Rak wątrobowokomórkowy. Epidemiologia, etiologia, profilaktyka, diagnostyka
2019-11-13
Dr hab. n. med. Jarosław B. Ćwikła, prof. UWM w Olsztynie, specjalista w dziedzinie medycyny nuklearnej i radiologii. Ekspert w dziedzinie diagnostyki i leczenia nowotworów neuroendokrynnych. Członek Komitetu Doradczego Europejskiego Towarzystwa Guzów Neuroendokrynnych (ENETS) oraz członek Polskiej Sieci Guzów Neuroendokrynnych. Autor i współautor ponad 120 publikacji naukowych. Stypendysta Fundacji „Stefana Batorego” oraz Międzynarodowej Agencji Energii Atomowej.
Epidemiologia
Rak wątrobowokomórkowy (HCC – hepatocellular carcinoma) jest piątym najczęstszym nowotworem złośliwym i drugą najczęstszą przyczyną zgonów związanych z nowotworami na świecie. Dane epidemiologiczne mówią o 854 tys. nowych przypadkach i 810 tys. zgonach rocznie, co stanowi 7% zgonów z powodu chorób nowotworowych.
Rak wątrobowokomórkowy stanowi około 90% pierwotnych nowotworów wątroby i stanowi globalny problem zdrowotny. Częstość występowania raka wątroby wzrasta progresywnie wraz z wiekiem we wszystkich populacjach, osiągając szczyt w 70. roku życia. W populacji chińskiej i afrykańskiej średnia wieku chorych jest niższa. Z kolei w Japonii częstość występowania tego nowotworu jest najwyższa w grupie mężczyzn w wieku od 70 do 79 lat. Rak wątroby częściej spotykany jest u mężczyzn w stosunku do kobiet 2–2,5:1,8.
Występowanie raka wątrobowokomórkowego wykazuje zależność geograficzną, z najwyższą zapadalnością w Azji Wschodniej (ponad 50% przypadków występujących w Chinach) i w krajach Afryki Subsaharyjskiej, razem stanowią około 85% wszystkich przypadków raka wątroby. W Europie częstość występowania tego nowotworu jest niższa, z wyjątkiem krajów basenu morza Śródziemnego, gdzie zapadalność wynosi 10,5 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie. W Europie roczna zapadalność na raka wątroby w ostatnich latach kształtuje się na poziomie 65 tys., a śmiertelność 60 tys. osób. W Polsce w 2016 r. zachorowało na raka wątroby 895 mężczyzn i 588 kobiet, a zmarło 1145 mężczyzn i 879 kobiet.
Częstość występowania raka wątroby rośnie w skali globalnej. W latach 1990–2015 stwierdzono wzrost nowo zdiagnozowane przypadków HCC o 75%, głównie ze względu na zmieniające się struktury wiekowe i wzrost liczby ludności. Liczba zgonów z powodu nowotworu wątroby wzrosła o około 40% w latach 1990–2004, w przeciwieństwie do ogólnego wskaźnika zgonów z powodu raka, które zmniejszyły się o około 18% w tym samym okresie obserwacji.
Etiologia i czynniki ryzyka
Około 90% przypadków raka wątroby wiąże się ze znaną etiologią tej choroby związaną z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby (WZW) typu B (WZW B, ang. hepatitis B virus, HBV) i typu C (WZW C, ang. hepatitis C virus, HCB), spożyciem alkoholu oraz aflatoksynami (grzyby występujące na fistaszkach, zbożu, migdałach w wilgotnych rejonach tropikalnych). W Afryce i w Azji Wschodniej, zdecydowanie najczęściej rozwój tego nowotworu spowodowany jest zapaleniem wątroby typu B (60%), podczas gdy w świecie zachodnim tylko 20% przypadków jest związane z wirusowym zapaleniem wątroby typu B, dominującą przyczyną jest WZW typu C.
Uwzględniając dane światowe, około 54% przypadków raka wątroby związane jest z zakażeniem wirusem HBV (które dotyka 400 milionów ludzi), podczas gdy 31% związane jest z zakażeniem wirusem HCV (które dotyka 170 milionów ludzi), pozostałe 15% przypadków związanych jest z innymi przyczynami. Te szacunkowe obliczenia nie odzwierciedlają współistniejących chorób i prawdopodobnie nie docenią wpływu niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (NALFD) czy zespołu metabolicznego.
Najważniejszym czynnikiem ryzyka stymulującym rozwój raka wątroby jest obecność marskości. Proces ten może być spowodowany przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby, nadużywaniem alkoholu oraz dziedzicznymi chorobami metabolicznymi, takimi jak niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NALFD) czy hemochromatoza genetyczna (nadmierne gromadzenie się żelaza w organizmie) lub w niektórych przypadkach niedobór alfa-1 -antytrypsyny.
Wszystkie postaci marskości mogą stanowić przyczynę rozwoju raka wątroby, ale ryzyko nowotworu jest wyższe u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby. U jednej trzeciej chorych z marskością wątroby rozwinie się nowotwór wątroby w trakcie swojego życia. Ogólnie marskość wątroby przebiegająca z ciężką niewydolnością (niska liczba płytek krwi, wynosząca < 100x109/l, obecność żylaków przełyku), starszy wiek chorego oraz płeć męska korelują z szybszym rozwojem nowotworu wątroby. U pacjentów z alkoholową marskością wątroby zwiększone ryzyko rozwoju raka wątroby odnotowano szczególnie we Francji, Hiszpanii oraz we Włoszech, co może mieć związek z ilością spożywanego czerwonego wina.
Ostatnie badania wykazały, że częstość występowania raka wątrobowokomórkowego wzrasta równolegle do wzrostu ciśnienia w układzie wrotnym, co jest powiązane z utratą elastyczności wątroby badanej w ocenie elastografii. Podobnie, ostatnio meta-analizy twierdzą, że ryzyko rozwoju raka wątroby jest zwiększone u pacjentów z genotypem 1b29 HCV lub genotypem 3.
Rak wątroby odnotowywany jest u 45% pacjentów z hemochromatozą, prawie wyłącznie w III etapie zaawansowania marskości. Występuje też częściej u pacjentów z ostrą porfirią wątrobową i porfirią cutanea tarda, jak również u chorych z niedoborem alfa-1-antytrypsyny i rozwojem marskości na tym podłożu.
Coraz więcej dowodów z retrospektywnych badań sugeruje zwiększoną częstość występowania raka wątroby u pacjentów z niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby powiązanym z zespołem metabolicznym, cukrzycą i otyłością. Ponadto zespół metaboliczny zwiększa ryzyko zachorowania na ten nowotwór u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby. Obecnie uważa się, że niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby jest istotną przyczyną rozwoju nowotworu wątroby w krajach rozwiniętych. W przypadku niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby występowanie raka wątroby jest bardzo niejednorodne i wynosi od 0,25% do 7,6%. Ponadto marskość na podłożu niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby i zespołu metabolicznego mogą nakładać się na rozwój marskości związanej ze spożyciem alkoholu. Wymaga to uwzględnienia w przyszłych badaniach rzeczywistego wpływu tych czynników na rozwój marskości i w dalszej kolejności na rozwój raka wątroby.
Epidemiologiczne dowody na powiązanie między paleniem tytoniu i występowaniem raka wątroby wcześniej nie było raportowane. Ostatnie badania potwierdzają jednak, że palenie jest znaczącym współczynnikiem rozwoju nowotworu wątroby. Także infekcja HIV wydaje się być dodatkowym czynnikiem, zwiększającym ryzyko raka wątroby, zwłaszcza u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby.
Prewencja
Pierwotną prewencję raka wątroby można osiągnąć za pomocą szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Jest ono zalecane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) dla wszystkich noworodków i grup wysokiego ryzyka.
Pierwszą dawkę szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B należy podać dziecku tak szybko, jak to możliwe po urodzeniu, nawet w krajach o niskim występowaniu wirusa zapalenia wątroby typu B, <2%.
Szczepienie jest również zalecane w kohortach specyficznych dla wieku (młodzi dorośli) i osób z czynnikami ryzyka zakażeniem wirusowym zapaleniem wątroby typu B, tj. pracownicy służby zdrowia, osoby podróżujące do obszarów, w których infekcja tym typem wirusa ma częsty charakter, czy u osób zażywających narkotyki w postaci dożylnej, a także u partnerów seksualnymi osób zarażonych HBV.
Leczenie przeciwwirusowe u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B i C powinno być zgodne z zaleceniami i rekomendacjami przygotowanymi przez Europejskie Stowarzyszenie do Badania Wątroby (EASL – European Association for the Study of the Liver). Długoterminowe dane, co do potwierdzenia skuteczności w przeciwdziałaniu rozwojowi raka wątroby są dostępne dla interferonu alfa, lamiwudyny, entekawiru, fumaranu dizoproksylu tenofowiru. Po pierwszych pięciu latach stosowania entekawiru lub fumaranu dizoproksylu tenofowiru najnowsze dane sugerują, że zapadalność na raka wątroby uległa zmniejszeniu, szczególnie u chorych, u których wyjściowo stwierdzono marskość. Metaanalizy terapii przeciwwirusowych opartych na interferonie wykazały ponad 70% zmniejszenie częstości występowania tego nowotworu, niezależnie od stopnia marskości. Konieczne jest jednak utrzymanie nadzoru nad chorymi z marskością po otrzymaniu odpowiedzi na leczenie przeciwwirusowe.
Wprowadzenie nowych leków o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym (DAA) było wielkim przełomem z powodu ich wysokiej skuteczność i korzystnego profilu bezpieczeństwa. Umożliwiło to stosowanie ich u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością wątroby, u których schematy oparte o interferon nie były zalecane.
Oczekuje się, że eradykacja (całkowite zwalczenie) wirusa wątroby typu C za pomocą leków nowej generacji o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym przełoży się na zmniejszenie częstość występowania raka wątroby u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C.
Niestety, niektóre badania wykazały, że ryzyko rozwoju raka wątroby może być wyższe u pacjentów po terapii o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym niż po leczeniu interferonem, co może być związane z potencjalnie bardziej agresywnym nowotworem. Należy też podkreślić, że pacjenci z cukrzycą i marskością wątroby związaną z rakiem wątroby w leczeniu systemowym utrzymują wysoki odsetek wznowy nawet po kolejnej terapii o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym. U tych pacjentów zalecany jest ścisły nadzór (profilaktyka trzeciorzędowa), a korzyść płynąca z leczenia przeciwwirusowego musi być rozważona w odniesieniu do możliwej szybkiej wznowy raka wątroby.
Na podstawie wielu badań udowodniono zależność wysokiej konsumpcji kawy i zmniejszenia częstości występowania raka wątroby oraz zmniejszenia śmiertelności z powodu innych przewlekłych chorób tego narządu. W tej chwili nie można jednak podać zalecanej dawki kawy mającej określony efekt.
Populacja docelowa testów przesiewowych
Czynniki wpływające na definicję populacji docelowej muszą brać pod uwagę częstość występowania raka wątroby w określonej grupie pacjentów i prawdopodobieństwo, że istnieją w tej grupie optymalne metody leczenia radykalnego. W przypadku raka wątroby częstość występowania tego nowotworu jest wyższa w bardziej zaawansowanej marskości wątroby, ale prawdopodobieństwo leczenia radykalnego chirurgicznego z intencją wyleczenia (ITT), jest niższe przy wyższym stopniu zaawansowania procesu chorobowego.
Badania opłacalności wskazują, że częstość występowania marskości u chorych na raka wątroby, uzasadniałaby nadzór nad tą grupą pacjentów, niezależnie od jej etiologii. Jednak zaawansowana marskość wątroby przebiegająca z jej niewydolnością lub dekompensacja czynności wątroby uniemożliwia stosowanie skutecznych terapii przeciwnowotworowych łącznie z przeszczepem. W związku z tym nadzór nad wystąpieniem raka wątroby u tych pacjentów nie jest opłacalny, natomiast chorzy nadal mogą pozostawać na liście osób do przeszczepu wątroby.
Dodatkowo nadzór może nie być opłacalny powyżej pewnego wieku, ale brak jest granicy odcięcia wieku chorego, dlatego podstawowym zadaniem jest ocena długości przeżycia pacjenta przy odpowiednim postępowaniu, a nie jego wiek.
Badania przesiewowe w kierunku raka wątroby zaleca się wykonywać u dorosłych z marskością wątroby w stopniu A i B oraz u pacjentów z marskością w stopniu C, oczekujących na przeszczep wątroby, a także u chorych bez marskości wątroby, ale zakażonych wirusem typu B z pośrednim lub wysokim ryzykiem rozwoju raka wątroby. U pacjentów bez marskości wątroby F3, niezależnie od etiologii, można rozważyć nadzór w oparciu o indywidualną ocenę ryzyka rozwoju raka wątroby.
Badania obrazowe w screeningu raka wątroby
Najczęściej stosowana metoda w przypadku badań przesiewowych w wykryciu raka wątroby to USG jamy brzusznej. Badanie to ma akceptowalną dokładność diagnostyczną, gdy jest stosowane jako test przesiewowy (czułość w zakresie od 58 do 89%; specyficzność większa niż 90%). Badanie USG jest mniej skuteczne w wykryciu raka wątroby we wczesnym stadium zaawansowania (czułość 63%). Powszechna popularność USG polega również na jego bezinwazyjnym charakterze, dostępności, doskonałej tolerancji przez chorych i relatywnie niskich kosztach. Dodatkowo podkreśla się możliwość wykrycia innych chorób towarzyszących rakowi wątroby, jak marskość, jej nasilenie oraz obecności naczyń krążenia obocznego czy zakrzepicy żyły wrotnej, które to stany mogą wymagać interwencji.
Wykrycie raka wątroby w marskiej wątrobie za pomocą USG jest często bardzo trudnym zadaniem w przypadku początkowego rozwoju tego nowotworu widocznym w zmianach guzkowych, które mogą być guzkami regeneracyjnymi, ale mogą być też guzkami nowotworowymi. Z tego powodu wykrycie w badaniu USG raka wątroby we wczesnym stadium jest uzależnione od wiedzy i doświadczenia lekarza oraz jakości sprzętu, jakim on dysponuje. Dlatego zalecane jest odpowiednie szkolenie wykonujących to badanie oraz użycie odpowiednich środków kontrastujących podanych dożylnie, poprawiających skuteczności USG w wykryciu drobnych zmian nowotworowych.
Badanie tomografii komputerowej z użyciem obecnie powszechnie stosowanych systemów wielorzędowych CT (MDCT) oraz dynamiczne obrazowanie po podaniu dożylnym środka kontrastującego w badaniu rezonansu magnetycznego (DCE MRI), nie są opłacalne w badaniach przesiewowych ze względu na koszt oraz zbyt wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich. Dodatkowo są to badania inwazyjne z uwagi na podawanie dożylne środków kontrastujących. Techniki te należy rozważyć w przypadku otyłości, obecności gazów jelitowy, deformacji klatki piersiowej oraz innych czynników mających wpływ na wykonanie badania USG, a nie mających wpływu na badanie tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego.
Testy serologiczne
Obecnie w badaniach przesiewowych raka wątroby są wykorzystywane testy serologiczne, które zostały zbadane lub są w trakcie badania. Dotyczą one wczesnego rozpoznania raka wątroby z wykorzystaniem alfa-fetoproteinę (AFP). Wiadomo, że stale podwyższone poziomy alfa- -fetoproteiny są czynnikiem ryzyka rozwoju raka wątroby i marker ten można wykorzystać do określenia zagrożonej populacji. Jednak został on głównie przetestowany w trybie diagnostycznym, a nie jako serologiczny test przesiewowy. Jest to istotne, ponieważ jego znaczenie jako testu diagnostycznego nie może być ekstrapolowane do wartości testu przesiewowego. Wykorzystanie tego testu może być stosowane w populacjach, w których utrudniony jest dostęp do badania USG. Test AFO w połączeniu z USG są w stanie poprawić wykrywalność w kierunku raka wątroby w 6-8% przypadków wcześniej nierozstrzygniętych w badaniu USG. Powody dla suboptymalnego użycia alfa-fetoproteiny jako serologicznego testu przesiewowego są następujące: częsta fluktuacja poziomów tego markera u pacjentów z marskością może odzwierciedlać zaostrzenia zakażenia wirusem typu B lub C w przewlekłym zapaleniu wątroby lub rozwoju raka wątroby. Kolejnym zagadnieniem jest zbyt mała czułość testu AFP we wczesnym stadium zaawansowania nowotworu wątroby, wynosząca tylko od 10 do 20%.
Badania przesiewowe – ramy czasowe
Idealny przedział nadzoru dla raka wątroby powinien być podyktowany przez dwie główne cechy: tempo wzrostu guza aż do jego granicy wykrywalność i zapadalność na nowotwór w populacji docelowej. Na podstawie dostępnej wiedzy na temat średniego podwojenia objętości guza wątroby, okres czasu wynoszący pół roku wydaje się najbardziej optymalny. W świetle dostępnej wiedzy, zalecane jest sześciomiesięczne planowe, powtarzalne badanie USG jamy brzusznej.
Rekomendacje towarzystw naukowych do badań przesiewowych z wykorzystaniem USG jamy brzusznej oraz oceny markerów u chorych z grup ryzyka zalecają wykonywanie USG w okresie od 4 do 12 miesięcy, a testu AFP co 6 do 12 miesięcy. Najbardziej rozszerzony program japoński zaleca u osób z wysokim ryzykiem raka wątroby wykonywanie co 6 miesięcy USG jamy brzusznej i testów AFP/DCP/AFP-L3, a u pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem raka wątroby, badanie USG co 3–4 miesiące + testy AFP/DCP/AFP-L3 + badanie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego co 6–12 miesięcy.
Diagnoza raka wątroby
Rozpoznanie raka wątroby u pacjentów z marskością wątroby powinno być oparte o kryteria badań obrazowych lub obrazowych i testu AFP lub w oparciu o rozpoznanie patologiczne. U pacjentów bez marskości, należy postawić diagnozę raka wątroby potwierdzoną badaniem patologicznym materiału operacyjnego/biopsyjnego.
Ocena patologiczna raka wątroby powinna opierać się na zaleceniach międzynarodowego konsensusu z wykorzystaniem wymaganej analizy histologicznej i immunohistologicznej.
Nieinwazyjne kryteria rozpoznania raka wątroby mogą być stosowane tylko w przypadku marskości pacjentów obejmującej guzki o wymiarze ≥1 cm, przy założeniu wysokiego prawdopodobieństwa dodatniego testu w kierunku raka wątroby. Są one oparte głównie na technikach obrazowania tomograficznego z wykorzystaniem wielofazowego badania tomografii komputerowej (CT) oraz rezonansu magnetycznego(MRI) po podaniu dożylnie środka kontrastującego (DCE MRI). Alternatywnie można wykonać badanie USG z podaniem dożylnie środka kontrastującego (CEUS). Diagnoza raka wątroby w badaniach obrazowych opiera się na identyfikacji typowych cech charakterystycznych dla tego nowotworu, które różnią się w zależności od techniki obrazowania lub użytego środka kontrastującego. Pozytonowa tomografia emisyjna (FDG PET-scan) nie jest zalecana do wczesnej diagnostyki raka wątroby z powodu wysokiego odsetka badań fałszywie ujemnych.
Diagnostyka obrazowa w rozpoznaniu raka wątroby
Obrazowanie jest bardzo istotną częścią postawienia prawidłowej diagnozy raka wątroby wraz z oceną stadium zaawansowania procesu chorobowego, w szczególności na podstawie obrazowania strukturalnego tomograficznego jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny. Kryteria diagnostyki obrazowej raka wątroby oparte są na wysoce charakterystycznych obrazach radiologicznych po podaniu dożylnie środka kontrastującego. Należy dodać, że w diagnostyce różnicowanej na podłożu marskości należy wykluczyć wewnątrzwątrobowego raka z dróg żółciowych (CCC – cholangiocarcinoma) oraz mieszaną postać nowotworu tego rodzaju z rakiem wątrobowokomórkowym (HCC).
Opracowane zalecenia przygotowane wspólnie przez EASL i EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) wskazują na wykonanie jednego z dwóch badań – tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, ale w ośrodkach specjalizujących się w diagnostyce i leczeniu raka wątroby, szczególnie w guzach małych o wielkości 1–2 cm, a w przypadku wątpliwości użycia algorytmu sekwencyjnego.
Na podstawie ostatnich danych rezonans magnetyczny wykazuje wyższą czułość i swoistość, mieszcząc się w zakresie od 85 do 100%. Czułość i swoistość zależne są od wielkości zmiany. W grupie małych raków wątroby rezonans magnetyczny jest lepszy niż tomografia komputerowa – czułość odpowiednio 62% i 48%. W guzach większych o wymiarze w przedziale 10–20 mm czułość rezonansu wynosi 95%, a tomografii 92%. W przypadku zmian większych różnic w czułości pomiędzy tymi dwoma metodami nie ma.
Powyższe wyniki nie sugerują rutynowego stosowania tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego w zmianach poniżej 10 mm do rozpoznania raka wątroby. Szereg innych elementów opisowych w tych badaniach badaniu może sugerować obecność raka wątroby, a nie obecność guzków regeneracyjnych lub guzków z małą lub średnią dysplazją.
W wielu badaniach porównano skuteczność diagnostyczną wielofazowego badania tomografii komputerowej z rezonansem magnetycznym z użyciem nowej generacji wewnątrzkomórkowych środków kontrastujących (hepatotropowych). Tego typu środki kontrastowe gromadzą się w komórkach wątrobowych i wydzielają się poprzez drogi żółciowe w ok. 50% oraz przez nerki, nie gromadzą się w komórkach raka, poprzez co uzyskuje się lepszy kontrast w obrazowaniu drobnych zmian ogniskowych. Daje to poprawę czułości szczególnie w diagnostyce drobnych ognisk raka wątroby. Mimo iż brakuje dużych wieloośrodkowych prospektywnych badań na ten temat, można powiedzieć, że hepatotropowe środki kontrastujące poprawiły czułość rezonansu magnetycznego w diagnostyce drobnych raków wątroby oraz guzków dysplastycznych o wysokiej atypii, będących prekursorem tego nowotworu.
Badanie USG
Wykorzystanie badania USG w diagnostyce raka wątroby po podaniu dożylnie środka kontrastującego (CEUS) zostało zakwestionowane w poprzednich wytycznych EASL. W niedawno opublikowanym prospektywnym badaniu wieloośrodkowym zmian o wielkości powyżej 2 cm, badanie USG charakteryzowało się swoistością 92,9% w porównaniu do 76,8% dla tomografii i 83,2% dla rezonansu. Jednak trudnością jest brak obrazu całej wątroby w trakcie badania dynamicznego w fazie tętniczej. Technika ta może być wykorzystywana w identyfikacji zmian w marskości, ale w wybranych segmentach wątroby. Dodatkowo metoda nie jest powtarzalna oraz trudna do interpretacji poza badaczem wykonującym badanie, co czyni tę technikę zależną od wykonującego badanie. Poza tym technika USG jest daleka od obiektywnej i rzeczywistej oceny stadium zaawansowania procesu nowotworowego o typie wątrobowokomórkowym o położeniu pozawątrobowym. Oczywiście jest techniką wysoce przydatną, w przypadku nierozstrzygającego badania tomograficznego lub rezonansu magnetycznego w rozpoznaniu raka wątroby.
Znaczenie rozmiaru zmiany pierwotnej
Charakterystyczne cechy radiologiczne raka wątroby występują w niższym odsetku przypadków u chorych z małymi guzami, tymi poniżej 2 cm, niezależnie od tego czy wykorzystujemy tomografię czy rezonans. W takich przypadkach braku typowego wypełnienia środkiem kontrastującym w fazie tętniczej oraz wczesne wypłukiwanie (wash-out) w fazie żylno-wrotnej nie można uznać za mniej agresywnego raka wątroby niż ten z klasycznym obrazem. Dlatego odkładanie definitywnego rozstrzygnięcia, co do natury zmiany i jej dalsza obserwacja w okresie sześciomiesięcznym jest przeciwwskazana, nawet w bardzo małych zmianach.
Opóźnione ostateczne rozpoznanie raka wątroby na podstawie zmian przekraczających 2 cm może wiązać się z niepowodzeniem leczenia radykalnego i/ lub wczesnej wznowy, niezależnie czy zmiana będzie wycięta czy usunięta lokalnie z uwagi na rozwój guzków satelitarnych oraz mikroskopową inwazję naczyń poza obszar guza. Dlatego w raku wątroby bardzo ważne jest postawienie właściwej diagnozy przy rozmiarze zmiany o wielkości mniejszej niż 2 cm.
W przypadku drobnych guzków <10 mm oraz współistnienia większych zmian >10 mm, należy je identyfikować i oceniać pod kątem charakterystyki przepływu środka kontrastującego jak w raku wątroby. W przypadku obecności tego typu drobnych zmian i braku charakterystyki przepływu, nie można ich zignorować w przypadku resekcji chirurgicznej lub ablacji miejscowej. Optymalne postępowanie dla guzków <1 cm wykazujących typowy wzór przepływu jak w raku wątroby, nie zostało jeszcze opracowane przez LI-RADS (międzynarodowy system raportowania obrazowania wątroby i system danych), którego zadaniem jest standaryzacja i raportowanie z gromadzenia danych różnych technik obrazowania.
W przypadku wątpliwości w rozpoznaniu na podstawie diagnostyki obrazowej badaniem rozstrzygającym jest biopsja, która powinna być wykonywana jeśli jest to możliwe technicznie, przynajmniej w zmianie dominującej, podejrzanej o raka wątroby.
Charakterystyka zakrzepicy żyły wrotnej
Inwazja nowotworowa makro-naczyniowa (najczęściej obserwowana w żyle wrotnej) jest jednym z głównych czynników prognostyczny często występujących w dużych rakach wątroby. U pacjentów z marskością wątroby często występuje zakrzepica żyły wrotnej, co zwykle komplikuje diagnozę marskości wątroby z rozwojem raka tego narządu. Powoduje to pilną diagnostykę różnicową zakrzepicy żyły wrotnej od inwazji nowotworowe. Stosowane techniki strukturalnego obrazowania z podaniem dożylnie środka kontrastującego mogą różnicować zakrzepicę żyły wrotnej oraz od inwazji nowotworowej żyły wrotnej.
Rozpoznanie raka wątroby u chorych bez marskości wątroby
Obrazowanie raka wątroby rozwijającego się u chorych bez marskości wątroby nie różni się od obrazów tego nowotworu przebiegających w marskości. Jednak guzy w przypadkach bez marskości są większe, ponieważ pacjenci później zgłaszają się na badania kontrolne, nie będąc objętymi programem badań przesiewowych, tak jak chorzy z marskością. W przypadku nie potwierdzonej marskości wymagana jest diagnostyka różnicowa w kierunku wykluczenia potwierdzenia innych zmian takich jak: hiperwaskularne przerzuty nowotworowe, czy gruczolak wątrobowokomórkowy. W każdym przypadku wymagane jest potwierdzenie patologiczne materiału bioptycznego/operacyjnego.
GPO 1/2019
Autor tekstu:
