Terapia miejscowa pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym
2019-11-13
Dr n. med. Mirosław L. Nowicki, specjalista w zakresie radiodiagnostyki i radiologii zabiegowej. Pionier i ekspert w zakresie wewnątrznaczyniowych technik embolizacji i radioembolizacji nowotworów pierwotnych i przerzutowych wątroby. Posiada jako jedyna osoba w Polsce uprawnienia (SIRTEX Proctor) do nauczania i nadzorowania zabiegów radioembolizacji w państwach Europy, Azji i Afryki Północnej. Konsultant w zakresie radiologii zabiegowej w CSK MSWiA w Warszawie oraz w Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie oddział w Gliwicach.
Rak wątroby rozwija się najczęściej na podłożu przewlekłej marskości (w tym poalkoholowej) lub wirusowego zapalenia wątroby typu B lub C. Z innych przyczyn epidemiologicznych należy wymienić hemochromatozę (nadmierne gromadzenie się żelaza), niedobór alfa-1-antytrypsyny i działanie substancji toksycznych ( np. aflatoksyny z pleśni).
Rak wątrobowokomórkowy może występować w postaci pojedynczego guza lub jako zmiana wieloogniskowa. Obserwuje się także jego postać naciekającą (rozlaną) manifestującą się obecnością źle odgraniczonych nacieków w miąższu wątroby z towarzyszącymi guzkami satelitarnymi.
Choroba może przez wiele lat przebiegać pod postacią bezobjawowego guza, a dolegliwości kliniczne mogą się wiązać ze współistniejącą marskością. Dopiero w stadium zaawansowanym może pojawić się powiększenie wątroby z wyczuwalnym palpacyjnie guzem, bólami w nadbrzuszu, gorączką lub wodobrzuszem. W badaniach laboratoryjnych obserwuje się m.in. wysokie stężenie alfa – fetoproteiny (AFP) w surowicy krwi. Podstawowym i praktycznie ogólnodostępnym badaniem w wykryciu i różnicowaniu raka jest wielofazowa tomografia komputerowa. Tomografia komputerowa jest również podstawową metodą w planowaniu terapii miejscowej mającej za zadanie zniszczenie ognisk nowotworu.
Metody przezskórnej destrukcji guzów wątroby
Jak wiadomo z wieloletniej praktyki leczenia raka wątroby, najlepszą metodą jest chirurgiczne usunięcie guza. Jednakże pełna resekcja nowotworu jest możliwa tylko u 5–10% chorych. Większość pacjentów wymaga skojarzonego leczenia – zarówno ogólnoustrojowej chemioterapii, jak też terapii celowanej w obrębie samej wątroby.
W zależności od wielkości i ilości ognisk nowotworowych w wątrobie, a także od stanu klinicznego pacjenta i parametrów wydolności wątroby, możemy zastosować metody przezskórnej destrukcji guzów.
Termoablacja prądem o częstotliwości radiowej (RF) lub mikrofalowa, to metoda polegająca na nakłuciu (przezskórnym lub śródoperacyjnym) guza sondą połączoną z generatorem fal i doprowadzeniu do jego martwicy w następstwie działania wysokiej temperatury. Praktycznie ma ona zastosowanie w przypadku guzów o średnicy nie większej niż 4–5 cm, których jest nie więcej niż 5 w miąższu wątroby.
Brachyterapia pod kontrolą tomografii komputerowej (TK) to metoda radioterapii polegająca na umieszczeniu źródła promieniotwórczego w zmianie nowotworowej, co umożliwia zastosowanie bardzo dużej dawki promieniowania. Promieniowanie niszczy nowotwór, oszczędzając zdrowe tkanki otaczające guz. Brachyterapię stosuje się jako metodę leczenia radykalnego lub paliatywnego w zależności od stadium zaawansowania choroby nowotworowej.
Przeznaczyniowa chemoembolizacja (TACE, Transarterial Chemoembolization) polega na wprowadzeniu cewnika do tętnicy wątrobowej poprzez nakłucie tętnicy (najczęściej udowej) i podaniu w obszar zajęty przez nowotwór mikrosfer lub Lipiodolu połączonych z chemioterapeutykiem. Terapia ta może być powtarzana i ma mało objawów ubocznych, aczkolwiek samo podanie chemioterapeutyku do wątroby może być bolesne i wymaga odpowiedniego leczenia przeciwbólowego. Niewątpliwym przeciwwskazaniem do zastosowania przeznaczyniowej chemoembolizacji jest obecność licznych ognisk nowotworu w obu płatach wątroby oraz guz o średnicy ≥ 10 cm. Leczenie to może wiązać się z wystąpieniem powikłań i działań niepożądanych (zespół poembolizacyjny u 60–80% pacjentów, śmiertelność 2,4%).
Mediana przeżycia po zabiegach chemoembolizacji wynosi od 14 do 47 miesięcy. Natomiast w przypadku zaawansowanych postaci raka wątrobowowokomórkowego to 9,2 miesięcy. Dla porównania czas całkowitego przeżycia u pacjentów leczonych sorafenibem to 7,4 miesięcy.
U niektórych wybranych pacjentów przeznaczyniowa chemoembolizacja może być zastosowana nawet w przypadku obecności zakrzepicy w obrębie układu wrotnego wątroby. Powikłania pojawiają się u około 18% pacjentów poddanych temu zabiegowi, w tym w 1% jest to niewydolność wątroby. Mediana całkowitego przeżycia u tych pacjentów wynosi 8 miesięcy.
Radioembolizacja (SIRT, Selective Internal Radiation Therapy) jest metodą leczenia celowanego u chorych z zajęciem wątroby przez proces nowotworowy. Metoda ta została zastosowana po raz pierwszy w Australii w latach 80. Od 2002 r. jest ona zaakceptowana przez organizacje mające uprawnienia do rejestracji procedur leczniczych w Europie oraz w USA. Do tej pory metodą tą leczonych było tysiące chorych na całym świecie. Radioembolizację stosuje się u chorych z guzami wątroby, zarówno pierwotnymi oraz guzami pochodzącymi z innych narządów, dających przerzuty do wątroby (np. rak jelita grubego, melanoma gałki ocznej, rak piersi). Leczenie to oparte jest na działaniu radioizotopu itru-90 (90Y) połączonego z drobnymi granulkami (mikrosfery), które docierają bezpośrednio do naczyń krwionośnych guza powodując tym samym napromieniowanie wysokoenergetycznymi elektronami promieniowania beta. Aktywność wprowadzonego drogą dotętniczą preparatu jest duża ze względu na to, iż jest on podawany bezpośrednio do wątroby. Ogranicza to toksyczność leku dla innych narządów i sąsiadujących tkanek.
Leczenie metodą radioembolizacji ma korzystny wpływ na wydłużenie przeżycia całkowitego, które wynosi 14 miesięcy, w porównaniu do pacjentów leczonych chemioterapią (sorafenib), u których mediana przeżycia wynosi 9 miesięcy. Czas do wystąpienia progresji choroby u pacjentów leczonych za pomocą radioembolizacji wynosi od 6 do 8,6 miesięcy.
Zabiegi te charakteryzują się obecnością niewielkich działań niepożądanych i powikłań, w porównaniu do chemioterapii, co ma odzwierciedlenie w jakości życia pacjentów.
Kwalifikacja do radioembolizacji
Do zabiegów radioembolizacji kwalifikowani są pacjenci, u których choroba dotyczy tylko wątroby lub zmiany w wątrobie są dominujące.
Przed samym leczeniem każdy chory jest poddany badaniom kwalifikującym, określającym czynność wątroby (na podstawie oceny klinicznej oraz badań biochemicznych krwi). Dodatkowo u każdego pacjenta należy ocenić stopień zaawansowania choroby na podstawie badań obrazowych – tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego.
W przypadku kobiet w okresie rozrodczym wymagany jest ujemny test ciążowy, ponieważ nie mogą być one w ciąży lub nie mogą karmić piersią w momencie leczenia radioizotopem.
Całą procedurę wykonuje zespół lekarzy, w skład którego wchodzą: radiolog interwencyjny wykonujący zabieg radioembolizacji oraz lekarz medycyny nuklearnej, uczestniczący w przygotowaniu zabiegów oraz ustalający wielkość dawki radioizotopu (90Y SirSpheres) i kontrolujący ich dystrybucję w badaniach poterapeutycznych.
Powikłania i działania niepożądane radioembolizacji
Ze względu, na to iż zabieg polega na przezskórnym wprowadzeniu mikrocewnika do naczyń wątroby możliwe jest powstanie następujących powikłań:
• krwiak w miejscu nakłucia - zwykle leczony zachowawczo bez dodatkowego specjalistycznego leczenia operacyjnego
• rozwarstwienie lub perforacja ściany naczynia, skutkująca dalszym leczeniem z użyciem metod radiologii interwencyjnej lub leczeniem operacyjnym
• zator w naczyniach trzewnych lub obwodowych
• niezamierzona embolizacja naczyń obwodowych lub trzewnych
• zakażenie w miejscu nakłucia – z dalszym leczeniem antybiotykami
• alergia lub wstrząs po podaniu jodowych środków cieniujących – obserwowane zwykle u osób uczulonych na te środki
• bóle brzucha (ok. 50% pacjentów) – mają charakter przejściowy związany z zabiegiem embolizacyjnym; zwykle ustępujące po podaniu środków przeciwbólowych, rozkurczowych oraz sterydów z uwagi na tzw. zespół poembolizacyjny (proces zapalny związany z bezpośrednim podawaniem substancji)
• nudności (ok. 40%)
• uczucie zmęczenia (ok. 40%) - zwykle związane z rodzajem zabiegu (embolizacji oraz działaniem radioizotopu);
• gorączka (ok. 50%)
• poradiacyjne zapalenie żołądka lub dwunastnicy (5–10%), trzustki (1%), pęcherzyka żółciowego(1%), związane z przedostaniem się sfer radioizotopowych do innych narządów niż wątroba; zazwyczaj leczone zachowawczo za pomocą inhibitorów pompy protonowej lub leków zobojętniających kwaśną treść żołądka i hamujących wydzielanie soków żołądkowych mogących nasilać stan zapalny w obrębie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy; przypadki zapalenia poradiacyjnego pęcherzyka żółciowego mogą przy braku reakcji na standardowe leczenie objawowe skutkować zabiegiem operacyjnym z usunięciem pęcherzyka żółciowego; w przypadku poradiacyjnego zapalenia trzustki – postępowanie jak w przypadku ostrego zapalenia trzustki (spotykane niezwykle rzadko)
• poradiacyjne zapalenie wątroby (poniżej 1%) – związane z procesem zapalnym napromieniowania całej wątroby i jej niewydolności po zabiegu
• poradiacyjne zapalenie płuc (poniżej 1%)
Zabiegi radioembolizacji wątroby są refinansowane dla szpitali przez NFZ. Wykonywane są one jako procedury standardowe przez dr Mirosława Nowickiego w Pracowni Neuroradiologii Interwencyjnej i Radiologii Zabiegowej CSK MSWiA w Warszawie oraz w Pracowni Radiologii Zabiegowej i Interwencyjnej Centrum Onkologii – Instytut w Gliwicach. Ponadto w Warszawie wykonywane są w Pracowni Radiologii Zabiegowej Wojskowego Instytutu Medycznego.
GPO 1/2019
Autor tekstu:
