną o czerniaka zmianę powinno się zakwalifikować do chirurgicznej biopsji wycinającej. Generalnie najważniejszy jest tzw. skrining oportunistyczny czyli zgłaszanie się do lekarza osób, które zauważyły zmieniającą się lub nowopowstałą zmianę na skórze. Badania przesiewowe w populacji ogólnej mają ograniczoną wartość ze względu na nadal stosunkowo rzadkie zachorowania na czerniaka w Polsce. Jednak dane z programu SCREEN (Skin Cancer Research to Provide Evidence for Effectiveness of Screening in Northern Germany) przeprowadzonego w Północnych Niemczech wskazują na potencjalne zmniejszenie stopnia zaawansowania i śmiertelności z powodu czerniaka przy wprowadzeniu skriningu. Badania przesiewowe są prowadzone np. w Australii.
A co z pacjentami, u których w wywiadzie rodzinnym stwierdzono zachorowania na ten nowotwór? Czy przeprowadza się badania w kierunku oznaczania mutacji genów związanych z czerniakiem?
Czerniaki występują stosunkowo rzadko rodzinnie, nie przeprowadza się żadnych badań w kierunku oznaczania mutacji genów związanych z czerniakiem.
Jeśli rozpoznano już u pacjenta czerniaka, jaki jest standard leczenia w Polsce?
Standard leczenia noworozpoznanych czerniaków w naszym kraju nie różni się od tego w krajach Europy Zachodniej. Jest dokładnie taki sam, z wyjątkiem dostępności części terapii stosowanych w leczeniu systemowym.
Podstawową metodą leczenia czerniaka jest chirurgiczne wycięcie ogniska pierwotnego (w zależności od parametrów pierwotnego czerniaka). Po wykonanej biopsji wycinającej zmiany, kwalifikuje się chorych do radykalnego docięcia blizny z właściwymi marginesami oraz w większości przypadków, do biopsji węzła wartowniczego.
Decyzja o marginesie wycięcia zależy od głębokości nacieku, a także umiejscowienia zmiany. Obowiązuje wycięcie zmiany wraz z marginesem chirurgicznym oraz – jeżeli jest to wskazane – biopsja węzła wartowniczego, czyli pierwszego węzła chłonnego na drodze spływu chłonki.
W Polsce istnieje przynajmniej 20 ośrodków wykonujących biopsję węzła wartowniczego. Biorąc pod uwagę ich równomierne rozmieszczenie, można założyć, że nie ma większych problemów z dostępem do procedury biopsji. Jeżeli dany ośrodek nie wykonuje biopsji węzła wartowniczego powinien skierować chorego do właściwego ośrodka w celu wykonania tej procedury (mapa ośrodków na ostatniej stronie „Głosu Pacjenta Onkologicznego”).
Jakie jest postępowanie w przypadku stwierdzenia w wyniku biopsji zajęcia węzłów limfatycznych przez komórki nowotworowe?
W przypadku dodatniego wyniku biopsji należy wykonać limfadenektomię w zakresie odpowiedniego spływu chłonki. Doszczętne usunięcie właściwych regionalnych węzłów chłonnych wykonuje się jedynie w przypadku chorych, u których występują potwierdzone przerzuty w węzłach chłonnych. Nie ma jednak w pełni skutecznej metody leczenia uzupełniającego dla chorych z przerzutami w węzłach chłonnych.
Jakie są metody leczenia w przypadku, w którym czerniak jest na tyle zaawansowany, że doszło do przerzutów?
Niekiedy przeprowadza się zabiegi chirurgiczne, polegające w niektórych przypadkach na wycięciu przerzutów (dotyczy to zwłaszcza przerzutów do węzłów chłonnych i skóry).
Inną metodą, po którą sięga się w takiej sytuacji jest radioterapia. Wykorzystuje się ją w przypadku, w którym z różnych przyczyn nie może być wykonane leczenie operacyjne (głównie przy przerzutach do kości i mózgu), bądź jako leczenie uzupełniające. Przy przerzutach czerniaka wykorzystywana jest także standardowa chemioterapia. Wszyscy chorzy po pierwotnym leczeniu czerniaka wymagają badań kontrolnych przez co najmniej 5-10 lat.
Gdyby mógł Pan zaproponować systemowy model walki z czerniakiem w Polsce, doświadczenia którego państwa byłyby dla Pana wzorem?
Znakomity modele walki z czerniakiem ma Australia. Położono tam szczególną wagę na profilaktykę, wczesne wykrywanie tego nowotworu i zakazano korzystania z solariów.
Wielu chorych z zaawansowanym czerniakiem wiąże nadzieję ze szczepionką, nad którą są prowadzone badania w Polsce, co Pan sądzi na ten temat?
Nie ma żadnych dowodów z badań kontrolowanych – badań klinicznych z grupą kontrolną – że „szczepionki” działają. Wszystkie badania kliniczne z losowym doborem nad szczepionkami na czerniaka zakończyły się niepowodzeniem.
A udział w badaniach klinicznych, będących dla wielu pacjentów ostatnią szansą, czy warto o niego zabiegać?
Badania kliniczne są niezbędne do rozwoju medycyny, poprawy standardów terapii, zwłaszcza w onkologii. Ich prowadzenie jest obarczone wieloma obostrzeniami tak, aby zapewnić maksymalne bezpieczeństwo pacjentowi. Znacząca część standardów oraz wszystkie nowo wprowadzone leki zostały ustalone w oparciu o badania kliniczne. Zazwyczaj udział w badaniach klinicznych związany jest z korzyścią dla chorego, zapewnia bezpłatny dostęp do potencjalnie skutecznych nowych terapii oraz wyższy niż rutynowy standard opieki i leczenia.
Jaki jest aktualnie dostęp do nowych terapii w naszym kraju? Czy można określić, o ile wydłużają one życie pacjenta?
Ostatnie lata były przełomowe dla leczenia zaawansowanego (przerzutowego lub nieoperacyjnego) czerniaka. Po raz pierwszy od 30 lat przedstawiono wyniki badań leków i zarejestrowano terapie, które wydłużają średni czas przeżycia pacjentów. W Polsce istnieją już dwa programy lekowe. Od 2013 roku chorzy mają dostęp do leczenia wemurafenibem – lekiem ukierunkowanym molekularnie, stosowanym tylko w przypadku obecności mutacji BRAF w komórkach czerniaka.
Od 1 marca br. obowiązuje nowa lista leków refundowanych, na której zamieszczona została innowacyjna immunoterapia lekiem ipilimumabdla chorych na zaawansowanego czerniaka, w drugiej linii leczenia po niepowodzeniu wcześniejszej terapii. Decyzja Ministerstwa Zdrowia umożliwia postęp w leczeniu zaawansowanego czerniaka i potwierdza zaangażowanie Ministerstwa Zdrowia w poprawę wyników leczenia chorych na nowotwory w Polsce. Dostęp do leczenia terapią z wykorzystaniem ipilimumabu, która może znacznie wydłużać życie chorych, to ważny krok w leczeniu czerniaków. Leczenie ipilimumabem zapewnia korzyść u co czwartego chorego w dobrym stanie ogólnym i tacy chorzy żyją kilkanaście lat.
Ponadto immunoterapia z zastosowaniem ipilimumabu może być stosowana u chorych na zaawansowanego czerniaka niezależnie od statusu mutacji BRAF.
Jakie są skutki uboczne terapii ipilimumabem? Na jakie objawy niepożądane powinni zwrócić uwagę pacjenci i lekarze?
Po stosowaniu ipilimumabu występują działania niepożądane związane z autoimmunizacją. Do najczęstszych immunologicznych działań niepożądanych należą zmiany skórne, biegunki, zaburzenia czynności wątroby i gruczołów dokrewnych (w tym niedoczynność przysadki i tarczycy). Wystąpienie powyższych objawów u chorego leczonego ipilimumabem powinno skutkować jak najszybszym skontaktowaniem się pacjenta z lekarzem oraz przekazaniem chorego do ośrodka o odpowiednim doświadczeniu w zakresie leczenia powikłań immunoterapii. W przypadku znacznego nasilenia objawów uniemożliwiających transport należy bezzwłocznie zastosować kortykosteroidy i prowadzić dalsze leczenie we współpracy z ośrodkiem referencyjnym. Odpowiednie algorytmy postępowania są dostępne online i powinny być rygorystycznie stosowane od pierwszych objawów sugerujących toksyczność immunologiczną. Leczenie ipilimumabem powinno być prowadzone jedynie w ośrodkach o najwyższym poziomie referencyjności, które zapewniają możliwość kompleksowego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Nie jest uzasadnione podejmowanie wspomnianego leczenia w ośrodkach, które nie mają pełnych możliwości postępowania.
Jaka jest przyszłość leczenia czerniaka w Polsce? Jakie leki zarejestrowane winnych krajach Unii Europejskiej są nadal niedostępne dla naszych pacjentów?
Nie mamy nadal w Polsce dostępu do leczenia pacjentów nowoczesnymi lekami działającymi na białka BRAF i MEK – dabrafenibem i trametynibem również zarejestrowanymi w Unii Europejskiej.
Należy rozwiązać problem długiego czasu rozpatrywania możliwości refundacji leku od momentu jego rejestracji. Ze względu na dobro pacjentów nowe terapie powinny być opiniowane w możliwie jak najkrótszym terminie.
Sukces w leczeniu czerniaka w Polsce to nie tylko zapewnie dostępu do nowoczesnych terapii dla chorych z zaawansowanym, rozsianym stadium tego nowotworu, ale również konieczność zmiany świadomości społecznej w zakresie profilaktyki oraz działania na rzecz wczesnej diagnostyki.
A jaka jest przyszłość leczenia czerniaka na świecie? W jakim kierunku są prowadzone aktualnie badania kliniczne, nad jakimi lekami?
Przyszłość immunoterapii wiąże się najprawdopodobniej z zastosowaniem blokady punktów kontrolnych układu immunologicznego PD-1/PD-L-1 w monoterapii (niwolumab lub pembrolizumab zarejestrowane już, odpowiednio, w Japonii i Stanach Zjednoczonych) lub w skojarzeniu na przykład z przeciwciałami anty-CTLA-4. Preparaty te wykazały w warunkach klinicznych długotrwałą korzyść kliniczną u części chorych na zaawansowane czerniaki, a także znaczne odsetki odpowiedzi (sięgające 50%), przy przeżyciach rocznych na poziomie 70–80%. W 2014 roku potwierdzono, że skojarzenie inhibitora BRAF z inhibitorem MEK wydłuża przeżycia chorych w porównaniu ze stosowaniem jedynie inhibitora BRAF i na pewno terapia taka również będzie stanowiła standard leczniczy. W przypadku czerniaka niezwykle prawdziwe pozostaje stwierdzenie, że wczesne wykrycie zapewnia wyleczenie. Ważne jest zatem, aby zgłaszać się do lekarza z podejrzanymi zmianami skóry jak najszybciej po to, aby nie trzeba było stosować kosztownych leków w zaawansowanych stadiach choroby.
Rozmawiała Aleksandra Rudnicka
GPO Wydanie specjalne nr 3/2014
Autor tekstu:
