Dostęp do diagnostyki molekularnej w Polsce - realne problemy do szybkiego rozwiązania

Mimo licznych dyskusji na różnych gremiach sprawa dostępu do diagnostyki genetycznej wciąż pozostaje nie do końca uregulowana. Klinicyści, genetycy, przedstawiciele organizacji pacjentów od pewnego czasu zwracają uwagę na dwa pilne do załatwienia problemy. Chodzi o konieczność wprowadzenia świadczenia gwarantowanego w postaci kompleksowego profilowania genomowego (CGP) wykonywanego metodą wielkoprzepustowego sekwencjonowania następnej generacji (NGS). 
30 września minął rok, od kiedy Polskie Towarzystwo Onkologiczne złożyło w Ministerstwie Zdrowia, pozytywnie zaopiniowaną przez AOTMiT, kartę świadczenia opieki zdrowotnej, dotyczącą raka jajnika i raka płuca. Wszelkie formalności zostały dopełnione przez autorów wniosku, ale decyzja zatrzymała się na etapie MZ. Drugim problemem jest konieczność usunięcia barier systemowych dla refundowanych badań genetycznych, umożliwiając rozliczenie badań NGS z krwi obwodowej pacjenta w trybie ambulatoryjnym.

Jakich zmian oczekują eksperci i pacjenci

CGP pozwala na uzyskanie kompleksowej charakterystyki molekularnej nowotworu po jednorazowym pobraniu materiału do badania. Kompleksowe profilowanie genomowe nie jest na razie finansowane ze środków publicznych, a jest niezbędne u chorych np. na raka jajnika czy raka płuca. Finansowane ze środków publicznych testy jednogenowe i NGS (małe panele) nie są wystarczające, by zapewnić pacjentom dostęp do innowacyjnych terapii. Mają też wiele niedoskonałości – długi czas diagnostyki, pojedyncze markery wymagają każdorazowo zużycia kolejnych porcji materiału tkankowego do analizy genetycznej, testowanie przebiega wieloetapowo, co w konsekwencji, np. u chorych na raka płuca, może doprowadzić do całkowitego wykorzystania materiału tkankowego jeszcze przed zakończeniem wymaganego procesu diagnostycznego. Dzięki CGP na jednej próbce możliwe jest zbadanie nawet kilkuset genów, do tego wynik jest dostępny po 2-3 tygodniach. 
Dodatkowo zgodnie z rekomendacjami towarzystw naukowych coraz więcej badań genetycznych w onkologii powinno się wykonywać metodą NGS z materiału świeżego, czyli pełnej krwi obwodowej lub ctDNA (wolno krążącego DNA nowotworowego obecnego w osoczu pacjenta, kiedy nie ma możliwości przebadania tkanki). Aktualnie, aby rozliczyć badanie NGS z umowy na leczenie szpitalne, wymagane jest pobranie krwi podczas hospitalizacji (innej niż z powodu pobrania krwi). Nie jest możliwe rozliczenie takiego badania w trybie ambulatoryjnym. Obowiązujące przepisy dla płatnika wiążą się ze zbędnymi hospitalizacjami, zwielokrotnionymi kosztami w związku powielaniem badania genetycznego, zwiększonymi kosztami spowodowanymi zastosowaniem terapii, która nie była optymalna dla pacjenta. W przypadku chorych np. na raka piersi oznacza to dwuetapową diagnostykę z wykorzystaniem poradni genetycznych i w pierwszej sekwencji wykorzystania prostych testów molekularnych (badanie mutacji założycielskich) bądź podwójne testowanie – najpierw tkanki, później krwi. Wszystko to znacząco wydłuża czas i zwiększa koszt diagnostyki. 
Eksperci z Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej, Polskiego Towarzystwa Koderów Medycznych, Polskiego Towarzystwa Medycyny Personalizowanej wskazali rozwiązanie – dodanie do zarządzenia NFZ możliwości rozliczania badań genetycznych z krwi, ale nie jako świadczenie nielimitowane. Wspomniane towarzystwa w marcu 2024 r. wskazały MZ i NFZ gotowe, proste do implementacji rozwiązanie tego problemu. Aktualizacja zarządzenia prezesa NFZ dotycząca umów na leczenie szpitalne umożliwiłaby szybką zmianę w rozliczaniu badań genetycznych z krwi, a jednocześnie nie byłoby to świadczenie nielimitowane. Rozwiązanie to jest zgodne z ministerialnym projektem odwracania piramidy świadczeń. Jednak decyzja w tej sprawie do dziś nie zapadła.

Pacjent przede wszystkim - o pilnych potrzebach w obszarze diagnostyki molekularnej dyskutowali uczestnicy panelu „Sukces nowoczesnych terapii onkologicznych w Polsce - czy jest możliwy bez odpowiednich rozwiązań diagnostycznych?”

Dlaczego potrzebny jest duży panel wykonywany metodą NGS

Dr n. med. Andrzej Tysarowski, kierownik Pracowni Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie, prezes Polskiej Koalicji Medycyny Personalizowanej przypomniał, że obecny system finansowania badań genetycznych został wprowadzony w 2017 r. Umożliwiał finansowanie badań niezbędnych na ówczesne czasy. Jednak od tamtego momentu minęło już prawie 8 lat, w czasie których nastąpił ogromny postęp w technikach biologii molekularnej i leczeniu celowanym. Powstały nisze, w których ten system blokuje możliwość korzystnego rozliczania badań genetycznych, m.in. w raku piersi, nowotworach trzustki, w raku prostaty i płuca, kiedy musimy wykonać badanie genetyczne z materiału świeżego z krwi obwodowej, a pacjent nie jest hospitalizowany, bo nie wymaga tego sytuacja kliniczna. Finansowane są badania z tzw. bloczka, z materiału archiwalnego, ale nie z krwi obwodowej. W niektórych przypadkach możemy skorzystać z tzw. świadczeń oddzielnie kontraktowanych i chociaż w części sfinansować badanie, ale to jest zarezerwowane dla dużych ośrodków, które mają w swoich strukturach poradnię genetyczną – wyjaśnił dr Tysarowski. 
Ekspert podkreślił, że cały czas pojawiają się nowe możliwości diagnostyczne umożliwiające jeszcze lepsze dopasowanie terapii celowanych. Takim przykładem jest sygnatura genomowa HRD w raku jajnika, czyli poszukiwanie deficytu rekombinacji homologicznej. Do tego potrzebny jest duży panel genetyczny wykonywany metodą NGS, a finansowane są tylko małe panele. Przez to, że nie ma finansowania, badanie takie nie może być rozliczane w ramach NFZ. Tymczasem zapis w programie lekowym jest jasny – żeby podać olaparyb pacjentowi, który nie ma mutacji BRCA1/BRCA2, należy ocenić status HRD metodą kompleksowego profilowania genetycznego. Zapewne za niedługo takie zaawansowane badania będą niezbędne również w raku płuca, mięsakach i nowotworach o nieznanym punkcie wyjścia. Wprowadzenie finansowania HRD w raku jajnika przetarłoby szlaki do wprowadzenia tego świadczenia w innych nowotworach. Prace są zaawansowane, kiedy nastąpi ich finał, nie jestem w stanie powiedzieć. Mieliśmy deklaracje ze strony Ministerstwa Zdrowia, że do końca roku będą na ukończeniu, ale na razie tego końca nie widać – stwierdził dr Tysarowski. 
Kandydatkami do zaawansowanego testowania HRD są kobiety, u których wykonano już badanie w kierunku zmian w genach BRCA1/BRCA2 i nie wykryto mutacji. Połowa pacjentek bez mutacji patogennej BRCA1/BRCA2 ma szansę na identyfikację statusu HRD jako pozytywnego i otrzymanie odpowiedniego leku.  

Badanie mutacji założycielskich to zdecydowanie za mało

Jakie mogą być skutki niepełnej diagnostyki molekularnej, pokazuje przykład jednej z pacjentek onkologicznych. Lidia Dyndor, autorka kanału OnkoFitka Lidka, jest nosicielką zmutowanych genów BRCA. Historia rodzinna skłoniła ją do wykonania badań genetycznych, jeszcze przed chorobą. Niestety przez nieoptymalną metodę badania, czujność kobiety została uśpiona po otrzymaniu fałszywie ujemnego wyniku. Teraz Lidia Dyndor apeluje w swojej petycji „Mam raka piersi. Chcę NGS” o zmiany w dostępie do badań molekularnych. 

"Diagnozę rak piersi usłyszałam 6 lat temu, a problem badań genetycznych metodą NGS nadal jest żywy. Kobiety z rakiem piersi wciąż mają wykonywane niepełne badania genetyczne w kierunku mutacji germinalnych. Jeśli szczęśliwie trafiły do dużego ośrodka jest szansa, że NGS „dostaną”. 
W mniejszych szpitalach mają badane tylko mutacje założycielskie. Świadomość badań genetycznych wśród kobiet, zwłaszcza już ze zdiagnozowanym rakiem piersi, jest, natomiast chodzi, żeby wiedziały, co w ramach tych badań otrzymają. Trzeba je edukować, że badania mutacji założycielskich to zdecydowanie za mało, zwłaszcza w raku piersi, musimy uświadamiać pacjentki, żeby zawsze pytały o możliwość sekwencjonowania nowej generacji. Konieczne jest zwiększanie dostępu do NGS poprzez badanie z krwi obwodowej i możliwość zlecania tego badania w opiece ambulatoryjnej" – uważa Lidia Dyndor. 

Aleksandra Wilk, dyrektor Sekcji Raka Płuca Fundacji To Się Leczy, podkreśliła, że chorzy tracąc szansę na pełną diagnostykę, tracą też szansę na efektywne leczenie i uratowanie życia. Wprowadzenie badania z krwi obwodowej do szpitalnych poradni ambulatoryjnych nie tylko przyspieszyłoby diagnostykę, ale zmniejszyło też koszty publicznego płatnika związane z hospitalizacją. Propozycja gotowego rozwiązania przygotowanego przez ekspertów została złożona w MZ w marcu 2024 r. Byłoby to świadczenie limitowane, a więc dostępne tylko dla bardzo konkretnych chorych, co chroniłoby budżet płatnika, a jednocześnie zapewniło korzyści dla pacjentów – zauważyła dyrektor Sekcji Raka Płuca Fundacji To Się Leczy. 

Można by uprawiać onkologię prawie bez szpitali

Według prof. dr hab. n. med. Jacka Jassema, kierownika Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, prezesa Fundacji Polska Liga Walki z Rakiem, przewodniczącego Central and East European Oncology Group mamy obecnie lepszy dostęp do nowoczesnych leków niż do badań genetycznych potrzebnych do zastosowania tych leków.

"Przez dekady walczyliśmy o lepszy dostęp do nowoczesnych leków i cel ten udało się osiągnąć. Jednak są to na ogół terapie celowane, czyli dopasowane do profilu molekularnego guza, a ten profil trzeba zbadać. I tu mamy problem, bo laboratoriów wykonujących takie badania jest za mało. Dodatkowo nie wiadomo jaka jest jakość tych badań, bo nie jest ona weryfikowana" – powiedział ekspert.

"Ograniczony dostęp do diagnostyki molekularnej powoduje, że w mniejszych ośrodkach niejednokrotnie zamiast nowoczesnego, celowanego leczenia pacjenci otrzymują mniej skuteczną, tradycyjną chemioterapię. Przykładowo w raku płuca liczba chorych otrzymujących leczenie celowane jest znacznie niższa niż wynikałoby to z danych epidemiologicznych. Obecnie wykonywanie testów molekularnych zaleca się u większości chorych na raka płuca, bo przybywa leków celowanych i wskazań do ich stosowania" – dodał ekspert. 

Zdaniem prof. Jassema poprawa diagnostyki molekularnej nie zrujnowałoby budżetu. Zawsze podkreślam, że najdroższym elementem systemu ochrony zdrowia jest nieskuteczne leczenie. Jeśli poprzez rozwój sieci laboratoriów, podniesienie jakości badań oraz rozszerzenie ich zakresu poprawimy wyniki leczenia, będzie to korzyść zarówno dla pacjentów, jak i dla systemu. 

Jako potencjalne źródło finansowania sieci laboratoriów prof. Jassem wskazuje pieniądze z Krajowego Planu Odbudowy (KPO), które trzeba szybko wydać. Myślę, że przeznaczenie ich na poprawę diagnostyki molekularnej byłoby fantastyczną i przyszłościową inwestycją. Jest to także możliwe w czasie przeznaczonym na wydanie środków z KPO.

Ekspert odniósł się także do możliwości wykonywania badań NGS z krwi obwodowej w trybie ambulatoryjnym. 

"To, że trzeba pacjenta przyjąć do szpitala, aby wykonać mu badanie genetyczne jest jakąś zaszłością, którą trzeba szybko zmienić. Od dawna głoszę tezę, że większość świadczeń onkologicznych można realizować w trybie ambulatoryjnym lub w ramach jednodniowej hospitalizacji. Szpital jest potrzebny do wykonania dużego zabiegu operacyjnego czy leczenia niektórych powikłań. To, że w Polsce tysiące chorych na nowotwory niepotrzebnie się hospitalizuje, traktuję to jako kosztowny folklor. Gdybyśmy wyprowadzili ich ze szpitali, mielibyśmy pieniądze na wiele innych rzeczy, w tym na nowoczesną diagnostykę. Mam nadzieję, że zapowiadane odwracanie piramidy świadczeń zacznie się od onkologii" – podkreślił prof. Jassem. 

Innowacyjne terapie najszybciej się starzeją

"Diagnostyka molekularna ma dziś kluczowe znaczenie dla zdrowia i życia pacjentów onkologicznych, ponieważ stanowi fundament terapii spersonalizowanych. A takich terapii będzie coraz więcej. Usłyszałam dzisiaj od jednego z ekspertów stwierdzenie, że innowacyjne terapie najszybciej się starzeją. To idealnie pasuje do sytuacji w raku płuca, 
w którym mamy mnóstwo terapii personalizowanych, nowoczesne leki immunokompetentne, ale tempo rozwoju medycyny jest takie, że to co dla nas jest nowością, dla świata jest już starzejącą się terapią i powstają kolejne leki, które zapewne wkrótce pojawią również w Polsce. Bardzo bym chciała, żeby nasi chorzy mogli z nich skorzystać. Mieliby na to szansę po wprowadzeniu CGP NGS. Dzięki zaawansowanemu panelowi badań finansowanemu przez NFZ mamy zabezpieczoną część programu lekowego, ale rak płuca to nie tylko terapie zawarte w programach lekowych. Jest to niezwykle złożony nowotwór z wieloma rzadkimi zaburzeniami molekularnymi i na nie są już w Europie i na świecie leki. Nie wszystkie są dostępne u nas w refundacji, ale np. w badaniach klinicznych, we wczesnym dostępie do terapii lekowych czy w procedurze RDTL. Można więc z nich skorzystać pod warunkiem, że zaburzenia molekularne zostanie wykryte u chorych. Aktualnie dostępne dla naszych chorych panele nie wykrywają wszystkich zaburzeń" – oceniła Aleksandra Wilk. 

"Absolutnie innowacyjna technologia jaką jest CGP NGS powinna być finansowana zwłaszcza ze względu na raka płuca, w którym na chwilę obecną liczba terapii jest wystarczająca, a diagnostyka jest adekwatna do th terapii. Jednak za rok, za dwa markerów będzie na tyle dużo, że diagnostyka będzie wymagała CGP jako referencyjnego badania. Zatem jest najwyższy czas na wprowadzenie finansowania zaawansowanego testowania. Istnieją wszelkie przesłanki ku temu. Najistotniejsza jest chyba jednak kwestia płynnej biopsji, bo panel genetyczny NGS wykonany tą techniką dałby pacjentowi jakąkolwiek szansę na kwalifikację do badania genetycznego. Teraz nie jesteśmy w stanie sfinansować takiego panelu, możemy zrobić tylko testy jednogenowe z płynnej biopsji. Na chwilę obecną to finansowanie w raku płuca jest wystarczające, ale lada chwila to finansowanie dostępne w raku płuca nie będzie wystarczające i jedyną szansą będzie kompleksowe profilowanie genetyczne zarówno na tkance jak i na płynnej biopsji' – ocenił dr Tysarowski.