PROM i PREM

Badania satysfakcji pacjenta dotyczące jakości i skuteczności opieki medycznej oraz doświadczenia pacjenta w kontakcie z systemem ochrony zdrowia stają się coraz ważniejsze w procesie optymalizacji opieki medycznej zorientowanej na jakość i wartość. PROM i PREM są uznawanymi miarami skuteczności interwencji medycznych i jakości usług medycznych z perspektywy pacjenta. Dr n. med. Jakub Gierczyński, MBA i mgr Aleksandra Rudnicka – rzecznik PKPO przedstawiają jak praktycznie wykorzystywane są te narzędzia przez niemiecki, duński i brytyjski system zdrowia. W kolejnym numerze autorzy przedstawią wyniki badań z zakresu PROM i PREM w Polsce.

Co to jest PROM i PREM i czemu służą 

Miary wyników zgłaszane przez pacjentów – PROM (ang. Patient Reported Outcome Measure), stanowią narzędzia badawcze w formie kwestionariuszy, które są wypełniane przez pacjentów i mają na celu zmierzenie postrzegania przez pacjentów ich stanu zdrowia i jakości życia związanej bezpośrednio ze zdrowiem. Kwestionariusze mogą zawierać wiele zmiennych w zastosowaniu do badanej populacji lub określonego stanu, jednak treść zwykle koncentruje się na jednym lub więcej z następujących: funkcjonowaniu fizycznym, objawach, dobrostanie społecznym, dobrostanie psychicznym, funkcjach poznawczych i czynnościach wykonywanych w ramach ról rodzinnych i społecznych¹. 

Miary doświadczeń zgłaszanych przez pacjentów – PREM (ang. Patient Reported Experience Measure) mierzą osobiste doświadczenia pacjenta związanych z otrzymaną opieką zdrowotną i kontaktem z systemem ochrony zdrowia. Narzędzia z zakresu PREM koncentrują się na aspektach opieki, które mają znaczenie dla pacjenta. Wyniki PREM są stosowane do ulepszania usług medycznych i optymalizacji systemu ochrony zdrowia.

Cele PaRIS 

Inicjatywa OECD pt. Patient-reported Indicator Surveys (PaRIS) ma na celu przyspieszenie i standaryzację implementacji tych wskaźników²,³. Od maja 2018 roku rozpoczęto pilotażowe gromadzenie danych w wybranych krajach. Drugim celem PaRIS jest opracowanie nowych wskaźników zgłaszanych przez pacjentów w krytycznych obszarach opieki zdrowotnej, w których obecnie nie są stosowane oraz opublikowanie międzynarodowych testów porównawczych wydajności systemu opieki zdrowotnej w tych obszarach opieki zdrowotnej. 

Oba cele prowadzą do raportowania wyników zdrowotnych i doświadczeń pacjentów z chorobami przewlekłymi, porównywalnych w skali międzynarodowej za pomocą wskaźników dostosowanych do ryzyka, które można wielokrotnie mierzyć w czasie, analizować różnice w wynikach i doświadczeniach pacjentów między świadczeniodawcami a systemami opieki zdrowotnej oraz wyjaśniać te zmienności cechami i zachowaniami pacjentów, świadczeniodawców i systemów opieki zdrowotnej. 

Niemiecki pilotaż oceny opieki onkologicznej 

Praktyczne zastosowanie PROM i PREM można prześledzić na przykładzie niemieckiego pilotażu, mającego na celu ocenę jakości opieki onkologicznej, stopnia jej skoncentrowania na pacjencie. Zastosowano w nim niemiecką adaptację Duńskiego Krajowego Kwestionariusza Pacjentów Onkologicznych. Kwestionariusz ten jest narzędziem PREM oraz PROM dla pacjentów z różnymi typami nowotworów.

Niemiecka adaptacja zawiera 99 pytań. Przeprowadzono pilotażowy test wśród 245 nowo zdiagnozowanych pacjentów z rakiem piersi i jelita grubego. Pacjenci byli rekrutowani za pośrednictwem klinik uczestniczących w Rejestrze Opieki Onkologicznej (12 wyspecjalizowanych oddziałów w siedmiu szpitalach) i kontaktowano się z nimi przez sześć do dziewięciu miesięcy po rozpoznaniu nowotworu. Zaobserwowano duże zaangażowanie klinicystów i chęć poznania doświadczeń i wyników zgłaszanych przez pacjentów oraz wysoki odsetek odpowiedzi pacjentów – ponad 65%⁴. 

Analiza wyników wykazała, że chorzy na raka oceniają fazę diagnostyczną, jako najważniejszy etap opieki onkologicznej. Mniej niż jedna piąta niemieckich pacjentów onkologicznych stwierdziła, że ich proces diagnostyczny zapoczątkowała wizyta u lekarza pierwszego kontaktu. Większość chorych na raka oceniała czas od badania u lekarza rodzinnego do skierowania do onkologa jako odpowiedni. Około 10% ankietowanych stwierdziło, że trwało to zbyt długo. Większość pacjentów była zadowolona ze sposobu postawienia diagnozy raka. Ponad 70% uczestników stwierdziło, że nie ma niczego, co by chcieli zmienić w okresie od rozpoznania raka do rozpoczęcia leczenia. Spośród osób, które wskazały na możliwość poprawy, większość chciałaby rozpocząć leczenie wcześniej. Potrzeba informacyjna została w dużej mierze zaspokojona, chociaż zaobserwowano niewielką tendencję w kierunku potrzeby większej ilości informacji, zwłaszcza w odniesieniu do skutków ubocznych leczenia. Większość respondentów stwierdziła, że lekarze traktowali ich holistycznie, a nie tylko interesowali się chorobą. Jeśli chodzi o wsparcie w radzeniu sobie z lękiem, smutkiem czy zmartwieniami, 44% respondentów stwierdziło, że ich potrzeba nie została zaspokojona. Chociaż zdecydowana większość pacjentów czuła się komfortowo przy wypisie ze szpitala, ponad 20% uczestników zgłosiło, że nie otrzymało wystarczających informacji na temat objawów, na które należy zareagować. Podobnie wysoki odsetek pacjentów stwierdził, że nie wie, z kim mógłby się skontaktować w razie potrzeby. Ogólnie jednak ponad 95% pacjentów oceniło swoją opiekę szpitalną jako dobrą lub bardzo dobrą. 

Ustalono, że w przyszłych pracach należy wzmocnić wysiłki adaptacyjne. Skrócenie kwestionariusza mogłoby być korzystne, aby uzyskać jeszcze wyższe wskaźniki odpowiedzi, a tym samym zapewnić większe uogólnienie wyników. 

Wyniki Duńskiego Krajowego Kwestionariusza Pacjentów Onkologicznych 

W Danii opracowano doświadczenia z zakresu stosowania PROM i PREM w opiece nad pacjentami z nowotworem piersi, żołądka, jelit, prostaty. Duński Krajowy Kwestionariusz Pacjentów Onkologicznych jest narzędziem do samodzielnego gromadzenia danych, zawierającym 129 pytań, z których kilka to skale wielopunktowe. Kwestionariusz obejmuje całą ścieżkę pacjenta z chorobą nowotworową, od diagnozy, przez leczenie, do wypisu ze szpitala. Narzędzie zostało opracowane przez Duńskie Towarzystwo Onkologiczne w 2010 roku5 . W 2017 roku przeprowadzono pilotażową ocenę typu PROM i PREM wśród 559 pacjentów. 

Odpowiednie kwestionariusze PROM i PREM zostały przekazane do 6 720 dorosłych pacjentów, którzy w 2010 r. zostali ujęci w Narodowym Rejestrze Osób Chorych na Raka. Odpowiedzi udzieliło łącznie 64,7% pacjentów objętych badaniem (4346 osób).Kwestionariusz był podzielony na etapy skoncentrowane na dostępie do diagnostyki, zaangażowaniu pacjentów i bliskich, koordynacji i kontynuacji opieki oraz informacji i komunikacji. 

Przeprowadzone badanie wykazało, że chociaż większość pacjentów jest zadowolona z jakości opieki zdrowotnej, istnieje pole do poprawy. Szczególnie w zakresie lepszego dostępu do diagnostyki, reagowania personelu medycznego na potrzeby pacjentów, lepszej koordynacji oraz zaangażowania pacjenta i jego bliskich. Istnieje także potrzeba większego skupienia się na potrzebach indywidualnych i opiece skoncentrowanej na pacjencie. Jednocześnie podkreśla się fakt, że wyniki i doświadczenia wskazywane przez pacjentów są wysoce subiektywne, a na odpowiedzi składa się wiele złożonych czynników. 

Duńska baza danych na temat raka prostaty (DAPROCAdata) 

To ogólnokrajowa kliniczna baza danych na temat raka prostaty, która od lutego 2010 roku gromadzi prospektywnie dane na temat pacjentów z rakiem prostaty w Danii. Ogólnym celem DAPROCAdata jest poprawa jakości leczenia raka prostaty w Daniipoprzez systematyczne gromadzenie kluczowych zmiennych klinicznych do celów monitorowania opieki zdrowotnej, poprawy jej jakości. Kluczową cechą DAPROCAdata jest rutynowe zbieranie wyników, dotyczących ocen pacjentów (PROM), w tym danych związanych z jakością życia (poziomy bólu, aktywność fizyczna, funkcje seksualne, depresja, nietrzymanie moczu i kału) oraz czynników związanych ze stylem życia (palenie, spożycie alkoholu i wskaźnik masy ciała)⁶. 

Wyniki kwestionariusza PROM w brytyjskim badaniu pacjentów z rakiem jelita grubego 

W Wielkiej Brytanii doświadczenia z zakresu stosowania PROM zostały zebrane w opiece nad pacjentami z nowotworem jelita grubego. Miary wyników zgłaszane przez pacjentów (PROM) są podstawowym narzędziem w ramach obecnej Narodowej Służby Zdrowia (NHS) w Wielkiej Brytanii, używanym w celu ułatwienia wyboru pacjentom oraz zapewnienia jakości i wzorcowych usług. Kwestionariusz wypełniło 35 uczestników badania. Kwestionariusz został zaprojektowany tak, aby zająć się czterema kluczowymi obszarami, takimi jak: postrzeganie przez pacjenta ogólnego stanu zdrowia, psychologiczny wpływ diagnozy raka jelita grubego, piętno otaczające raka jelita grubego i identyfikowanie niezaspokojonych potrzeb. Badania ujawniły, że trzy najczęściej zgłaszane niezaspokojone potrzeby to niezdolność do działania – 30,8%, niepewność co do przyszłości – 30,8% oraz obawy o zmartwienia osób bliskich – 30,8%. 88,5% pacjentów czuje się odpowiednio poinformowanych, a 92,3% ma poczucie, że otrzymali wystarczające informacje na temat radzenia sobie z chorobą i działaniami niepożądanymi. Zapewnienie bezpiecznego miejsca pacjentom onkologicznym w niewielkiej grupie wspieranej przez klinicystów i psychologów, w którym pacjenci mogą swobodnie omawiać problemy, jest przez pacjentów postrzegane bardzo pozytywnie. Podkreśla to potrzebę multidyscyplinarnego podejścia oraz tego, że rehabilitacja psychologiczna powinna odgrywać znaczącą rolę w ścieżce powrotu do zdrowia. Uczestnicy ogólnie uważali, że kwestionariusz był zbyt długi i pracochłonny, aby go wypełnić w całości. 

Zastosowanie kwestionariuszy PROM w badaniach pacjentów z AML i MDS 

W badaniu, które miało na celu ustalenie zastosowania PROM w ocenie pacjentów z ostrą białaczką szpikową (AML) oraz zespołem mielodysplastycznym (MDS) ustalono, że 112 różnych PROM zastosowano w 168 opublikowanych badaniach MDS, a 152 PROM zastosowano w 172 badaniach AML.

Najczęściej używanymi PROM były instrumenty specyficzne dla raka (np. Kwestionariusz jakości życia EORTC, tj. EORTC QLQ – C30, FACT-Anemia, tj. FACT – An) lub generyczne (Short Form Health Survay, tj. SF – 36, Kwestionariusz EQ – 5D), podczas gdy instrumenty specyficzne dla MDS i AML (np. Quality of Life in Myelodysplasia Scale – QUALMS i Quality of Life E, tj. QOL – E w MDS, FACT-Leukemia tj. FACT-Leu i EORTC QLQ-Leu w AML) zastosowano w mniejszości badań.

Kwestionariusz jakości życia (ang. European Organisation for Research and Treatment of Cancer Qualityof-Life QuestionnaireEORTC) – tj. EORTC QLQ – C30, jest zdecydowanie najczęściej stosowanym PROM specyficznym dla raka zarówno w badaniach nad MDS, jak i AML. Kwestionariusz jest skoncentrowany na skalach funkcjonalnych w obszarze funkcjonowania fizycznego, emocjonalnego, poznawczego, społecznego, skali objawów, poziomu zmęczenia, skutków ubocznych, bólu i innych czynników takich jak duszność, bezsenność, brak apetytu⁸. PROM specyficzne dla AML oraz MDS były rzadko używane zarówno w opublikowanych, jak i trwających badaniach na korzyść szerszych, specyficznych dla raka instrumentów, takich jak EORTC QLQ-C30.

1/ Weldring T., Smith S.M., Patient-Reported Outcomes (PROs) and Patient-Reported Outcome Measures (PROMs). Health Serv Insights. 2013; 6: 61–68. Źródło: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4089835/ 

2/ Patient-reported Indicator Surveys (PaRIS), OECD. Źródło: https://www.oecd.org/health/paris/

3/ Use of patient-reported outcome and experience measures in patient care and policy. KCE Report 2018. Źródło: https://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/KCE_use_of_PROM_PREM.pdf

4/ Rudolph Ch., Petersen G.S., Pritkzuleit R., H. Storm, Katalinic A., The acceptance and applicability of a patient-reported experience measurement tool in oncological care: a descriptive feasibility study in northern Germany. BMC Health Services Research 2019, v.19, n: 786/2019. Źródło: https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-019-4646-4

5/ Sandager M., Sperling C., Jensen H., Vinter M.M., Knudsen J.L. Danish cancer patients’ perspective on health care: results from a national survey. Cogn Tech Work 2015; 17(1):35–44. Źródło: https://link.springer.com/article/10.1007/s10111-014-0301-3

6/ Nguyen-Nielsen, M., Høyer, S. , Friis, S. , Hansen, S. , Brasso, K. , Jakobsen, EB , Moe, M. , Larsson, H. , Søgaard, M. , Nakano, A. , Borre, M., The Danish prostate cancer database, Clin Epidemiol 2016; 8: 649–653. Źródło: https://www.scopus.com/record/display.uri?eid=2-s2.0-84995618191&origin=inward&txGid=331291ba9f894284b8cc674502e9a5f4

7/ Sutton P.A., Bourdon-Pierre R. and others, Evaluating unmet needs in patients undergoing surgery for colorectal cancer: a patient reported outcome measures study. Colorectal Disease, V. 21 7:2019, p. 797-804. Źródło: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/codi.14599

8/ Stauder R., J. Lamber, Desruol-Allardin S., Savre I., Gaugler L, Strojkow I., Siebert U., Chevrou-Severac H., Patient‐reported outcome measures in studies of myelodysplastic syndromes and acute myeloid leukemia: Literature review and landscape analysis. Eur J Haematol. 2020 May; 104(5): 476–487. Źródło: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7217037/