Diagnostyka i leczenie raka jelita grubego
2019-09-05
Dr hab. n. med. Lucjan Wyrwicz, prof. nadzw. Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie. Od 2011 roku specjalista onkologii klinicznej. Od 2012 roku pełni rolę Kierownika Oddziału Onkologii Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej Centrum Onkologii – Instytutu w Warszawie.
Panie Profesorze, w świetle danych epidemiologicznych rak jelita grubego w Polsce to poważny problem medyczny. Dlaczego Polacy tak często chorują na ten nowotwór?
Najważniejszą przyczyną jest lekceważenie przez Polaków wczesnej profilaktyki w obszarze nowotworu jelita grubego, a ma ona fundamentalne znaczenie w ochronie zdrowia. Zapobieganie nowotworom złośliwym obejmuje zarówno właściwy styl życia, jak i prozdrowotną modyfikację dnia codziennego w postaci odpowiedniej diety, aktywności fizycznej oraz rezygnacji z używek sprzyjających rozwojowi procesów chorobowych.
W przypadku raka jelita grubego trudno jest wskazać pojedyncze czynniki środowiskowe odpowiadające za jego rozwój, ale zmiany w epidemiologii wyraźnie wskazują, iż jest to choroba cywilizacyjna. Jednocześnie istnieje dość „cywilizowany” sposób walki z nią – a jest nim wczesna diagnostyka w przypadku występowania objawów i badania przesiewowe dla pacjentów z grupy ryzyka.
Polacy nie maja także nawyku samokontroli swojego organizmu w kierunku wczesnych objawów nowotworu jelita grubego, brakuje też informacji o możliwości wykonania w warunkach domowych testu na krew utajoną w kale. Co powinni wiedzieć na ten temat?
Powinniśmy wyrobić w sobie nawyk introspekcji, czyli samokontroli w obszarze wszelkich nieprawidłowości mogących świadczyć o rozwoju nowotworu jelita grubego. Dotyczy to regularnej obserwacja rytmu wypróżnień, dolegliwości bólowych w dolnej części brzucha, bólu przy oddawaniu stolca, czy krwawienia z odbytu. Jeśli zauważymy jakieś niepokojące zmiany można wykonać w warunkach domowych prosty test na krew utajoną w kale, który jest do nabycia bez recepty w aptece. Badanie to pozwala na stwierdzenie, czy w stolcu nie ma śladów krwi, która jest niewidoczna tzw. gołym okiem, bez odpowiednich przyrządów, takich jak np. mikroskop. Aby wynik testu był dokładny, należy ściśle przestrzegać zaleceń producenta i lekarza, pamiętając o tym, aby badanie powtórzyć według określonego schematu. Obecnie dostępne w aptekach testy na obecność krwi utajonej w kale nie wymagają zachowania reżimu dietetycznego przed badaniem. Pozytywny wynik tego testu powinien skłonić do wizyty u lekarza i pogłębionej diagnostyki pod kątem nowotworu jelita grubego. A jak wykazały badania populacyjne – jest o co walczyć: badania przesiewowe z zastosowaniem testów na krew utajoną w kale zmniejszają umieralność z powodu raka jelita grubego nawet o 33%.
Rak jelita grubego rozwija się przez długi czas z łagodnych polipów i dlatego często pacjenci nie zauważają zmian nowotworowych. Jakie mogą być objawy tego nowotworu?
Rak jelita grubego to złośliwy rozrost komórek błony śluzowej okrężnicy lub odbytnicy. Nowotwór ten zwykle rozwija się z niezłośliwych zmian zwanych gruczolakami, które w początkowych stadiach mają formę łagodnych polipów. Zmiany te są małe i rosną powoli, ale już polip wielkości 1 cm niesie istotne ryzyko powstania raka. W większości przypadków polipy nie powodują żadnych objawów, a rozwój takiego polipa może postępować latami. To co jest ważne – objawy raka jelita grubego zależą od lokalizacji i stopnia zaawansowania nowotworu. Pierwsze objawy tej choroby często umykają uwadze pacjenta, ponieważ są bardzo niespecyficzne i w większości przypadków przypominają powszechne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.
Jednakże pamiętajmy: o nowotworze jelita grubego może świadczyć w szczególności: krwawienie z odbytnicy (zwłaszcza powtarzające się), obecność krwi w kale, zaburzenia rytmu wypróżnień (naprzemienne biegunki i zaparcia) trwające dłużej niż sześć tygodni, zmiana w kształcie i rozmiarach stolca, nieuzasadniona utrata masy ciała, bóle lub skurcze brzucha, bóle dolnych partii pleców, poczucie niepełnego wypróżnienia po oddaniu kału, daremne parcie na stolec, anemia, której powodem jest powolne, często ukryte, ale stałe krwawienia z guza do światła jelita grubego. Zdarza się, że nowotwór powoduje także niedrożność jelit.
Pacjenci często mylnie interpretują te objawy raka jelita grubego, zwłaszcza krwawienie, z chorobą hemoroidalną i sami leczą się specyfikami dostępnymi w aptece. Czym to grozi?
To jest kolejna poważna przyczyna złych wyników epidemiologicznych raka jelita grubego w Polsce. Wiele osób często bagatelizuje ten bardzo istotny objaw i rezygnuje z konsultacji lekarskiej, samodzielnie stawia sobie diagnozę i rozpoczyna leczenie „na własną rękę” z powodu choroby hemoroidalnej za pomocą leków dostępnych bez recepty w aptece. (Proszę przeczytać historię Pani Doroty, a będziecie Państwo wiedzieli czym to grozi, s.12 – przyp. red.).
Zarówno pacjenci, jak i niestety lekarze podstawowego kontaktu, unikają badania per rectum, które jest podstawowym w zakresie diagnostyki raka jelita grubego. Co jest tego przyczyną?
Powodem takiego stanu rzeczy jest brak profesjonalnego nawyku u lekarzy do wykonywania badania proktologicznego (tzw. per rectum) przy podejrzeniu raka jelita grubego, jaki i edukacji społeczeństwa na temat roli tego badania, które zamiast być postrzegane jako diagnostyka ratująca życie jest kojarzone głównie z poczuciem dyskomfortu i wstydu. Jest to podstawowe, nieinwazyjne i niebolesne badanie, podczas którego lekarz wprowadza palec do kiszki stolcowej badając dolną część odbytnicy. W ten sposób można rozpoznać znaczną część guzów położonych w tej części jelita grubego. Badanie to nie musi być wykonywane wyłącznie przez lekarza proktologa, do jego wykonania przygotowani i uprawnieni są również lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. Niestety powtarzające się doświadczenia pacjentów jednoznacznie wskazują, iż badanie per rectum jest regularnie zaniedbywane w gabinetach podstawowej opieki zdrowotnej, podczas gdy powinno być wykonywane obligatoryjnie u każdego pacjenta zgłaszającego objawy mogące świadczyć o rozwoju nowotworu jelita grubego. Wina także leży też po stronie pacjentów, którzy czasami nie wyrażają zgody na wykonanie badania proktologicznego, zapominając, że są u lekarza i jeśli chodzi o zdrowie, to nie ma wstydliwych badań.
Dzięki wczesnej diagnostyce rak jelita grubego jest całkowicie wyleczalny. Jakimi badaniami pozwalającymi na rozpoznanie nowotworów jelita grubego dysponuje lekarz?
Brak objawów oraz długi czas przeobrażania w chorobę nowotworową nadają szczególne znaczenie procesowi diagnostycznemu, który, jeśli jest rozpoczęty na odpowiednio wczesnym etapie, może doprowadzić do zahamowania dalszego rozwoju choroby lub nawet do całkowitego wyleczenia. Nowotwory jelita grubego z uwagi na szerokie spektrum badań diagnostycznych są stosunkowo łatwe do rozpoznania. W zależności od rodzaju zgłaszanych przez chorego objawów lekarz zdecyduje, które z nich i w jakiej kolejności należy wykonać. Kluczowe znaczenie ma możliwie jak najszybsze poddanie się badaniom, które potwierdzą lub wykluczą rozwój choroby.
Wspominałem już o teście na obecności krwi utajonej w stolcu i badaniu per rectum. Badaniem o największym znaczeniu diagnostycznym, stanowiącym uznany standard postępowania diagnostycznego w zakresie nowotworu jelita grubego jest kolonoskopia, wykonywana również w ramach populacyjnych programów przesiewowych. O tym badaniu i programie mówił wielokrotnie już Pan Prof. Jarosław Reguła (s.6-7 „Głosu”). Inną metodą diagnostyczną jest rektoskopia – badanie endoskopowe, polegające na wprowadzeniu przez odbyt sztywnego przyrządu optycznego, za pomocą którego można uwidocznić do około 25 cm końcowego odcinka jelita grubego (odbytnicę i część zstępnicy – esicę) oraz w razie potrzeby pobrać wycinki do badania histopatologicznego. Badanie to można wykonać bez znieczulenia, zwykle nie jest bolesne. Warunkiem efektywnego przeprowadzenia rektoskopii jest właściwe oczyszczenie badanego odcinka jelita grubego. Kolejne badanie diagnozujące raka jelita grubego to wlew kontrastowy do jelita grubego. Polega na wprowadzeniu do światła jelita grubego powietrza oraz środka kontrastowego i wykonaniu szeregu zdjęć rentgenowskich. To ostatnie badanie jest obecnie zastępowane tzw. kolonografią – czyli badaniem podobnym technologicznie, ale przeprowadzanym z wykorzystaniem tomografii komputerowej.
Jakie badania trzeba jeszcze przeprowadzić, aby upewnić się co do diagnozy nowotworu złośliwego jelita grubego i rozpocząć leczenie?
Warunkiem rozpoczęcia leczenia w kierunku raka jelita grubego jest uzyskanie mikroskopowego potwierdzenia rozpoznania nowotworu złośliwego na podstawie badania histopatologicznego pobranych wycinków. Dopuszcza się jednak również podjęcie leczenia operacyjnego – zwłaszcza w przypadku guzów położonych powyżej odbytnicy i dających dolegliwości – mimo braku potwierdzenia rozpoznania raka. Do zastosowania radio - i chemioterapii konieczne jest mikroskopowe rozpoznanie nowotworu.
Jak obecnie przebiega standardowe leczenie nowotworu jelita grubego w Polsce?
Wybór odpowiedniej terapii raka jelita grubego zależy od stopnia zaawansowania choroby w momencie ustalenia rozpoznania. Zawsze podstawową metodą leczenia nowotworów jelita grubego jest operacja, czyli leczenie chirurgiczne i w każdym przypadku należy rozważyć jej wykonanie. Jeśli nowotwór jelita grubego jest bardzo mały lub ograniczony do niewielkiego polipa, możliwe bywa miejscowe wycięcie samego guza/polipa bez wycinania fragmentu jelita. Zabieg taki można wykonywać, w zależności od umiejscowienia i rodzaju zmiany, laparoskopowo albo endoskopowo (wykorzystując kolonoskopię lub rektoskop operacyjny). Czasami potrzebna jest poważniejsza interwencja chirurgiczna włącznie z koniecznością wyłonienia stomii (na stałe lub na jakiś czas). Leczeniem uzupełniającym jest chemioterapia – wykorzystuje się ją w leczeniu nowotworów jelita grubego zarówno przed operacją, jak i po niej. Zastosowanie chemioterapii przed operacją może w niektórych przypadkach powodować zmniejszenie masy guza i przez to ułatwiać pracę chirurga oraz zwiększyć efektywność operacji, a przez to szanse na pełne wyleczenie – zwykle ta metoda jest łączona z radioterapią.
Z kolei zastosowanie chemioterapii po zabiegu operacyjnym ma poprawić szanse na przeżycie chorych poprzez zniszczenie ewentualnie krążących w organizmie komórek nowotworowych. Kolejny sposób leczenia to chemioterapia paliatywna, której celem jest jak najbardziej efektywne wydłużenie przeżycia, stosowana u tych pacjentów, u których nie można przeprowadzić radykalnej operacji – czyli zabiegu usuwającego całość nowotworu. Wpływa korzystnie na długość przeżycia, prowadząc średnio do wydłużenia życia pacjenta o ponad 24 miesiące, wobec 6 miesięcy u chorych nieleczonych. Wartości średniego przeżycia podajemy tylko dla ogólnej orientacji – indywidualny czas przeżycia chorego może być wielce zmienny. Najczęściej stosowanym schematem terapeutycznym jest agresywny program dwulekowy oparty na irynotekanieoraz oksaliplatynie i jest on zgodny ze standardami europejskimi. Duże nadzieje na poprawę wyników leczenia chorych na raka jelita grubego wiążą się z wdrożeniem leczenia celowanego.
Jaka jest rola lekarza pierwszego kontaktu w wykrywalności nowotworu dolnej części układu pokarmowego w świetle zmian, jakie wprowadził pakiet onkologiczny?
Niekwestionowaną zaletą pakietu jest zwiększenie odpowiedzialności lekarza podstawowej opieki zdrowotnej za pacjenta. Od 1 stycznia 2015 r. to lekarz rodzinny podejmuje decyzję, czy wizyta pacjenta u lekarza specjalisty jest konieczna. Ponadto może on zlecać dodatkowe badania. W zakresie szybkiej diagnostyki raka jelita grubego w ramach pakietu onkologicznego lekarz podstawowej opieki zdrowotnej ma prawo do wypisywania skierowania na badanie kolonoskopowe. Na podstawie jego wyniku lekarz rodzinny zadecyduje o dalszej ścieżce leczenia pacjenta, o wystawieniu tzw. „zielonej karty” (pakietowi onkologicznemu poświęcony jest 10 nr „Głosu Pacjenta Onkologicznego” – przyp. red.).
Rozmawiała Aleksandra Rudnicka
Rysunki schematów terapii pacjentów z rakiem jelita grubego pochodzą z: Wyrwicz Lucjan, Wysocki Piotr, Zyśk Rafał. Raport Obywatelskiego Porozumienia na Rzecz Onkologii „Nowotwór jelita grubego – dostęp do leczenia w ramach świadczeń gwarantowanych w Polsce w świetle standardów europejskich”. Warszawa 2014
GPO 1/2015
Autor tekstu:
