Diagnostyka raka trzustki
2019-10-29
Prof. dr hab. n. med Janusz Strzelczyk oraz dr hab. n. med. Adam Durczyński przedstawiają najnowsze metody diagnostyki raka trzustki w oparciu o testy diagnostyczne i badania obrazowe. W Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, oprócz chirurgii ogólnej i transplantacyjnej (przeszczepianie nerek), co roku operowanych jest ponad 100 chorych z chorobami trzustki, głównie nowotworami i przewlekłym zapaleniem tego narządu.
Wprowadzenie
W procesie diagnostycznym raka trzustki należy wymienić trzy etapy tj. wysunięcie podejrzenia guza trzustki na podstawie wywiadu i badania fizykalnego, rozpoznanie i różnicowanie raka trzustki z innymi chorobami tego narządu, w tym przewlekłego zapalenia oraz guzów neuroendokrynnych oraz ocenę stopnia zaawansowania (ang. staging) stwierdzonego wcześniej raka.
Wywiad i badanie fizykalne
Objawy raka trzustki są niespecyficzne. Z uwagi na szeroki zakres objawów, do możliwych chorób, które należy rozważyć w diagnostyce różnicowej, należą zapalenia trzustki, zapalenia dróg żółciowych, zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamica pęcherzyka żółciowego, kamica przewodowa, wrzody żołądka i dwunastnicy, zapalenie błony śluzowej żołądka, tętniaki aorty brzusznej, chłoniak, pierwotne i wtórne nowotwory dróg żółciowych, wątroby, żołądka i jelit.
Początkowe objawy raka trzustki różnią się i zależą od jego lokalizacji i stopnia zaawansowania, jednak w większości przypadków są niespecyficzne. Ponad 90% tych nowotworów to raki gruczołowe, z których ponad dwie trzecie lokalizują się w głowie trzustki. Wówczas, jako wynik niedrożności dróg żółciowych, najczęściej występującymi objawami mogą być ból brzucha, żółtaczka mechaniczna, świąd, ciemne zabarwienie moczu, odbarwione stolce. Niespecyficzne objawy raka zlokalizowanego w trzonie i ogonie trzustki, (ale również w głowie tego narządu) obejmują niewyjaśnioną utratę masy ciała chorego, brak apetytu, szybkie osiąganie sytości, objawy dyspeptyczne, nudności, pogorszenie stanu ogólnego z łatwym męczeniem się, awzaawansowanych stadiach nowotworu uporczywe wymioty. Co ważne, u każdego chorego z nagłym początkiem cukrzycy typu 2 po 50. roku życia, bez współistniejącego zespołu polimetabolicznego, którą trudno kontrolować stosowanym leczeniem zachowawczym, należy podejrzewać raka trzustki i wykonać niezbędną diagnostykę w tym kierunku. Często występującym pierwszym objawem raka trzustki jest również ból, niejednokrotnie błędnie interpretowany i leczony jako ból kręgosłupa, bez uzupełniającej diagnostyki.
Objawy stwierdzane podczas badania fizykalnego chorego z rakiem trzustki zależą w dużej mierze od stopnia zaawansowania choroby nowotworowej. U chorych z wczesnymi stadiami zaawansowania raka trzustki nie stwierdza się żadnych odchyleń w badaniu przedmiotowym, podczas gdy chorzy w późnym stadium raka trzustki mają często żółtaczkę, są wyniszczeni po znacznym ubytku masy ciała oraz wykazują tkliwość jamy brzusznej z najczęściej wyczuwalnym przez powłoki jamy brzusznej guzem. Niebolesny, rozdęty, macalny w badaniu fizykalnym pęcherzyk żółciowy w prawym podżebrzu u chorych z żółtaczką mechaniczną (objaw Courvoisier) charakteryzuje się blisko 90% swoistością rozpoznań raka okolicy głowy trzustki, jednakże występuje jedynie u 55% chorych z niedrożnością nowotworową dystalnej części dróg żółciowych. Zaawansowany rak trzustki, podobnie jak inne nowotwory złośliwe jamy brzusznej, związany jest z nadkrzepliwością krwi, czego efektem może być występowanie zakrzepicy żył powierzchownych kończyn dolnych (zespół Trousseau). Podobnie jak w każdej innej rozsianej chorobie nowotworowej górnej części przewodu pokarmowego, w raku trzustki może dochodzić do powiększenia przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych nadobojczykowych po stronie lewej (węzeł Virchowa). U niewielkiej grupy chorych w terminalnym stadium choroby może dochodzić do rozsianej (najczęściej w obrębie kończyn dolnych) martwicy tkanki podskórnej prowadzącej do powstania mnogich i bolesnych owrzodzeń, co jest wynikiem powstawania zatorów nowotworowych w naczyniach krwionośnych.
Rozpoznanie i różnicowanie raka trzustki
A. Testy diagnostyczne
Najczęściej wykorzystywanym markerem surowicy krwi w diagnostyce raka trzustki jest CA 19–9. Jego stężenie wzrasta w chorobach nowotworowych trzustki oraz niektórych nowotworach wątroby i dróg żółciowych. U chorych z guzem trzustki marker ten może być pomocny w diagnostyce różnicowej, ocenie dalszej prognozy choroby nowotworowej oraz wystąpienia nawrotu choroby w przebiegu po radykalnym wycięciu raka. Jednakże Ca 19–9 nie jest swoistym markerem dla choroby nowotworowej i może ulegać podwyższeniu również w innych sytuacjach klinicznych, dlatego nie jest wykorzystywany w badaniach przesiewowych w kierunku raka trzustki w populacji osób bezobjawowych.
Czułość Ca 19–9 w rozpoznawaniu raka trzustki nie przekracza 75% (co oznacza, że co czwarta osoba z tym nowotworem może mieć prawidłowe stężenie tego markera w surowicy krwi), a swoistość sięga najwyżej 85%. Z tego powodu, marker ten nie pozwala na dokładne różnicowanie pomiędzy rakiem, a przewlekłym zapaleniem trzustki lub innym chorobami tego narządu. Dlatego poszukuje się nowych markerów raka trzustki. Wśród najbardziej obiecujących należy wymienić stężenie D-dimerów w żółci oraz we krwi wrotnej, stężenie CA 125 we krwi obwodowej oraz krwi wrotnej, a także inne (niedostępne jeszcze komercyjnie), takie jak stężenie lipokaliny związanej z żelatynazą neutrofilii (NGAL), DJ-1, APRIL, Plectin-1, PAM4, ULBP2, HSP 70.
B. Badania obrazowe
Pierwszym badaniem diagnostycznym wykonywanym u chorych z objawami sugerującymi raka trzustki jest ultrasonografia jamy brzusznej. W sytuacji, gdy w badaniu ultrasonograficznym nie stwierdza się raka trzustki, a objawy kliniczne występujące u chorego wskazują na możliwość występowania tego nowotworu, wówczas badaniem z wyboru jest trójfazowa, wielorzędowa tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem. Jeśli nie można wykonać tomografii komputerowej z uwagi na np. uczulenie chorego na stosowany środek kontrastowy, wykorzystuje się badanie rezonansem magnetycznym trzustki z kontrastem. Rezonans magnetyczny trzustki oraz rezonans magnetyczny dróg żółciowych może być również badaniem uzupełniającym tomografię komputerową. W przypadku stwierdzenia guza trzustki w powyższych badaniach każdorazowo należy rozważyć wykonanie endoskopowej ultrasonografii z jednoczesną endoskopową biopsją guza trzustki. W przypadku, gdy nie stwierdza się guza trzustki w tomografii komputerowej, a jednocześnie występują objawy kliniczne, które z wysokim prawdopodobieństwem sugerują raka trzustki, wskazane może być wykonanie endoskopowej ultrasonografii, endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii, rezonansu magnetycznego trzustki lub rezonansu magnetycznego dróg żółciowych.
Ocena stopnia zaawansowania
Rozpoznanie raka trzustki na wczesnym etapie zaawansowania jest najważniejszym elementem wpływającym na dalsze skuteczne leczenie tej choroby. Po rozpoznaniu raka trzustki ocenia się resekcyjność guza, zajęcie okolicznych węzłów chłonnych oraz naciekanie naczyń układu wrotnego, a także poszukuje się przerzutów odległych raka. W tym celu wykonuje się ultrasonografię endoskopową, tomografię komputerową jamy brzusznej i klatki piersiowej. W niektórych przypadkach (wysokie przedoperacyjne stężenie markerów nowotworowych we krwi obwodowej np. Ca 19–9 lub D-dimery) wskazane może być wykonanie laparoskopii zwiadowczej w celu poszukiwania ukrytych przerzutów w wątrobie, niewykrytych dotychczas przy pomocy rutynowych badań obrazowych. Podejmowanie decyzji o resekcyjności guza powinno odbywać się po wcześniejszych konsultacjach eksperta w chirurgii trzustki, radiologa, patologa, endoskopisty, onkologa oraz radioterapeuty.
Prawidłowa ocena dotycząca resekcyjności guza jest niezwykle istotna z punktu widzenia odległych wyników leczenia raka trzustki. I tak na przykład leczenie chorego we wczesnym etapie rozwoju choroby (guz o średnicy mniejszej niż 2 cm, bez naciekania tkanek otaczających, bez przerzutów do węzłów chłonnych) daje szanse na 5-letnie przeżycie równe 14%, a leczenie raka in situ – ponad 20%.
Badania przesiewowe
Obecnie nie zaleca się prowadzenia badań przesiewowych w kierunku raka trzustki w populacji bezobjawowych osób dorosłych z niskim i średnim ryzykiem zachorowania na ten nowotwór (w zależności od czynników ryzyka takich jak wywiad rodzinny, palenie tytoniu, przewlekłe zapalenie trzustki, otyłość, cukrzyca, nadużywanie alkoholu, dieta). Przyczyną takiego stanu rzeczy jest fakt, że wykonywanie specjalistycznych badań w kierunku raka trzustki nie przekłada się na poprawę wykrywalności i zmniejszenie śmiertelności spowodowanej tym nowotworem. Jednocześnie, zasadność przeprowadzenia takich badań należy rozpatrywać w każdym przypadku o wysokim ryzyku rozwoju tego nowotworu, tzn. u osób z rozpoznanym defektem genetycznym predysponującym do rozwoju raka trzustki lub rodzinnym rakiem trzustki. W badaniach przesiewowych w tej grupie chorych stosuje się tomografię komputerową jamy brzusznej oraz endoskopową ultrasonografię trzustki.
GPO 1/2017
Fot. Designed by Freepik
Fot. Designed by Freepik
