Nowoczesna diagnostyka czerniaka

2019-09-02

Dr n. med. Monika Słowińska, specjalista dermatolog – Koordynator Centrum Dermatochirurgii Nowotworów Skóry w Klinice Dermatologii CSK MSW w Warszawie opisuje zmiany skórne i nowotwory spowodowane promieniowaniem UV, ich profilaktykę oraz przedstawia nowoczesne sposoby diagnozowania czerniaka.

WPŁYW PROMIENIOWANIA UV NA SKÓRĘ

W okresie letnim chodzimy bardziej skąpo ubrani, więc nasza skóra jest szczególnie eksponowana na działanie promieniowania słonecznego. Liczne doniesienia naukowe wskazują, iż intensywne opalanie się i przewlekła ekspozycja na promieniowanie UV jest bardzo szkodliwa, gdyż znacznie zwiększa ryzyko rozwoju nowotworów skóry, do których zalicza się głównie raka podstawnokomórkowego i kolczystokomórkowego oraz czerniaka. Niezależnie promieniowanie UV prowadzi także do objawów fotostarzenia i fotouszkodzenia skóry. Powstają głębokie zmarszczki i bruzdy, przebarwienia i punktowe odbarwienia, olbrzymie zaskórniki, teleangiektazje, brodawki łojotokowe i ogniska rogowacenia słonecznego.

ZMIANY SKÓRNE O ŁAGODNYM CHARAKTERZE

Zmiany skórne o łagodnym charakterze, takie jak przebarwienia czy płaskie brodawki łojotokowe (jasnobrązowe lub beżowoszare plamy wielkości od kilku milimetrów do kilku centymetrów), poza defektem estetycznym, nie stanowią żadnego zagrożenia. Mogą zostać usunięte laserowo czy techniką IPL lub przy pomocy odpowiednich pilingów. Większość brodawek łojotokowych z czasem staje się jednak zmianami płaskowyniosłymi, o szorstkiej, brodawkowatej powierzchni, które częściowo wykruszają się i ponownie odrastają. Zmiany te mają najczęściej zabarwienie od jasnobrązowego do czarnego i wymagają różnicowania głównie z czerniakiem. Po konsultacji dermatologicznej mogą zostać usunięte różnymi metodami: krioterapii, elektroresekcji, laseroterapii lub łyżeczkowania.

Olbrzymia brodawka łojotokowa na szczycie głowy, wymagająca różnicowania z czerniakiem

ROGOWACENIE SŁONECZNE

Efektem działania promieniowania UV są bardzo często określone jednostki chorobowe, które mają znacznie poważniejszy charakter. Powszechnie występujące u osób powyżej 60. roku życia i coraz częściej u osób młodszych – około 40. roku życia, jest rogowacenie słoneczne, które stanowi stan przednowotworowy raka kolczystokomórkowego (w kilku do około 10% przypadków). Klinicznie ogniska rogowacenia są dość łatwe do zaobserwowania przez samego pacjenta. Charakteryzują się bardzo szorstką w dotyku powierzchnią, utworzoną przez nieprawidłowo złuszczający się naskórek, tworzący drobne twarde łuski lub nawarstwione białożółtawe strupy (w przypadkach zaawansowanych). Zmiany mają różowoczerwone zabarwienie i utrzymują się przewlekle. Rogowacenie słoneczne zlokalizowane jest głównie w okolicach przewlekle eksponowanych na promieniowanie słoneczne – na czole, skroniach, nosie, policzkach, małżowinach usznych i rzadziej na grzbietach rąk. Stwierdzenie obecności rogowacenia słonecznego wymaga podjęcia leczenia dermatologicznego i okresowej (co około 3 miesiące) kontroli zmian skórnych. Bardzo istotne jest stosowanie całorocznej fotoprotekcji, gdyż wówczas część ognisk nieprawidłowego rogowacenia może samoistnie ustąpić.

RAK PODSTAWNOKOMÓRKOWY

Jednym z najczęstszych nowotworów skóry związanych z działaniem promieniowania UV jest rak podstawnokomórkowy. Makroskopowo ma początkowo postać płaskowyniosłego guzka koloru różowoperłowego, który z czasem powiększa się tworząc guz z centralnie położonym owrzodzeniem i perłowym wałem na obwodzie. Zmiana łatwo krwawi pod wpływem niewielkiego urazu mechanicznego.

Obraz rogowacenia słonecznego

Istnieją liczne odmiany raka podstawnokomórkowego, z których bardzo często stwierdza się postać powierzchowną wieloogniskową lub odmianę barwnikową. Pierwsza z nich charakteryzuje się powstawaniem dość rozległych czerwonych ognisk o szorstkiej krwawiącej powierzchni z drobnymi guzkami w jej obrębie. Odmiana barwnikowa, może z kolei czasem imitować znamię atypowe lub czerniaka, gdyż ma kształt guzka o zabarwieniu brązowoczerwonym, a nawet czarnym. Nowotwory te najczęściej lokalizują się na twarzy i tułowiu. Rak podstawnokomórkowy ma charakter miejscowo złośliwy, gdyż w niewielkim odsetku przypadków przerzutuje, a jego inwazyjny wzrost jest ograniczony do okolicy wystąpienia. Nowotwór ten wymaga usunięcia chirurgicznego, gdyż w takich przypadkach wykazano najmniejsze ryzyko jego wznowy miejscowej. Wybrane zmiany o charakterze powierzchownym, są leczone miejscowo metodą krioterapii lub preparatem 5% imikwimodu. Należy podkreślić, iż około 30% pacjentów z przebytym rakiem podstawnokomórkowym, doświadczy kolejnej zmiany o tym charakterze. Stąd tak istotna jest okresowa (co około 3 miesiące) kontrola zmian skórnych i stosowanie zasad skutecznej fotoprotekcji.

RAK KOLCZYSTOKOMÓRKOWY

Rak kolczystokomórkowy, który rozwinął się na podłożu rogowacenia słonecznego, poza typowymi lokalizacjami występowania jego stanu przednowotworowego, może być zlokalizowany także na czerwieni wargowej (najczęściej wargi dolnej), w okolicy żuchwy czy na tułowiu (tu częściej u osób po transplantacji narządów w trakcie przewlekłej immunosupresji). Makroskopowo jest początkowo zmianą płaskowyniosłą, a w późniejszym okresie guzem koloru żywoczerwonego, łatwo krwawiącym i stąd pokrytym nawarstwionymi strupami surowiczokrwistymi. Rak kolczystokomórkowy wymaga pilnego usunięcia chirurgicznego z zachowaniem odpowiednich marginesów skóry zdrowej, a niejednokrotnie także lokalnych węzłów chłonnych, z uwagi na jego inwazyjny charakter i zdolność do przerzutowania. Konieczna jest także regularna kontrola dermatologiczna i onkologiczna.

Obraz raka podstawnokomórkowego typu barwnikowego wymagający różnicowania z czerniakiem

CZERNIAK

Czerniak, który jest nowotworem złośliwym najczęściej wiązanym z nieprawidłową ekspozycją na promieniowanie UV, nie jest bardzo częsty. Co roku w Polsce zgłaszanych jest około 2500-3000 jego przypadków. Zachorowalność ocenia się na 4 przypadki na 100 tysięcy mieszkańców, a ryzyko życiowe jego rozwoju wynosi 1:300. Należy jednak stwierdzić, iż jest to nowotwór, którego wczesne rozpoznanie ma bardzo istotnie znaczenie dla zmniejszenia ryzyka zgonu z jego powodu. Na podstawie dotychczasowych doniesień naukowych wiadomo bowiem, iż prawdopodobieństwo przeżycia 5 – letniego pacjenta z czerniakiem uzależnione jest głównie od jego zaawansowania. Przy najmniejszym stopniu inwazyjności – tj. ograniczonym do naskórka i granicy skórno-naskórkowej wynosi ono ponad 90%, natomiast w przypadku jego inwazyjności w głąb skóry przekraczającej 4 mm (licząc od powierzchni naskórka) wynosi około 45%. Bardzo istotne znaczenie dla rokowania mają także: budowa histologiczna, lokalizacja na ciele oraz stan układu immunologicznego (wpływ leczenia immunosupresyjnego).

Rak kolczystokomórkowy wymagający różnicowania z czerniakiem bezbarwnikowym

Czerniaki w około 70% rozwijają się na podłożu skóry niezmienionej (tj. pozbawionej znamienia), a jedynie w 30% na drodze transformacji nowotworowej atypowego znamienia barwnikowego. Makroskopowo nowotwór ten ma różnorodny obraz. Jedne czerniaki mają postać nieregularnej plamy koloru czarnego, ciemno- lub jasnobrązowego, a w przypadkach zaawansowanych, wykazują ogniskowy zanik barwnika lub obszary o różowym odcieniu. Inne mają postać guzka lub guza, pojedynczego lub policyklicznego (w zaawansowanych przypadkach), o zabarwieniu od czarnego do jasnobrązowego, różowego, niebieskoszarego do wielobarwnego. Czerniaki wykazują szybki wzrost, który zauważalny jest przez samego pacjenta w ciągu kilku miesięcy. Pewnym odstępstwem od tej reguły jest czerniak powstały na podłożu tzw. plamy soczewicowatej, typowo zlokalizowanej na twarzy u osób starszych, która przypomina dużą ciemnobrązową lub czarną płaską brodawkę łojotokową. Ten typ czerniaka może przez długi czas wykazywać wzrost w płaszczyźnie horyzontalnej, a dopiero po wielu latach przejść w fazę inwazji w głąb skóry. W chwili obecnej jedynym skutecznym leczeniem czerniaka jest jego niezwłoczne usunięcie chirurgiczne z zachowaniem adekwatnych do stopnia zaawansowania marginesów wycięcia. Niezbędna jest również regularna kontrola dermatologiczna i onkologiczna co około 3 miesiące. Kontroli dermatologicznej powinni zostać poddani również bliscy krewni chorego (wstępni, zstępni oraz rodzeństwo).

Czerniak szerzący się powierzchownie

NOWOCZESNA DIAGNOSTYKA CZERNIAKA

Ponieważ czerniak rozpoznany makroskopowo rzadko znajduje się we wczesnym okresie zaawansowania, olbrzymie znaczenie ma możliwość jego wykrywania w bardzo początkowej postaci. Nowoczesna diagnostyka zmian barwnikowych skóry polega na ich ocenie przy użyciu dermoskopu ręcznego (powiększenie 7-10x), wideodermoskopu (powiększenie 20-70x) a w szczególnych przypadkach skaningowego mikroskopu konfokalnego („na żywo”, nieinwazyjnie, pozwala ocenić wszystkie warstwy skóry w rozdzielczości mikroskopu świetlnego). Podczas badania dermoskopowego zmian skórnych oceniane są: architektura zmiany, jej struktury morfologiczne, rodzaj naczyń krwionośnych i różnorodność zabarwienia. Na podstawie współwystępowania określonych cech konkretnej zmiany skórnej, postawiona zostaje diagnoza i ustalone dalsze postępowanie: okresowe kontrolowanie zmiany lub jej wycięcie chirurgiczne z weryfikacją histopatologiczną.

Czerniak guzkowy

Należy podkreślić, iż olbrzymie znaczenie w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu nowotworów skóry, ma zarówno regularna profilaktyczna kontrola dermoskopowa jak i comiesięczna samokontrola przeprowadzana przez pacjenta lub wybranego przez niego krewnego. Kontrole dermoskopowe powinny być przeprowadzane co 3 do 24 miesięcy, w zależności od wieku pacjenta i obecności czynników ryzyka (uwarunkowanych genetycznie lub związanych z stylem życia), do których należą:

występowanie nowotworów skóry u danej osoby (czerniaków, raków podstawnokomórkowych lub kolczystokomórkowych),
występowanie czerniaka wśród bliskich krewnych,
występowanie zespołu znamion atypowych lub licznych znamion nabytych, fototyp I skóry (bardzo jasna karnacja decydująca o niezdolności skóry do wytworzenia opalenizny), obecności co najmniej 3 znamion wrodzonych, obecności znamion wrodzonych o średnicy > 20cm,
przebycie co najmniej 3 oparzeń słonecznych w przeszłości, a szczególnie w dzieciństwie,
częste (np. w solarium lub w związku z wykonywanym zawodem) lub liczne intensywne nawet krótkie (jedynie podczas wakacji) ekspozycje na promieniowanie UV (szczególnie w godzinach jego największego natężenia tj. pomiędzy godziną 11.00 a 16.00),
przebycie radioterapii/chemioterapii lub przebywanie w trakcie przewlekłego leczenia immunosupresyjnego.

Podczas kontroli przy użyciu wideodermoskopu możliwe jest utworzenie dokumentacji fotograficznej ocenianych zmian skórnych. Pozwala ona na obiektywną ocenę transformacji zachodzących w obrębie zmian barwnikowych w czasie, a także na zaobserwowanie pojawiających się nowych zmian w ciągu okresów pomiędzy kolejnymi wizytami. Istnieją także bardzo rzadkie przypadki czerniaków, które w początkowym okresie swojego rozwoju nie przedstawiają charakterystycznych cech dermoskopowych, stąd jedynie ich obserwacja w ciągu krótkiego okresu kontrolnego, może zasugerować obecność nowotworu.

PROFILAKTYKA NOWOTWORÓW SKÓRY

Pacjent dokonując samokontroli „uczy się” z czasem swoich znamion barwnikowych, stąd po uprzedniej edukacji przez dermatologa, będzie w stanie wskazać na zmianę, która ulega transformacji w czasie. Uwagę chorego mają zwracać zmiany barwnikowe, które uległy jakiejkolwiek transformacji w ciągu kilku miesięcy, dotyczącej: kształtu ich obrysu, pojawienia się zabarwienia (białego, szarego, niebieskiego, różowego, czarnego, brązowego), wzrostu zmiany w płaszczyźnie poziomej lub pionowej, wystąpienia krwawienia, świądu lub owrzodzenia w jej obrębie. Obserwowane przekształcenia mają szczególne znaczenie, gdy są asymetryczne. Ważną obserwacją jest także pojawienie się nowej szybko rosnącej zmiany barwnikowej. W przypadku stwierdzenia powyższych objawów, pacjent powinien niezwłocznie udać się do dermatologa, aby zweryfikować swoje spostrzeżenia.

W celu profilaktyki występowania nowotworów skóry, jedną z zasad bezpiecznej ekspozycji na promieniowanie słoneczne, jest stosowanie właściwej fotoprotekcji. Należy tu przypomnieć o aplikacji kremów przeciwsłonecznych o faktorze SPF 20-30, co kilka godzin oraz zawsze bezpośrednio po kąpieli w wodzie. Dodatkowe stosowanie odzieży ochronnej u dzieci jest zawsze wskazane, podobnie jaki i u dorosłych z grupy podwyższonego ryzyka, czy u każdego dorosłego w trakcie dłuższych pobytów na zewnątrz w ciągu dnia.

Niebagatelne znaczenie ma dla profilaktyki nowotworów skóry, odradzanie korzystania z solarium, a także zweryfikowanie czy pacjent jest świadomy zasad bezpiecznego korzystania ze słońca i możliwości profilaktyki występowania oraz wczesnego wykrywania nowotworów skóry.

Ekspozycja na promieniowanie słoneczne powinna być szczególnie restrykcyjnie kontrolowana u dzieci przez pierwsze lata życia. Stwierdzenie to wynika z faktu, iż skóra małych dzieci (a zwłaszcza niemowląt) jest delikatna i nie w pełni dojrzała, więc bardziej podatna na oparzenia słoneczne i indukcję licznych nowych zmian barwnikowych. Należy pamiętać, iż kolejne dawki promieniowania słonecznego otrzymywane przez naszą skórę w ciągu całego życia kumulują się. Stąd każda następna ekspozycja przybliża nas do dawki progowej, powyżej której ujawniają się niepożądane skutki działania promieniowania UV. Wartość tej dawki oraz osobnicza reakcja organizmu są uzależnione od wielu czynników (genetycznych, związanych z dotychczasowym stylem ekspozycji na promieniowanie UV i immunologicznych).

Warto zawsze pamiętać, iż w kwestii ochrony przed szkodliwymi skutkami działania promieniowania UV, bardzo wiele zależy od nas samych.

dr n. med. Monika Słowińska

Dziękujemy firmie BEACHTOLD&Co

za udostępnienie zdjęć dermaskopów

GPO Wydanie specjalne nr 3/2014

Autor tekstu:

dr n. med. Monika Słowińska

» powrót