Brachyterapia zmian nowotworowych wątroby
2019-11-13
Dr n. med. Dariusz Kieszko, kierownik Zakładu Brachyterapii Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli, wyjaśnia na czym polega brachyterapia – nowa metoda paliatywnego leczenia pacjentów z rakiem wątroby, będącą opcją dla chorych, u których wyczerpały się inne możliwości terapii, jak np. zabieg chirurgiczny czy chemioterapia.
Jedną z technik terapii lokalnej pierwotnych i przerzutowych guzów wątroby jest brachyterapia. Jest to metoda radioterapii, która polega na precyzyjnym umieszczeniu źródła promieniotwórczego w zmianie nowotworowej, co pozwala na zniszczenie nowotworu z jednoczesnym oszczędzeniem zdrowych tkanek wokół guza.
Najnowsza aparatura do brachyterapii metodą HDR (High dose rate), umożliwia wykonywanie zabiegu z dawkowaniem wysokich dawek promieniowania pod precyzyjną kontrolą tomografii komputerowej (TK). Jak wykazały dotychczasowe badania, jest to metoda bezpieczna i efektywna, umożliwiająca terapię guzów o średnicy większej niż 5 cm oraz zmian zlokalizowanych w okolicy wnęki wątroby, w pobliżu dużych naczyń oraz przewodów żółciowych, jak również innych struktur przyległych do wątroby, jak jelita czy żołądek.
Przeprowadzenie całej procedury jest możliwe dzięki umieszczenie w sali operacyjnej, pełniącej jednocześnie rolę bunkra do brachyterapii, tomografu komputerowego z opcją fluoroskopii. Pierwiastkiem promieniotwórczym stosowanym w brachyterapii HDR jest Iryd-192.
Kwalifikacja chorych
Do zabiegu brachyterapii z powodu zmian nowotworowych kwalifikowani są pacjenci z:
• nowotworami pierwotnymi lub wtórnymi wątroby (głównie przerzuty raka jelita grubego oraz rak wątrobowokomórkowy),
• progresją po co najmniej drugim rzucie chemioterapii,
• brakiem możliwości resekcji zmiany,
• zmianami pojedynczymi lub zmianą dominującą wśród kilku mniejszych,
• zmianą, której położenie i wielkość umożliwiają założenie aplikatorów.
Zabieg brachyterapii
Przygotowanie: W dniu poprzedzającym zabieg brachyterapii pacjent otrzymuje płyny oraz inne leki wg wskazań anestezjologa, a także ma wykonaną morfologię, badania biochemiczne z oceną funkcji wątroby, nerek oraz poziomu elektrolitów, ponad to badanie układu krzepnięcia, a w razie braku, oznaczenie grupy krwi (w sytuacjach zwiększonego ryzyka krwawienia rezerwuje się grupę krwi). W dniu zabiegu pacjent pozostaje na czczo, otrzymuje premedykację do zabiegu oraz profilaktyczną antybiotykoterapię.
Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym lub częściej przewodowym – blokadzie międzyżebrowej. Pozwala to na kontakt z pacjentem w trakcie zabiegu, ewentualnie wstrzymanie oddechu w trakcie aplikacji. Brachyterapia ognisk nowotworowych wątroby wykonywana jest pod kontrolą fluoroskopii z użyciem standardowego tomografu komputerowego wielorzędowego wyposażonego w opcję do badań fluoroskopowych.
Urządzenie posiada oprogramowanie do skopii, umożliwiające uzyskanie ciągłego w czasie rzeczywistym podglądu, podczas całego czasu trwania zabiegu przez prowadzącego go lekarza radiologa. Nakłucie ognisk poddanych brachyterapii wykonywane jest w pozycji leżącej pacjenta standardową igłą biopsyjną lub plastikową igłą do brachyterapii pełniąca rolę aplikatora. W obszar guza wprowadzane są cewniki do brachyterapii, umieszczane w odstępach 1–2 cm. W zależności od wielkości guza w jego obręb wprowadzana jest odpowiednia ilość cewników, tak aby podczas zabiegu brachyterapii został napromieniowany cały guza. Kontrola położenia cewników wykonywana jest jednoczasowo w obrazowaniu tomografii komputerowej po podaniu dożylnym standardowego niskojonowego środka cieniującego.
Celem bezpośrednim zabiegu jest widoczny w obrazie tomografii komputerowej guz po wzmocnieniu środkiem cieniującym. Do narządów krytycznych, pozostających w obszarze napromieniania należą: pozostały miąższ wątroby, żołądek, dwunastnica, jelito grube, rdzeń kręgowy oraz rozwidlenie dróg żółciowych.
Na podstawie obrazu tomografii komputerowej wykonywane jest planowanie dawki napromieniowania poszczególnych ognisk. Do tego celu wykorzystywany jest system planowania 3D. Dawka promieniowania mierzona jest w grejach (Gy). Jest to ilość energii promieniowania (w dżulach) pochłoniętej przez kilogram materii. Dawka zależna jest od podtypu histologicznego nowotworu, rozmiaru guza oraz ograniczona jest dawkami tolerancji dla narządów sąsiednich. Dawka napromieniowania ograniczona dla pojedynczego ogniska przeciętnie wynosi 15–25 Gy (max 20 Gy przy bezpośrednim sąsiedztwie wnęki wątroby).
Dawki tolerancji wynoszą:
• D 66 dla wątroby <5 Gy
• D max 1cm3 dla żołądka, dwunastnicy oraz jelita grubego <15 Gy
• D max 1cm3 pęcherzyka żółciowego <20Gy
• D max 1cm3 dla rdzenia kręgowego <8 Gy.
Całkowity czas napromieniowania ognisk wynosi przeciętnie 20–40 minut. Dawkę modyfikuje się, kiedy całkowity czas napromieniania przekracza 60 min.
Podczas zabiegu pacjent jest monitorowany; ma wykonywane EKG, pozostaje pod kontrolą pulsoksymetru sprawdzającego saturację krwi oraz ma mierzone ciśnienie krwi tętniczej.
Po zabiegu aplikatory są usuwane. Następnie wykonuje się tomografię z kontrastem celem wykluczenia krwawienia z miąższu wątroby. Całość procedury trwa od 3 do 6 godzin. Po zabiegu chory pozostaje pod opieką lekarsko-pielęgniarską przez min. 12 godzin. W następnym dniu po zabiegu wykonuje się u pacjenta USG jamy brzusznej. Jeżeli nie ma cech krwawienia, chory wypisywany jest do domu.
Po leczeniu
Po 3 miesiącach od zakończenia leczenia u pacjenta wykonywana jest tomografia komputerowa/rezonans magnetyczny. Chory pozostaje w obserwacji od 2 do 18 miesięcy.
Brachyterapia jest dobrze tolerowaną metodą terapii. Po zakończeniu leczenia u niektórych pacjentów występują przejściowe nudności i wymioty, ustępujące po lekach przeciwwymiotnych oraz średniego stopnia dolegliwości bólowe. Poważne powikłania po usunięciu aplikatorów (krwawienia, odma) występują u niewielkiego odsetka pacjentów. Sporadycznie stwierdzana jest obecność krwiaka podtorebkowego w kontrolnym badaniu tomografii komputerowej.
Korzyści z brachyterapii
Warto zauważyć, że brachyterapia ze względu na możliwość umiejscowienia źródła promieniotwórczego bezpośrednio w guzie stwarza możliwość leczenia guzów wnęki wątroby, zwanej inaczej wrotami wątroby, przez które przechodzi tętnica wątrobowa właściwa, żyła wrotna wątroby oraz przewód żółciowy, dla którego charakterystyczny jest rak dróg żółciowych (CCC).
Należy podkreślić, że zwykle paliatywny charakter tego typu leczenia, może wydłużyć u pacjentów z rakiem wątroby czas wolny do wystąpienia progresji (PFS) oraz czas całkowitego przeżycia (OS). Także jakość życia chorych poddanych tej metodzie leczenia jest wysoka, a leczenie jest dobrze tolerowane.
Brachyterapia, dzięki stałemu umiejscowieni w obrębie zmian nowotworowych wątroby aplikatorów z radioizotopem – w przeciwieństwie do radioterapii wykorzystującej do leczenia zewnętrzne źródła promieniowania jonizującego – to technika niezależna od ruchów pacjenta oraz jego fazy oddechowej. Wykorzystanie tomografii komputerowej do brachyterapii, pozwala na dokładne planowanie rozkładu dawki promieniowania w obrębie guza, co ogranicza skutki terapii w niezajętym chorobą obszarze narządu. Ograniczeniem efektywności zabiegu może być wielkość guza powyżej 8 cm. W takich przypadkach, aby uzyskać skuteczność leczenia, przeprowadza się dodatkowy zabieg.
Brachyterapia pod kontrolą tomografii komputerowej i inne techniki wykorzystujące unaczynienie tętnicze guza nie mają tak restrykcyjnych ograniczeń w zastosowaniu, jak techniki termoablacyjne.
Brachyterapia może być użyta nie tylko jako opcja leczenia paliatywnego, ale może stanowić dodatkową opcję terapeutyczną, tzw. terapię pomostową do ponownego zabiegu operacyjnego z zamiarem wyleczenia. Tego typu postępowanie jest szczególnie zalecane u chorych, u których stwierdzono znaczącą odpowiedź i redukcję wymiarów guza/guzów umożliwiające ponowną kwalifikację do zabiegu operacyjnego.
Również pod względem kosztochłonności, brachyterapia jest jedną z najtańszych metod leczenia raka wątroby.
Dostępność do brachyterapii w Polsce
Zakład Brachyterapii Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli, jako jedyny w Polsce przeprowadza brachyterapię zmian pierwotnych i przerzutowych w wątrobie. Do tej pory Zakład Brachyterapii świadczy usługi ambulatoryjne. Pacjenci leczeni w Zakładzie są hospitalizowani w Oddziale Ginekologii Onkologicznej lub Oddziałach Radioterapii COZL.
Po rozbudowie szpitala, która ma zakończyć się w 2019/20 roku część pacjentów będzie mogła być leczona w warunkach szpitalnych, dzięki powstaniu oddzielnego Oddziału Brachyterapii.
GPO 1/2019
Autor tekstu:
