Odczyny popromienne
2019-11-13
Lek. Bartłomiej Tomasik, absolwent Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Pracuje na Oddziale Radioterapii i Onkologii Ogólnej Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii w Łodzi. Prowadzi także działalność naukową w Zakładzie Biostatystyki i Medycyny Translacyjnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, gdzie zajmuje się analizą biomarkerów wczesnych i późnych odczynów popromiennych.
Działania niepożądane (odczyny) związane ze stosowaniem radioterapii są efektem oddziaływania promieniowania jonizującego na szybko dzielące się tkanki, do których należą m. in. skóra i błony śluzowe. W zależności od czasu wystąpienia objawów możemy wyróżnić tzw. ostre (wczesne) odczyny, które powstają w trakcie leczenia i do 3 miesięcy od zakończenia radioterapii, natomiast po tym czasie mówimy o tzw. późnych odczynach.
Historycznie, tolerancja skóry była głównym czynnikiem ograniczającym intensywność radioterapii. Obecnie, dzięki wspólnym wysiłkom radioterapeutów i fizyków medycznych, udało się częściowo przezwyciężyć ten problem, jednak nadal zdarza się, że odczyny skórne są powodem przerwy w leczeniu. Pierwszym krokiem wiodącym do poprawy sytuacji była modyfikacja frakcjonowania, tzn. podzielenie całkowitej dawki promieniowania na wiele mniejszych, często codziennych, dawek. Udowodniono, że powtarzalne małe dawki powodują mniej uszkodzeń niż pojedyncza frakcja o całkowitej takiej samej dawce. Inne czynniki związane z radioterapią i wpływające na intensywność odczynów to całkowity czas trwania leczenia oraz objętość poddawana napromienianiu – z tego powodu obecnie coraz częściej stosuje się schematy leczenia krótsze o kilka dni, a nawet tygodni w porównaniu do tych stosowanych kilkadziesiąt lat temu. Podobną sytuację obserwuje się w zakresie obszarów poddawanych radioterapii, mamy tu bowiem do czynienia z postępującym zmniejszaniem tych obszarów, co wynika z coraz lepszych technik obrazowania umożliwiających nam precyzyjną ocenę lokalizacji guza i jego stosunku do tkanek otaczających.
Bardzo ważnym aspektem jest także zastosowana technika radioterapii. Użycie nowoczesnych technik radioterapii jak np. radioterapia z modulowaną intensywnością wiązki (IMRT – intensity-modulated radiotherapy) zmniejsza ryzyko wystąpienia ciężkich odczynów skórnych. Należy jednak podkreślić, że w określonych sytuacjach klinicznych podanie większej dawki promieniowania na skórę jest pożądane. Dlatego zastosowanie bolusa (materiału nakładanego na obszar napromieniany, by dostosować dawkę deponowaną w głębi i na powierzchni skóry) lub zwiększanie dawki na określoną część obszaru napromienianego (boost) zwiększa ryzyko wystąpienia odczynów popromiennych, jest ono jednak uzasadnione, bowiem to postępowanie istotnie zwiększa szanse wyleczenia.
Wczesne odczyny skórne związane z napromienieniem nadal są bardzo powszechne, występują one u 80–100% pacjentów poddawanych radioterapii. Trzeba jednak podkreślić, że u większości chorych odczyny te mają łagodny charakter i tylko w niewielkim stopniu wpływają na jakość ich życia. Takie odczyny goją się stosunkowo szybko, nie pozostawiając trwałych śladów. Ostre skórne odczyny popromienne pojawiają się początkowo jako tzw. rumień przybierając odcień od lekko różowego do ciemnoczerwonego. Jeśli reakcja ulega nasileniu, pojawia się tak zwane „suche złuszczanie” objawiające się jako intensywne łuszczenie się skóry w okolicy napromienianej.
Niestety, część pacjentów, zwłaszcza tych poddawanych napromienianiu na obszar głowy i szyi czy miednicy, doświadcza cięższych reakcji. Odczyny te są związane z takimi objawami, jak ból, świąd i zakażenie, co w najgorszym wypadku prowadzi do przerw w leczeniu. Jak wspomniano, komórki naskórka są komórkami, które ulegają szybkim podziałom, jednak w czasie radioterapii, na skutek działania promieniowania jonizującego, produkcja nowych komórek ulega zmniejszeniu lub nawet całkowitemu zahamowaniu. W takiej sytuacji, komórki naskórka nadal ulegają złuszczeniu z powierzchni, ale jednocześnie w niższych warstwach nie powstają nowe. Prowadzi to do utraty naskórka i „odsłonięcia” głębszych warstw skóry, po czym dochodzi do tak zwanego mokrego złuszczenia. Po zakończeniu leczenia, w ciągu kilku tygodni, proces wzrostu i obrotu komórek powraca do normy i skóra może ulec wygojeniu, jednak do tego czasu stan ten wiąże się z dolegliwościami bólowymi, a także z podatnością na rozmaite infekcje. W przeszłości taki stan niejednokrotnie prowadził do martwicy skóry, jednak współcześnie, ze względu na opisany wcześniej postęp w radioterapii, a także rozwój leczenia wspomagającego, takie sytuacje są niezwykle rzadkie.
Należy zdecydowanie podkreślić, że wśród czynników wpływających na rozwój i nasilenie odczynów popromiennych bardzo dużą grupę stanowią czynniki ryzyka zależne od pacjenta. Wiele badań wykazało, że wysoka wartość wskaźnika masy ciała (BMI – body mass index) i palenie papierosów są czynnikami ryzyka wystąpienia ostrych skórnych odczynów popromiennych. Wiek chorego, typ skóry, uwarunkowania genetyczne, choroby współistniejące i spożywanie alkoholu również mogą być czynnikami ryzyka, jednak nie ma w tym względzie niezbitych dowodów.
Opublikowana w ostatnich latach analiza, obejmująca grupę ok. 400 kobiet leczonych z powodu raka piersi, wykazała, że wystąpienie ciężkich skórnych odczynów popromiennych związane było z całkowitą dawką promieniowania, wysoką wartością BMI, starszym wiekiem oraz paleniem papierosów. Co istotne, najsilniejszy związek z ciężkim odczynem popromiennym miały duża wartość BMI oraz palenie papierosów. W grupie kobiet palących, ryzyko wystąpienia ciężkich odczynów popromiennych było aż dwukrotnie większe niż u niepalących. Pacjentki z ciężkimi odczynami częściej zgłaszały silniejszy ból i problemy ze snem.
Pielęgnacja skóry w czasie radioterapii
Badania przeprowadzone w ostatnich latach wykazały, że jedynie kilka produktów do pielęgnacji skóry jest skutecznych w zapobieganiu lub zmniejszaniu nasilenia ostrych odczynów skórnych. Może to wynikać z faktu, że na rynku obecna jest bardzo szeroka gama preparatów do pielęgnacji skóry i tym samym wiele z tych produktów nie zostało poddanych formalnej ocenie naukowej. Przez wiele lat w onkologii funkcjonował pogląd, że skóry po napromienianiu nie należy moczyć, dlatego też pacjentom zalecano tzw. suchą pielęgnację przez okres 4 do 6 tygodni. Ostatnie lata wykazały jednak, że mycie skóry nie tylko nie nasila, ale poprzez poprawę warunków higienicznych wręcz zmniejsza stan zapalny w okolicy napromienianej. Zachowanie podstawowych zasad higieny, takich jak utrzymanie skóry w czystości przy użyciu wody i mydła, wydaje się bardziej użyteczne niż stosowanie poszczególnych kremów. Wykazano, że używanie mydła i wody jest lepsze niż samej wody, które jest związane z większym ryzykiem wystąpienia mokrego złuszczania. Typ czy marka mydła nie ma znaczenia, jednak lepsze są mydła łagodne, a należy unikać silnie perfumowanych.
W profilaktyce i leczeniu wczesnych odczynów popromiennych można zastosować preparaty zawierające d-panthenol (prowitamina B5), który zwiększa uwodnienie warstwy rogowej naskórka, przeciwdziała utracie wody i uelastycznia skórę. Z kolei kwas foliowy przyspiesza regenerację komórek skóry i może wspomóc proces ochrony przed tzw. fotostarzeniem. Ze względu na łatwość aplikacji najlepiej stosować preparaty w postaci kremu lub lotionu.
Zaleca się jednak, aby bezpośrednio przed napromienianiem wyeliminować środki, które poprzez miejscowe nawilżenie skóry mogą wywołać sztuczne zwiększenie dawki promieniowania pochłoniętej przez powierzchowne warstwy skóry (żele, emulsje nawilżające, kremy, okłady itp.).
Dlatego też, wszelkie tego typu środki powinny być stosowane po seansie napromieniania, a nie przed (zwłaszcza w przeciągu kilku godzin poprzedzających napromienianie).
Środki, które mogą pomóc w ochronie skóry obejmują postępowanie przeciwbólowe oraz odpowiednie odżywianie, które wspomaga gojenie ran (dieta wysokobiałkowa). Ważne jest również zachowanie ostrożności podczas ekspozycji na słońce, utrzymanie higieny oraz unikanie stosowania kosmetyków do skóry tuż przed leczeniem. Podczas radioterapii pacjenci nie powinni nakładać makijażu na obszar napromieniany. Lepiej używać elektrycznych maszynek do golenia zamiast żyletek. Z całą stanowczością należy jednak podkreślić, że jednym z najważniejszych działań, jakie może podjąć pacjent, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia ciężkiego odczynu popromiennego, jest zaprzestanie palenia.
Podsumowanie
Pacjenci z rumieniem powinni codziennie myć skórę wodą i łagodnym mydłem oraz nakładać bezzapachowy balsam. Suche złuszczanie leczy się w podobny sposób, myjąc codziennie skórę wodą z łagodnym mydłem i unikając otarć czy urazów, takich jak ocieranie szyi kołnierzykiem koszuli. Przy większym nasileniu zmian, do czego dochodzi na szczęście coraz rzadziej, można użyć opatrunków silikonowych lub opatrunków ze srebrem do przykrycia napromienianego obszaru, jednak nie należy pozostawiać opatrunków ze srebrem na czas napromieniania. Na tym etapie zmian do leczenia można włączać opatrunki pochłaniające nadmiar wysięku. W przypadku infekcji włączenie miejscowego antybiotyku powinno być poprzedzone wykonaniem posiewu i antybiogramu. W przypadku martwicy konieczna jest konsultacja dermatologiczna, a w sytuacji braku poprawy po leczeniu zachowawczym konsultacja i leczenie chirurgiczne.
GPO 6/2018
Autor tekstu:
