Dr n. med. Bartłomiej Szostakowski o pierwotnych nowotworach kości, mięsakach kości

Ze względu na rzadkość występowania, pierwotne nowotwory kości w lokalizacjach kończynowych czy kościach miednicy, wykrywane są z dużym opóźnieniem. Można pracować całe życie jako ortopeda, widzieć zmiany łagodne czy przerzuty, ale nie zobaczyć nigdy żadnego pierwotnego nowotworu kości.

Pierwotne nowotwory kości nazywane są mięsakami kości. Ich inna nazwa - sarcoma pochodzi od greckiego słowa sarx, czyli mięso. Termin ten został wprowadzony przez Johna Abernethy w książce z 1804 zatytułowanej „Obserwacje chirurgiczne”. Co istotne, mięsaki kości nie są rakami. Rakiem nazywamy bowiem nowotwory narządów miąższowych. Mięsaki są nowotworami niezmiernie rzadkimi - według bazy EUROCARE stanowią 0,2% wszystkich nowotworów złośliwych. W Polsce rocznie diagnozujemy mniej niż 300 pacjentów z pierwotnymi nowotworami kości.

W początkowym etapie rozwoju mięsaków kości brak jest zwykle komponenty miękkotkankowej, a sama zmiana jest zlokalizowana śródkostnie bez przerwania warstwy korowej. Jeżeli od początku zostanie wdrożona niewłaściwa diagnostyka obrazowa np. w postaci badania USG jako badania pierwszego rzutu albo przeoczona zostanie zmiana widoczna w RTG, to dochodzi do opóźnienia w postawieniu właściwej diagnozy. Ma to znaczący wpływ na moment rozpoczęcia leczenia, a tym samym na rozległość koniecznej resekcji kostnej oraz rokowania chorego.

Trzy najważniejsze nowotwory kości

Najczęstszym nowotworem pierwotnym kości jest mięsak kości (osteosarcoma), który występuje najczęściej przy na- sadach kości długich, najczęściej w okolicy stawu kolanowego. Może przyjmować postać osteoklastyczną, chondroblistyczną bądź fibroblastyczną.

Chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma) to drugi co do częstości występowania nowotwór pierwotny kości i najczęstszy wieku dorosłego (ze szczytem występowania pomiędzy 30 a 60 rokiem życia).

Najczęściej spotykane chrzęstniakomięsaki w większości są nowotworami niskozłośliwymi. Atakują nie tylko kości długie, ale też kości płaskie - miednicę, łopatki, żebra. Chrzęstniakomięsaki o niskiej i pośredniej złośliwości (G1, G2) umiejscowione w miednicy są bardzo podstępne, rosną powoli, a dolegliwości pojawiają się na tyle późno, że pozostaje jedynie możliwość leczenia okaleczającego.
Mogą powstawać na przykład na podłożu zmian łagodnych takich jak wyrośla chrzęstno-kostne czy chrzęstniaki sródkostne. W rzadkich przypadkach może dojść do zróżnicowania chrzęstniakomięsaków w kierunku guzów wysokiej złośliwości z komponentą innego mięsaka (np. kostniakomięsaka). Trzecim groźnym typem mięsaka jest mięsak Ewinga. Jest to mięsak drobnokomórkowy, który rozwija się zazwyczaj w trzonach kości długich i płaskich. Może występować na przykład w miednicy czy kręgosłupie. Mięsaki Ewinga są niskozróżnicowane i wrażliwe na promieniowanie. Jest to jedyny mięsak kości, na którego działa radioterapia. Jego leczenie jest skojarzone i długotrwałe.

W przypadku nieoperacyjnych mięsaków Ewinga, gdzie lokalizacja może spowodować duże okaleczenie lub nie daje szansy na radykalną resekcję, można rozważyć radioterapię bez chirurgii. Niestety, rokowania w mięsaku Ewinga są nieco gorsze niż w mięsakach klasycznych, wrzecionowatokomórkowych.

Problematyczne leczenie systemowe i radioterapia

Pomimo coraz większej wiedzy o tym, jak skutecznie leczyć nowotwory, w leczeniu chemioterapeutycznym mięsaków kości niewiele się zmieniło przez ostatnie 30 lat. Wciąż stosujemy w większości te same preparaty. To dlatego, że mięsaki są rzadkie i nie są atrakcyjnym celem terapeutycznym dla firm farmaceutycznych. Dlatego staramy się rozwijać wiedzę na temat terapii celowanej, nowoczesnych technik chirurgicznych i technologii związanych z implantami.

Na klasycznego mięsaka kości nie działa radioterapia, a na chrzestniakomięsaka nie działa ani chemioterapia ani radioterapia – i leczy się go tylko chirurgicznie. Stąd takie zna- czenie ma w przypadku obu tych pierwotnych nowotworów kości radykalna dobrze zaplanowana chirurgia.

Nadzieja w rozwoju chirurgii

Przed wprowadzeniem w leczeniu mięsaków kości chemioterapii neoadjuwantowej odsetek zgonów przekraczał 80 procent. Leczenie chirurgiczne ograniczało się do leczenia 

okaleczającego, takiego jak amputacja. Nie stosowano lecze- nia oszczędzającego i rekonstrukcyjnego, którego celem jest otworzenie jak najlepszej funkcji kończyny.
Jednak idea rekonstrukcji w klasycznych nowotworach kości z wykorzystaniem implantów nie jest nowa. Już pod koniec XIX wieku opisywano zastąpienie usuwanej kości pacjenta kośćmi pozyskiwanymi ze zwierząt. Później były podejmo- wane próby rekonstrukcji biologicznych, próbowano za- stępować ubytki kostne po resekcji mięsaków transportem kostnym czy protezami robionymi na wymiar dla danego pacjenta.

Intensywny rozwój rekonstrukcji w pierwotnych nowotwo- rach kości nastąpił w momencie wprowadzenia endoprotez modularnych, które zaczęły święcić triumfy na przełomie lat 80. i 90. zeszłego stulecia. Endoprotezy modularne to protezy, które składa się z mniejszych elementów - bezpośrednio na stole operacyjnym można dopasować długość rekonstrukcji do ubytku, który powstaje w wyniku resekcji.

Chirurgia ortopedyczno-onkologiczna jest dziedziną, która rozwija się bardzo dynamicznie. Firmy produkujące implanty ortopedyczne cały czas doskonalą technologie, które my potem wykorzystujemy.

Wyzwania związane z rekonstrukcją

Rekonstrukcję po resekcji dużych mięsaków stawia wyzwanie dla operatora. Zwykle przy dużych, zaawansowanych miejscowo nowotworach ubytkowi kostnemu, powstałemu w wyniku działań chirurgicznych towarzyszy również znaczny ubytek tkanek miękkich.

Jeżeli nowotwór, ze względu na zaawansowanie miejscowe, penetruje do tkanki podskórnej lub nawet skóry, ją również musimy usunąć. W efekcie czasami okazuje się, że konieczne jest uzupełnienie brakującego fragmentu. Wtedy w operacji lub w jej drugim etapie bierze udział także chirurg plastycz- ny lub chirurg wyspecjalizowany w rekonstrukcji tkankowej. W trakcie takiej operacji ortoplastycznej obok rekonstrukcji kości wykonuje się również mikrochorurgiczne zespolenia lub przeszczep skóry. Można zrobić to jednoetapowo, czasami dwuetapowo. W tym drugim przypadku pacjent po pro- stu dłużej pozostaje w szpitalu.

Endoprotezy z drukarki 3D

Prawdziwym skokiem rozwojowym w rekonstrukcjach on- kologicznych okazało się wprowadzenie endoprotez dedyko- wanych konkretnemu pacjentowi, drukowanych w technolo- gii 3D z proszku tytanowego. Dzięki tej technologii jesteśmy w stanie zastąpić każdą kość. Najbardziej spektakularnym zastosowaniem tej metody jest możliwość zrekonstruowania ubytków miednicy tak, żeby pacjent mógł normalnie funkcjonować.

Przez wiele lat ortopedzi mieli z tym olbrzymie problemy. Bardzo często w trakcie resekcji miednicy musieli usuwać również kończynę. W niektórych przypadkach próbowano stosować przeszczepy kości lub pozostawiać kończynę „luzem”, licząc że wytworzy ona włókniste połączenie w oparciu o kręgosłup, ale z punktu widzenia pacjenta nie były to dobre rozwiązania. Oczywiście są to bardzo duże i skomplikowane zabiegi, obarczone dużym ryzykiem ale dające niesamowita szansę odtworzenia prawidłowej kości i umożliwienia pa- cjentowi w miarę normalnego funkcjonowania.

Są też inne metody

W rekonstrukcjach mięsakowych przychodzi nam również z pomocą stara technologia wprowadzona przez Ilizarowa, wykorzystująca transport kostny. Dzięki niej możemy próbować zastąpić ubytek kości (gdy dotyczy on jej trzonu), własną kością pacjenta, która jest rozciągana na zasadzie osteosyntezy dystrakcyjnej.

Takie leczenie może trwać nawet 2-3 lata, ale pacjent w efekcie ma własną kończynę, bez żadnych implantów. Oczywiście nie każdy pacjent się do tego nadaje i nie każdy pacjent jest w stanie udźwignąć psychologiczne aspekty takiego leczenia. Rekonstrukcję biologiczne w oparciu o unaczynione przesz- czepy kości strzałkowej są stosowane u dzieci, ale również i u dorosłych. Mają dużą zdolność regeneracji i przebudowy - znajdują zastosowanie szczególnie w kończynie górnej. Wszelkiego rodzaju aspekty ortoplastyczne, gdzie przesuwa- ne są płaty z pomocą chirurgów plastyków, aby zabezpieczyć ubytki powstałe po dużych mięsakach kości z duża kompo- nentą miękką, która często zabiera też fragmenty zdrowych tkanek.

Jak klocki lego

W przypadku endoprotez modularnych mamy do dyspozycji elementy, które można ze sobą połączyć, odtwarzając praktycznie dowolny ubytek kostny w obrębie kości długich takich jak piszczel, udo czy kość ramienna. Nierzadko umoż- liwiają one złożenie konstrukcji mogących zastąpić całą kość np. w udzie lub kości ramiennej od stawu do stawu - mówimy wtedy o totalnych udach albo totalnych ramionach. Przystępując do resekcji mięsaka kości z założenia wiemy, ile kości będziemy musieli wyciąć. Jednak czasem okazuje się, że resekcja 16 czy 20 cm kości udowej, uzupełniana endoprotezą o takiej samej długości, nie spełnia swojej funkcji, bo np. kończyna w efekcie jest dłuższa. Wtedy, dzięki endoprotezie modularnej możemy złożyć mniejszy implant. Zdarza się też, że ta kończyna musi być krótsza, żeby ze względu na napięcie tkanek móc połączyć staw kolanowy. Bywają także sytuacje odwrotne, gdy endoprotezę musimy wydłużyć, by uzyskać pożądany balans tkankowy. Gotowy rozmiar endoprotezy, bez możliwości jego zmiany, byłby dla nas poważnym ograniczeniem.

Endoprotezy modularne wykorzystywane są nie tylko w onkologii. Stają się na przykład pomocne w rewizjach zwykłych endoprotez, gdzie dochodzi do ubytku tkanki kostnej lub po urazach, dając świetne możliwości rekonstrukcyjne.

Blaski i cienie

Pacjenci po dużych resekcjach funkcjonują prawie normalnie, szczególnie jeśli mięsak ograniczony był do kości, bez dużego zajęcia tkanek miękkich. Może nie biegają, ale nor- malnie chodzą czy jeżdżą na rowerze. Oczywiście dużo zależy od rodzaju resekcji, od wielkości guza, ilości tkanek, które muszą zostać usunięte.
Każdy implant niesie ze sobą ryzyko infekcji okołopro- tezowej. To ryzyko rośnie u pacjentów leczonych chemioterapią, bo nie dość, że przechodzą przez rozległy zabieg, to mają dodatkowo obniżoną odporność przez leczenie syste- mowe. Infekcja okołoprotezowa u tej grupy chorych znacząco wikła proces leczenia chemioterapią.

Trafić w ręce specjalisty

Nowotwory złośliwe kości są trudne do rozpoznania zarów- no przez klinicystów jak i radiologów czy patologów. Dlatego wszyscy pacjenci z podejrzeniem pierwotnych zmian złośliwych w układzie kostnym powinni być kierowani do instytucji wyspecjalizowanych w ich leczeniu.

Podstawą dobrego leczenia mięsaków jest prawidłowo wykonana biopsja kostna, oceniona przez doświadczonego histopatologa, specjalizującego się w nowotworach kości i tkanek miękkich. Taka biopsja powinna być wykonana w wysokospecjalistycznym ośrodku, który będzie się zajmował dalszym leczeniem pacjenta.

Wszystkie pierwotne nowotwory kości powinny być leczo- ne przez wielodyscyplinarne wyspecjalizowane zespoły, bo ponad 70% mięsaków wymaga leczenia skojarzonego - chirurgicznego i chemioterapeutycznego. W naszym Instytucie mamy sytuację optymalną - w obrębie jednej kliniki podaje- my chemioterapię i leczymy operacyjnie. W innych ośrod- kach też nie jest źle - takie leczenie odbywa się w obrębie jednego budynku czy jednego szpitala. To pozwala zachować ciągłość leczenia i wpływa na jego przebieg.

Ścieżka pacjenta bywa kręta

Przedłużająca się diagnostyka to najgorsze, co może spotkać pacjenta. Często jest tak, że pacjent zaczyna odczuwać dolegliwości bólowe bez wyraźnej przyczyny. Lekarz POZ kieruje go do ortopedy, a ten przekazuje fizykoterapeucie bez wykonania dodatkowych badań obrazowych. Niestety, fizjoterapia niewiele daje, czasami osoba ją prowadząca zaczyna wyczu- wać nieprawidłowość w obrębie tkanek, przerywa swoje za- biegi i kieruje pacjenta ponownie do ortopedy.

W tym momencie ortopeda zleca RTG - widzi, że jest zmiana nowotworowa, zleca tomografię komputerową lub rezonans i wysyła do specjalistycznego ośrodka.Niestety, nie zawsze tak jest. Czasem pacjent pozostaje przez dłuższy czas na eta- pie badań zleconych przez lekarza - czeka na rezonans, na jego opis, na kolejną wizytę u ortopedy a nowotwór rośnie. W przypadku dzieci dolegliwości wrzucane są często do bar- dzo pojemnego worka jakim są „bóle wzrostowe”. Musimy pamiętać, że jeżeli boli jedna kończyna dolna, ból uniemoż- liwia zwykłą zabawę lub funkcjonowanie w ciągu dnia, cał- kowicie nie przechodzi i jest również obecny rano po prze- budzeniu, to raczej nie jest to ból wzrostowy i wymaga to dalszej diagnostyki. Bóle wzrostowe zwykle są obustronne i sporadyczne.

Pamiętajmy też, że nowotwory pierwotne kości nie omijają kobiet w ciąży. Bóle kostne w tym okresie zwykle przypisy- wane są zmianom zachodzącym w organizmie kobiety, ale mogą mieć inną przyczynę. Są to rzadkie przypadki, ale nie możemy o nich zapominać. Jeżeli kobieta w ciąży wymaga dodiagnozowania radiologicznego, to nie jest błędem wykonanie zdjęcia rentgenowskiego. Zakłada się fartuch ołowiany na brzuch i robi prześwietlenie. Jest to nie mniej groźne niż lot samolotem z Europy do Azji albo do USA, który również naraża kobietę na promieniowanie.

System do poprawy

Problemy tego typu są mniejsze w krajach z rozwiniętą opie- ką podstawową. Lekarz rodzinny zleca od razu podstawowe badania albo od razu wysyła do ośrodka specjalistycznego. Tym sposobem specjalista konsultuje pacjenta już po 2-3 tygodniach. U nas niestety mamy problem niedodiagnozowania już na pierwszym etapie.

Należy jednak przy tym pamiętać, że lekarz pracując 30 lat może nie spotkać się z pierwotnym nowotworem kości. To sprawia, że trzeba edukować nie tylko pacjentów, ale również lekarzy, by mieli świadomość, że nawet najrzadsze nowotwory czasem mogą dotknąć któregoś z ich pacjentów. Ważne jest, by wiedzieć gdzie w takiej sytuacji należy zadzwonić lub z kim się skontaktować, by ścieżka pacjenta była jak najkrótsza. Ponieważ mięsaki kości występują bardzo rzadko, nie ma potrzeby tworzenia dużej sieci ośrodków zajmujących się ich leczeniem. Mamy Narodowy Instytut Onkologii - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie z satelitarną jednostką w Otwocku, mamy ośrodek w Lublinie, który jest prekursorem onkologii ortopedycznej w Polsce i ośrodek w Szczecinie.

Nie mamy się czego wstydzić...

Nowotwory pierwotne kości są wyleczalne, jeśli są zdiagnozowane od początku w odpowiedni sposób i jest wdrożone leczenie zgodne z protokołami. Oczywiście zawsze jest ryzy- ko, że będą miały bardzo agresywną biologię i pomimo ra- dykalnego leczenia nie da się pomóc pacjentowi, ale zawsze jego szanse będą większe, jeżeli trafi do ośrodka leczącego na wczesnym etapie rozwoju choroby.

W Polsce stosujemy to samo leczenie systemowe i te same implanty ortopedyczne, co najlepsi na świecie - technologiczne nie mamy się czego wstydzić. Przez ostatnie 20 lat w znaczący sposób udało nam się zniwelować różnice w leczeniu nowotworów pierwotnych kości między Polską a resztą świata.

...i nie wyrywamy sobie pacjentów

Pacjent ma zawsze prawo do zasięgnięcia drugiej, a nawet trzeciej opinii. To podstawowe prawo pacjenta. Często jed- nak jest tak, że zanim pacjent zgłosi się do innego ośrodka, tamtejsi specjaliści znają już jego przypadek, bo konsultowali go na prośbę kolegów. Bo wszystkie ośrodki leczące pierwot- ne nowotwory kości, kontaktują się ze sobą.

Na całym świecie jest tylko około 300 ekspertów zajmujących się pierwotnymi nowotworami kości. Trudne przypadki ana- lizujemy wspólnie, by zaleźć jak najlepsze rozwiązanie dla pacjentów. Zdarza się, że jeżeli uważamy, że w danym ośrod- ku pacjent uzyska pomoc której potrzebuje, to za jego zgodą przekazujemy go sobie pomiędzy placówkami.