Rak trzustki jednym z większych wyznań onkologii
2019-10-29
Leszek Kraj, onkolog kliniczny z Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przedstawia kierunki badań klinicznych prowadzonych obecnie w zakresie raka trzustki – nowotworu będącego jednym z większych wyzwań współczesnej onkologii.
Rak trzustki należy do relatywnie często występujących nowotworów układu pokarmowego. W Polsce ten nowotwór rozpoznaje się u około 4 tysięcy pacjentów rocznie, co w statystykach częstości zachorowania plasuje go na 10–12 miejscu. Jednak jeśli chodzi o statystki umieralności to obecnie w Polsce i na świecie zwykle zajmuje 4–6 pozycję. Szacuje się, że około roku 2020 rak trzustki może stanowić nawet 2–3 przyczynę umieralności w onkologii. Dane epidemiologiczne i wskaźniki dotyczące rokowania pacjentów z tym nowotworem wciąż nie napawają optymizmem. Wskaźniki przeżyć pięcioletnich nie przekraczają obecnie 15%. Dla porównania wskaźniki przeżyć 5-letnich dla pacjentek z rakiem piersi przekraczają ponad 70%.
Powodów tak złego rokowania jest kilka. Po pierwsze, u większości pacjentów (80%) w momencie rozpoznania choroba jest zaawansowana i nie ma możliwości zastosowania leczenia radykalnego. Ponadto, dostępny asortyment skutecznych leków pozostaje skromny, a efekty i działania pozostają niezadowalające. Co więcej, nie do końca znamy i rozumiemy biologię tego nowotworu. Nie wiemy na przykład dlaczego u większości pacjentów, u których całkowicie usunęliśmy ten nowotwór, on jednak nawraca. To wszystko sprawia, że rak trzustki pozostaje jednym z większych wyzwań współczesnej onkologii.
Rak trzustki, jak go leczymy obecnie
Najskuteczniejszym sposobem leczenia raka trzustki pozostaje leczenie chirurgiczne, polegające na całkowitym wycięciu guza wraz z marginesem zdrowych tkanek. Do takiego leczenia kwalifikuje się w momencie rozpoznania jedynie 15%–20% pacjentów. Dla pozostałych chorych podstawową formą terapii pozostaje klasyczna chemioterapia lub chemioradioterapia. Jednak w tym obszarze od ponad 20 lat nie odnotowano spektakularnych sukcesów. Wybór terapii systemowej sprowadzał się do wyboru pomiędzy zastosowaniem gemcytabiny w monoterapii i wielolekowego schematu FOLFIRINOX.
W 2013 roku pojawił się nowy lek – nab-paklitaksel. Zastosowanie tej cząsteczki pozwoliło na zwiększenie o 50% szans przeżycia jednego roku w porównaniu ze standardową terapią. I choć efekty kliniczne działania nab-paklitakselu nie są spektakularne, to w kontekście wspomnianej stagnacji w terapii raka trzustki, każdy nowy, skuteczny lek był bardzo wyczekiwany przez pacjentów i lekarzy. Terapia nab-paklitaksel jest już dostępna w Polsce. Od pierwszego stycznia 2017 r. jest ona finansowana ze środków publicznych w ramach Programu Lekowego. Lek jest dostępny dla pacjentów z rozpoznanym rakiem gruczołowym trzustki w IV stopniu zaawansowania choroby, czyli ze stwierdzonymi przerzutami narządowymi.
Współcześnie w przypadku wielu nowotworów mamy możliwość doboru odpowiedniej terapii w zależności od profilu genetycznego czy molekularnego komórek nowotworowych u poszczególnych pacjentów. Jest to tzw. medycyna personalizowana, gdzie nie leczymy „na oślep” tylko staramy się przewidzieć, jaki rodzaj terapii będzie najbardziej optymalny dla poszczególnych pacjentów. Niestety, w przypadku raka trzustki współcześnie nie ma ona zastosowania w codziennej praktyce klinicznej. Niemniej, wiedza odnośnie zaburzeń molekularnych w tym nowotworze pozwala dziś na kwalifikacje niektórych pacjentów do udziału w kontrolowanych badaniach klinicznych, co daje dodatkowe szanse na poprawę rokowania.
Jednym z takich zaburzeń genetycznych, które jest obecnie intensywnie badane w ramach randomizowanych badań klinicznych, są mutacje w genach BRCA1/2 czy PALB2. Mutacje w tych genach skutkują upośledzeniem mechanizmów naprawy uszkodzonego DNA, co prowadzi do wzrostu ryzyka nowotworzenia. W rodzinach obciążonych tymi mutacjami obserwuje się zwiększone ryzyko zachorowania na raka piersi czy jajnika, ale także na inne nowotwory, w tym na raka trzustki. Dla pacjentek chorych na raka jajnika opracowano lek, który jest skuteczny właśnie w przypadku stwierdzenia mutacji w genach BRCA1/BRCA2. Jest to olaparib, lek z grupy tzw. inhibitorów PARP. Takie leczenie, od 2016 roku, jest już dostępne Polsce w ramach Programu Lekowego do leczenia podtrzymującego u pacjentek z rakiem jajnika i stwierdzoną mutacją BRCA1/2.
Kierunki badań klinicznych – terapia personalizowana, immunoterapia
W przypadku raka trzustki trwają obecnie zaawansowane badania kliniczne III fazy, w których testowana jest skuteczność leków z grupy inhibitorów PARP (m.in. olaparib) właśnie u pacjentów z mutacjami w genach BRCA1/2 i PALB2. Co więcej, jeśli wiemy, że u danego pacjenta mamy do czynienia z rakiem trzustki, którego podłoże stanowi mutacja BRCA1/2, jest to dla onkologa cenna informacja w doborze chemioterapeutyku. Wiadomo bowiem, że ten nowotwór charakteryzuje się większą wrażliwością na chemioterapeutyki z grupy tzw. pochodnych platyny (np. oksaliplatyna czy cisplatyna), które możemy zastosować w leczeniu raka trzustki.
Inną, intensywnie badaną i odnoszącą sukcesy w ostatnich latach strategią leczenia systemowego w onkologii jest tzw. immunoterapia. Celem immunoterapii nie są, jak w przypadku chemioterapii, same komórki nowotworowe, a komórki naszego układu immunologicznego. Koncepcja immunoterapii zakłada wykorzystanie w walce z nowotworem naturalnych mechanizmów obronnych, jakie posiada nasz własny układ immunologiczny. Poznanie mechanizmów, dzięki którym komórki nowotworowe uczą się „oszukiwać” układ immunologiczny, zaowocowało opracowaniem wielu nowych terapii. Współcześnie immunoterapia jest najintensywniej eksplorowaną strategią terapeutyczną, z którą wiążemy ogromne nadzieje. Leki takie jak nivolumab, pembrolizumab czy ipilimumab są już zarejestrowane i dostępne dla pacjentów z rakiem płuca, czerniakiem czy rakiem nerki. W przypadku raka trzustki obecnie testowana jest koncepcja zastosowania immunoterapii w grupie chorych ze stwierdzoną w komórkach nowotworowych tzw. niestabilnością mikrosatelitarną (MSI, ang. microsatellite instability), którą stwierdza się u około 20% pacjentów z tym nowotworem. Oczekuje się, że właśnie ta grupa pacjentów może odnieść największe korzyści z zastosowania immunoterapii. Hipoteza ta jest testowana w badaniach klinicznych.
Choć daleko nam do ogłoszenia wygranej, w swojego rodzaju „wojnie” z rakiem trzustki, to intensywnie prowadzone badania kliniczne czy nowe leki dostępne w Polsce, pozwalają nam z większym optymizmem patrzeć w przyszłość, wypatrując kolejnych skutecznych strategii terapeutycznych.
GPO 1/2017
Autor tekstu:
