Pokonać barierę krew-mózg
2019-11-13
Prof. dr hab. n. med. Mirosław Ząbek, specjalista z zakresu neurochirurgii i neurotraumatologii, kierownik Kliniki Neurochirurgii i Urazów Układu Nerwowego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Mazowieckim Szpitalu Bródnowskim. Przeprowadził wiele pionierskich w Polsce operacji m.in. wszczepienia stymulatora mózgu w leczeniu dystonii, choroby Parkinsona i drżenia samoistnego. Jako jedyny w Polsce wykonał eksperymentalne zabiegi dla pokonania bariery krew-mózg, polegające na podaniu chemioterapii bezpośrednio do guza.
Glejak wielopostaciowy jest tragicznym rozpoznaniem dla chorego, ponieważ u wielu pacjentów są to guzy o bardzo dużej agresywności i złośliwości. Przeżycie chorego z rozpoznaniem tego typu glejaka jest dość krótkie, zamyka się w zasadzie w czasie jednego roku. Zachorowanie na glejaka jest ciężkim doświadczeniem dla chorego i jego bliskich, ale jest to też wyzwanie i trudność dla chirurga.
Glejak wyzwaniem dla chirurga
Nasze chirurgiczne działanie zmierza do tego, aby guz był usunięty w całości. W przypadku oponiaka jest to łatwo zweryfikować, przy glejaku jest to trudne.
Przy glejaku wielopostaciowym guz szerzy się wzdłuż długich dróg nerwowych i często przestaje być rozpoznawalny od normalnej struktury mózgu. Dochodzi wtedy do akceptowalnej nieradykalności operacyjnej, ponieważ wiadomo, że nie zawsze jest możliwe radykalne usunięcie. Wyzwaniem jest więc to, aby operacja stała się jak najbardziej radykalna, aby guz został usunięty nawet w całości.
Wiadomo, że łatwiej będzie później oddziaływać na resztki guza lub komórek za pomocą chemioterapii czy radioterapii niż na wielką bryłę, która by pozostała w mózgu chorego. W tym celu, poza umiejętnością, doświadczeniem, wyczuciem, odpowiedzialnością i wysokiej klasy mikroskopem operacyjnym, jest szereg różnych sposobów, którymi wspomagamy się, aby być jak najbardziej radykalni w chirurgii glejaków. Robimy to wykorzystując współczesne obrazowanie i możliwości diagnostyki śródoperacyjnej. Możemy podawać związki chemiczne do żyły pacjenta, które sprawiają, że w odpowiednim świetle mikroskopu operacyjnego guz jest widziany w innym kolorze, a tkanka mózgowa w innym. Preparat, który to umożliwia nosi nazwę fluoresceina. Stosują go też okuliści do angiografii siatkówki. Widzimy wtedy zmianę w świetle mikroskopu świecącą na żółto. Drugi, dużo droższy preparat, kwas 5-aminolewulinowy, podświetla jedną strukturę na czerwono, drugą na niebiesko. Stanowi to pewne ułatwienie i daje nam też przekonanie, że zrobiliśmy wszystko w jak największym możliwym wymiarze radykalności. Mimo wszystko, chirurgia jest początkiem leczenia, później jest chemio- lub radioterapia lub obie metody równocześnie.
Nóż Gamma Knife
Nóż Gamma Knife ma niewielkie zastosowanie w guzach glejopochodnych, jest rzadko używany. Są pacjenci z glejakiem wielopostaciowym, którzy byli nim napromienieni. Przede wszystkim o tym, że pacjent może być napromieniony nożem Gamma decyduje wielkość w objętości sześciennej guza i sposób jego odrastania. Jeżeli guz był usunięty i odrost jest w całej loży dookoła, to morfologia guza, jego anatomia i topografia, nie pozwalają na zastosowanie noża Gamma. Byłaby wtedy konieczność zastosowania wielogodzinnego programu napromieniania, modyfikacji dawki i zwężania, aby to kółko napromienić. Natomiast jeśli guz odrasta w jednym miejscu i jego bryła nie przekracza 2–3 cm, a chory wykorzystał już kilkutygodniową radioterapię, nóż Gamma może być zastosowany i zdarza się, że jest używany do glejaka jako leczenie uzupełniające, leczenie ostatniej szansy.
Pokonać barierę krew-mózg
Próby podania chemioterapii bezpośrednio do guza są na etapie badań klinicznych drugiej fazy, ale to już krótka droga do przejścia, do zastosowania terapeutycznego. Bariera krew-mózg ogranicza dostanie się cząsteczek leku do mózgu. Aż 98% cząsteczek substancji może się tam nie przedostać. Ale nawet jeśli się przenikną do guza, to i tak działają na cały mózg, również w sposób toksyczny.
W chemioterapii czy radioterapii wykorzystuje się to, że najbardziej wrażliwe na działanie są komórki, które się dzielą. W mózgu komórki już się nie dzielą, już się wykształciły, za to nowotwór się dzieli poprzez rozrost. Wykorzystuje się więc wrażliwość dzielących się komórek. Takie jest oddziaływanie chemio- i radioterapeutyczne.
Natomiast każda forma chemioterapii podawana współcześnie oddziałuje na całego człowieka. To jest trudny wybór. Zabijając guza można uszkodzić narządy chorego. Aby nie doprowadzić do obu sytuacji jednocześnie, onkolog tak dobiera dawki, aby wystąpiły skutki uboczne, ale żeby nie były skrajnie ciężkie. Po drodze jest bowiem wiele narządów, m.in. wątroba, trzustka, szpik kostny, włosy, które można uszkodzić.
Idealną formą chemioterapii byłaby taka podawana bezpośrednio do środka, czyli do guza. Wtedy nie podawalibyśmy leku do całego mózgu, lecz tam, gdzie jest on potrzebny. Taką próbę z glejakami wielopostaciowymi przeprowadziliśmy. Do tej metody kwalifikowali się pacjenci, którzy wykorzystali już inne formy leczenia. Mechanizm tej metody polegał na tym, że do istniejącego leku – w naszym przypadku była to toksyna pewnej bakterii – dodawana była innowacyjna cząsteczka, która powodowała jego przyczepienie się do guza. Guzy posiadają receptory, więc jeśli za pomocą inżynierii genetycznej wyprodukuje się cząsteczkę, która będzie miała powinowactwo do tego receptora, mamy kompletne lekarstwo.
Podczas tego zabiegu podajemy wraz z lekiem kontrast do rezonansu magnetycznego przy wykorzystaniu bardzo skomplikowanych technik. Pacjent musi być operowany w czasie rzeczywistym pod jednoczasową obserwacją rezonansu. Przy czym konieczne jest zastosowanie urządzenia – ramienia wysokopolowego rezonansu – w którym nie może być żadnych metalowych części, ponieważ rezonans wciągnąłby je do środka. Podaje się infuzję leku do guza i na monitorach rezonansu obserwuje się kontrast i guz.
Infuzja leku do guza to droga metoda, wymagająca specjalistycznego sprzętu. Dzisiaj to jest jeszcze eksperyment, ale myślę, że w perspektywie 3–5 lat stanie się uznaną metodą leczenia guzów mózgu, w tym glejaków.
Inne metody
Obecnie wykorzystuje się różne techniki i technologie w leczeniu glejaków, np. ultradźwiękowe oddziaływanie, czyli tzw. FUS, gdzie można zobrazować guz na ekranach rezonansu magnetycznego i wykorzystując ultradźwięki można spowodować, że chore miejsce będzie się nagrzewało do odpowiedniej temperatury, która denaturuje białko. Obserwując te plamy na ekranach monitorów, widzimy jakie miejsce, w jakiej temperaturze jest ogrzewane.
Perspektywy leczenia glejaków
Bada się wciąż różne rozwiązania w leczeniu glejaków. Jednak w miarę upływu dekad w przeżyciu chorych z glejakiem niewiele się zmieniło. Przyszłością są badania genetyczne i molekularne, gdzie można zobaczyć skład tkanki, ale w przypadku glejaka nie rzutuje to na razie w sposób istotny na przebieg leczenia.
Genetyka będzie miała prawdziwe zastosowanie, kiedy na podstawie badania profilu genomu, czy analizy genetycznej będzie można podać choremu od razu precyzyjnie dobrany lek. Na razie mamy właściwie jeden skuteczny lek – temozolomid.
Wiemy na podstawie badań genetycznych, że jeżeli stwierdzi się metylację pewnego genu, to szanse leczenia chemicznego są większe niż u innych chorych. Taką metylację wykazuje ok. 45% pacjentów.
Autor tekstu:
