Mięsak Ewinga u dzieci i młodzieży
2019-11-08
Jak wygląda kompleksowa opieka nad dziećmi i młodzieżą z mięsakiem Ewinga, nowotworem charakterystycznym dla wieku dojrzewania, pisze prof. nadzw. dr hab. n. med. Anna Raciborska, kierownik Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie.
Mięsak Ewinga (ES) jest drugim nowotworem (po mięsaku kościopochodnym) co do częstości występowania wśród pierwotnych guzów kości u dzieci i młodzieży. Czasami, choć dużo rzadziej, może powstać poza układem kostnym – tzw. pozakostny mięsak Ewinga. Z punktu widzenia demograficznego interesujący jest fakt, że mięsak Ewinga bardzo rzadko występuje u osobników pochodzenia afrykańskiego czy azjatyckiego. Częściej stwierdza się go u chłopców niż u dziewcząt.
Szczyt zachorowania na mięsaka Ewinga jest ściśle związany z okresem największego wzrostu układu kostnego i dla dziewcząt przypada pomiędzy 10 a 14 r.ż., a dla chłopców 15 a 19 r.ż. W populacji białej występuje z częstością od 1,6 do 2,9 nowych zachorowań na 1 milion dzieci na rok, co oznacza, że w Polsce co roku rozpoznaje się około 20–25 nowych przypadków.
Niestety, aż u ponad połowy pacjentów w momencie rozpoznania stwierdza się zmiany przerzutowe. Najczęstszą lokalizacją przerzutów są płuca, a w dalszej kolejności: kości, węzły chłonne i szpik kostny.
Mięsak Ewinga jest nowotworem drobnookrągłokomórkowym wywodzącym się z pierwotnych niskozróżnicowanych komórek pochodzenia nerwowego. U 95% pacjentów stwierdza się translokację w obrębie genu EWSR1 zlokalizowanego na chromosomie 22, z czego u ponad 80% chorych występuje przeniesienie tego genu w okolicę genu FLI1 zlokalizowanego na chromosomie 11 (tzw. translokacja t(11;22)(q24;q12)). Znane są obecnie translokacje w pobliże innych genów. Badanie molekularne jest konieczne w nowoczesnej diagnostyce mięsaka Ewinga.
Objawy
Najczęstszym objawem jest ból, który występuje u 96% chorych. Często nasila się on w godzinach nocnych, wybudzając ze snu, nie pozwalając spać mimo podawania leków przeciwbólowych. Należy pamiętać, że lokalizacja bólu nie zawsze odpowiada lokalizacji miejsca choroby, gdyż możliwe jest promieniowanie bólu. Ból nierzadko wywołuje ograniczenie zakresu ruchu. Obrzęk tkanek miękkich w okolicy zmiany, a również niekiedy wysięk w stawie, stwierdza się u ok. 61% dzieci. Objawy te narastają w czasie, mimo podawania leków przeciwbólowych. Tzw. maska zapalna (gorączka, zaczerwienienie, w badaniach laboratoryjnych wzrost OB, CRP) w przypadku guza Ewinga pojawia się nawet u 40% pacjentów.
Po włączeniu antybiotykoterapii następuje częściowa, bądź całkowita poprawa samopoczucia i zniesienie objawów klinicznych na krótki okres czasu. Jest to mylące i bardzo niebezpieczne dla pacjenta, gdyż nieleczony prawidłowo mięsak Ewinga szybko daje przerzuty.
Czasami pierwszym objawem choroby jest tzw. złamanie patologiczne (dotyczy 8–16% chorych), czyli złamanie kości nieproporcjonalne do siły urazu. U 2% pacjentów, w przypadku lokalizacji w okolicy kręgosłupa, pojawiają się objawy ze strony układu nerwowego – czyli tzw. objawy neurologiczne (porażenia).
Diagnostyka
Aby rozpoznać mięsaka Ewinga należy bezwzględnie wykonać biopsję zmiany, czyli pobrać wycinek tkanki z chorego miejsca. Technika przeprowadzonej biopsji wpływa na rokowanie i jakość życia pacjentów po zakończonym leczeniu. Z tego powodu zaleca się, aby biopsję wykonywać w ośrodkach, które będą przeprowadzały ostateczne leczenie chirurgiczne. Leczenie bez weryfikacji histopatologicznej (tylko na podstawie badań obrazowych) jest błędem.
Rozpoznanie
Na podstawie pobranego wycinka histopatolog stawia rozpoznanie. Postawienie właściwego rozpoznania jest warunkiem dobrze dobranego leczenia. Dlatego też zaleca się, aby biopsję wykonywać w miejscu, w którym znajduje się pracownia patomorfologii dysponująca odpowiednim doświadczeniem w diagnostyce mięsaka Ewinga. Obecnie w skład badania histopatologicznego wchodzi badanie charakterystycznych zmian w materiale genetycznym (badanie molekularne). Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest również wykonanie badań oceniających funkcję pozostałych narządów, jak i miejsca ewentualnych przerzutów. Na podstawie otrzymanych wyników lekarz określa stopień zaawansowania choroby i sposób jej leczenia.
Leczenie
Obecnie leczenie mięsaka Ewinga (opracowane na podstawie wcześniejszych badań klinicznych) ma charakter skojarzony. W skład tego leczenia wchodzi chemioterapia (CHT), leczenie operacyjne i radioterapia (RT). Takie postępowanie daje największą szansę na całkowite wyleczenie.
Podstawą leczenia jest chemioterapia. Stosowana jest ona przed zabiegiem (tzw. indukcyjna, wstępna, neoadiuwantowa lub przedoperacyjna) i po zabiegu (tzw. adiuwantowa lub pooperacyjna). Lekami standardowo wykorzystywanymi w leczeniu mięsaka Ewinga są: winkrystyna, etopozyd, ifosfamid, aktynomycyna, cyklofosfamid oraz adriamycyna. U niektórych pacjentów stosuje się tzw. chemioterapię wysokodawkową (megachemioterapia) – czyli podaje się wysokie dawki leków – zwiększa to szansę na zabicie wszystkich przetrwałych po standardowym leczeniu komórek nowotworowych. Po takiej chemioterapii konieczny jest autologiczny przeszczep szpiku (autopszeszczep – przeszczep komórek szpiku od chorego).
W ramach prowadzonego leczenia chirurgicznego dąży się do wykonania operacji radykalnej wg oceny onkologicznej (wycięcie guza z marginesem tkanek zdrowych). W dużej mierze to właśnie decyduje o ostatecznym wyniku terapii. Usunięte tkanki poddawane są badaniom histopatologicznym.
Dobra odpowiedź histopatologiczna na prowadzoną chemioterapię oznacza stwierdzenie w badaniu histologicznym w guzie pierwotnym po chemioterapii indukcyjnej powyżej 90% komórek martwych. Zła odpowiedź histopatologiczna definiowana jest jako obecność mniej niż 90% martwicy w guzie po chemioterapii przedoperacyjnej. Odpowiedź histopatologiczna jest bardzo istotnym czynnikiem rokowniczym. Zła odpowiedź histopatologiczna zazwyczaj skutkuje modyfikacją leczenia.
Należy pamiętać, że najczęściej po wstępnej chemioterapii operacje są mniej rozległe, mniej obciążające chorego oraz umożliwiają oszczędzenie tkanek i narządów. Obecnie uważa się, że chirurgiczne usunięcie ogniska pierwotnego, jako leczenie uzupełniające chemioterapię i radioterapię, wydłuża czas przeżyć tak leczonych chorych. W przypadku braku możliwości leczenia operacyjnego, po wstępnej chemioterapii, stosuje się radioterapię. Według części doniesień odległe wyniki powyższego schematu postępowania są podobne.
Radioterapia jest kolejną metodą leczenia wykorzystywaną w leczeniu mięsaka Ewinga. Mięsak Ewinga jest nowotworem radiowrażliwym – czyli podatnym na leczenie promieniowaniem jonizującym. Radioterapię zazwyczaj stosuje się po zabiegu operacyjnym zarówno na ognisko pierwotne, jak i na miejsca przerzutów. Czasami, gdy brak jest dobrej odpowiedzi na chemioterapię wstępną, radioterapię stosuje się razem z chemioterapią indukcyjną.
Po zakończeniu leczenia
Pacjent po zakończeniu terapii onkologicznej przez minimum 5 lat pozostaje w obserwacji ośrodka prowadzącego leczenie przeciwnowotworowe. Tam ma przeprowadzane regularne badania monitorujące ewentualną wznowę oraz możliwe odległe powikłania.
Częstość tych badań zazwyczaj zmniejsza się w czasie. Po ukończeniu 18 roku życia, w zależności od możliwości poszczególnych ośrodków, obserwacja kontynuowana jest w ośrodku macierzystym, bądź pacjent przekazywany jest pod opiekę ośrodków dla dorosłych. W przypadku pacjentów Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Instytutu Matki i Dziecka, po ukończeniu przez pacjenta 25 r.ż. przechodzi on pod opiekę Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich Kości i Czerniaków Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej Curie w Warszawie. Jednym z ważniejszych działań po zakończonym leczeniu onkologicznym jest uzupełnienie, bądź przeprowadzenie od nowa kalendarza szczepień w ośrodku opieki zdrowotnej w rejonie (w porozumieniu z ośrodkiem prowadzącym leczenie przeciwnowotworowe). Szczepienie powinno się rozpocząć ok. 6 miesięcy po zakończeniu leczenia w przypadku stosowania chemioterapii i/lub radioterapii i/lub autologicznego przeszczepu szpiku, warunkiem jest brak choroby podstawowej, jak i rekonstytucja hematologiczna.
Kolejnym problemem są odległe powikłania po zastosowanym leczeniu, w tym nowotwory wtórne. Pojawienie się nieprawidłowości w poszczególnych układach i narządach powinno skutkować natychmiastowym skierowaniem do odpowiedniego specjalisty. Należy pamiętać, iż wczesne wykrycie nieprawidłowości prowadzi do wcześniejszego wdrożenia odpowiedniego leczenia i zmniejsza ryzyko trwałego kalectwa. W przypadku kostnej postaci mięsaka Ewinga, dla utrzymania pełnej sprawności, nierzadko konieczna staje się okresowa rehabilitacja, również wiele lat po zakończonym leczeniu.
Rokowanie
Obecnie u pacjentów ze zlokalizowaną postacią choroby (choroba w jednym miejscu) można uzyskać wyleczenie na poziomie 60–65%, co oznacza, że 6–6,5 dzieci na 10 będzie całkowicie zdrowych. Niestety w przypadku współistnienia innych ognisk choroby (tzw. zmian przerzutowych) ten procent jest znacznie niższy. Dlatego tak ważne jest wczesne wykrycie choroby oraz prawidłowe jej leczenie. Należy podkreślić, że rozsiew choroby nie oznacza braku możliwości wyzdrowienia, choć rokowanie jest zdecydowanie gorsze w porównaniu do pacjentów z chorobą zlokalizowaną. Chorzy z rozsianą chorobą nowotworową zazwyczaj leczeni są bardziej agresywnie w stosunku do chorych z chorobą zlokalizowaną, dużo częściej stosuje się u nich również leczenie eksperymentalne – oczywiście zawsze za zgodą rodziców i po podpisaniu odpowiednich dokumentów.
Podsumowanie
Niezwykle istotne jest, aby leczenie chorych na mięsaki kości miało charakter wielodyscyplinarny. W celu osiągnięcia najlepszego efektu terapii konieczna jest obecność w zespole chirurga onkologa, onkologa, ortopedy, psychoonkologa i rehabilitanta.
Zaleca się, aby chorzy na mięsaki kości byli leczeni wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach lub w jednostkach z dużym doświadczeniem, w których jest leczonych minimum 25 chorych na mięsaki kości rocznie.
Niestety, czasami mimo stosowania opisanego wyżej kompleksowego leczenia, u części pacjentów nie udaje się zatrzymać choroby lub choroba powraca. Dlatego też obecnie nadal poszukuje się metod terapeutycznych, które mogłyby poprawić wyleczenia w tej grupie chorych. Poza zwiększaniem intensywności stosowanego leczenia, próbuje się m.in. wprowadzać nowe leki o innym mechanizmie działania. Już w 2019 r. planowane jest wprowadzenie nowego protokołu leczenia w tej grupie pacjentów z wykorzystaniem takich nowoczesnych terapii. To wielka szansa dla naszych chorych.
GPO 4/2018
Autor tekstu:
