Leczenie raka żołądka
2019-10-08
Dr hab. n. med. Lucjan Wyrwicz z Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej oraz Samodzielnej Pracowni Bioinformatyki i Biostatystyki Centrum Onkologii – Instytutu im Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, omawia metody leczenia raka żołądka w określonych sytuacjach klinicznych.
Rak żołądka 50 lat temu należał do najczęstszych chorób nowotworowych w Polsce. Zmiana nawyków żywieniowych, a zwłaszcza zmiana sposobów przechowywania i konserwacji żywności, doprowadziły do znacznego spadku zachorowalności. Nadal choroba ta jest corocznie stwierdzana u blisko 5000 Polaków, aż 2/3 osób w tej grupie to mężczyźni.
Do najczęstszych przyczyn raka żołądka należą czynniki środowiskowe i używki (alkohol, palenie papierosów). Na powstanie raka żołądka wpływają także współistniejące choroby: przewlekłe stany zapalne błony śluzowej żołądka, infekcja bakterią Helicobacter pylori oraz pewne postaci choroby refluksowej, powodujące tzw. przełyk Barreta, będący stanem przednowotworowym dla raków przełyku i początkowej części żołądka.
Czynniki genetyczne, uwarunkowane rodzinnie są rzadko odpowiedzialne za powstawanie raka żołądka.
U blisko 10–20% pacjentów z rakiem żołądka swoistego rodzaju nabyte (czyli nie dziedziczone) zaburzenie w obrębie guza nowotworowego to tzw. amplifikacja genu HER2. Określenie tej mutacji genu u chorego pozwalana na zastosowanie leczenia celowanego lekami hamującymi nadmierną aktywność tego genu (trastuzumab).
Typowe objawy raka żołądka to:
• objawy ogólne (osłabienie, gorączka, poty nocne – charakterystyczne dla postaci zaawansowanej choroby);
• zaburzenia połykania (typowe dla zmian położonych w początkowej części żołądka – w tzw. okolicy wpustu);
• uczucie pełności (typowe dla nowotworów dystalnej części żołądka – tzw. okolicy przedodźwiernikowej);
• niechęć do produktów mięsnych.
Diagnostyka raka żołądka opiera się na pobraniu wycinków tkanki za pomocą wziernikowania żołądka (gastroskopia). Do ustalenia stopnia zaawansowania choroby wykorzystywane są metody diagnostyczne takie jak:
• tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy,
• zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej lub tomografia klatki piersiowej,
• często także laparoskopia – czyli „zaglądanie przez dziurkę od klucza“ do środka jamy brzusznej – aby wykluczyć obecność małych zmian przerzutowych, które mogą być niewidoczne w badaniach obrazowych.
Leczenie raka żołądka można podzielić w zależności od stopnia zaawansowania choroby. W przypadkach bardzo wczesnych (ok. 1% chorych w Polsce) możliwe jest bezpośrednie usunięcie ogniska nowotworu w trakcie specjalnej gastroskopii (tzw. mukozektomia endoskopowa). Procedura ta powinna być prowadzona w ośrodkach posiadających duże doświadczenie i jest wykonywana w Polsce w wybranych ośrodkach gastroenterologicznych m. in. w Centrum Onkologii – Instytucie w Warszawie, czy w Pomorskim Uniwersytecie Medycznym w Szczecinie.
W przypadku nowotworów bardziej rozległych (np. przy zajęciu regionalnych węzłów chłonnych lub nacieku na błonę mięśniową samego żołądka) najlepsze wyniki uzyskuje się poprzez zastosowanie chemioterapii przed i po operacji usunięcia raka żołądka. Zabieg usunięcia guza nowotworowego powinien być przeprowadzony przez doświadczony zespół chirurgiczny. Zakres wycięcia guza zależy od wielkości nowotworu i jego rodzaju histologicznego (typ rozlany czy typ jelitowy) oraz położenia w obrębie samego żołądka. Możliwe jest usunięcie całości lub części żołądka. Ciągłość przewodu pokarmowego jest zwykle odtwarzana w taki sposób, aby zapewnić pacjentowi po operacji największy komfort spożywania posiłków i najlepszą jakość życia. Chemioterapia przed i po operacji może być stosowana przez większość ośrodków onkologicznych. Niestety, obserwujemy niechęć części środowiska chirurgicznego do rozpoczynania chemioterapii jeszcze przed operacją. Wyniki wieloośrodkowych badań prowadzonych w Wielkiej Brytanii i Francji wskazują wyraźnie, iż bezpośrednia operacja niepoprzedzona chemioterapią wiąże się z gorszymi wynikami odległymi, czyli częstszymi nawrotami choroby.
Należy nadmienić, iż istnieje mała grupa pacjentów, u których nie są zalecane metody endoskopowe i jednocześnie nie ma wskazań do chemioterapii przedoperacyjnej (tzw. nowotwory w stopniu zaawansowania T1N0M0). Leczeniem w przypadku tych chorych jest bezpośrednia operacja usunięcia części lub całości żołądka. Ocena, czy pacjent należy do tej rzadkiej grupy zaawansowania choroby, powinna jednak być pozostawiona przez konsylium ośrodka, najlepiej specjalizującego się w prowadzeniu leczenia chorych z rakiem żołądka.
Obecnie coraz rzadziej stosowana jest radioterapia pooperacyjna, ponieważ jest obciążającym sposobem leczenia. Jej zastosowanie powinno być ograniczone do sytuacji szczególnych, takich jak np. – operacja w trybie pilnym z powodu np. perforacji guza bez wcześniejszej chemioterapii lub operacja po nieadekwatnym zakresie usunięcia węzłów chłonnych m.in. z powodu powikłań chirurgicznych w czasie zabiegu resekcji guza.
W przypadku występowania przerzutów odległych podstawowym sposobem postępowania jest chemioterapia, która – wg sztuki medycznej – nie pozwala na wyleczenie, ale na czasową kontrolę choroby. Z badań klinicznych wiadomo, iż stosowanie chemioterapii wielolekowej jest skuteczniejsze niż chemioterapii jednolekowej, a osoby poddawane tej metodzie leczenia żyją dłużej i później doznają pogorszenia stopnia ogólnej sprawności. Zwykle w chemioterapii stosowane są wielodniowe programy, w ramach których możliwe jest podawanie pacjentom leków doustnych lub założenie automatycznych infuzorów jednorazowych. Pozwala to na leczenie tego nowotworu u zdecydowanej większości chorych w trybie ambulatoryjnym.
Należy podkreślić, że uzasadnione może być nie rozpoczynanie chemioterapii w przypadku postawienia diagnozy w bardzo zaawansowanym stadium choroby, co wiąże się ze złym stanem sprawności lub współistnieniem ciężkich zaburzeń wynikających ze spustoszenia, jakie w organizmie pozostawia nowotwór. Ocenę w tym zakresie należy pozostawić lekarzowi onkologowi.
Omówiliśmy w wielkim skrócie metody leczenia onkologicznego raka żołądka. Warto pamiętać o tym, co możemy zrobić, aby uniknąć tej choroby:
• unikajmy alkoholu, rzućmy palenie tytoniu;
• walczmy z chorobą refluksową (np. zrzucając kilka zbędnych kilogramów);
• unikajmy spożywania zepsutych produktów żywnościowych, ograniczmy żywność konserwowaną (np. produkty importowane z terminem przydatności do spożycia liczonym w latach od daty produkcji);
• zwracajmy uwagę na nowe objawy ze strony przewodu pokarmowego;
• nie stosujmy leków „na zgagę“ bez porozumienia z lekarzem – często może to być wczesny objaw tej śmiertelnej choroby.
Leczenie raka żołądka powinno być dostosowane do stopnia zaawansowania choroby. Nie koniecznie „szybkie wycięcie raka“ jest najlepszym sposobem. Jak wykazano w licznych badaniach, ośrodki dysponujące dużym doświadczeniem w leczeniu tej choroby, mogą mieć także lepsze wyniki leczenia. Warto w przypadku zdiagnozowania raka żołądka skorzystać z opieki onkologicznej takiego ośrodka.
GPO 1/2016
Autor tekstu:
