Pytania do onkologa
2019-08-26
Zadajemy pytania prof. Piotrowi Wysockiemu dotyczące sytuacji młodych osób chorych na nowotwory
Panie Profesorze z roku na rok wzrasta procent osób młodych (w wieku 19-39 lat) chorych na raka. Jakiego rodzaju nowotwory są najczęstsze w tej grupie pacjentów onkologicznych?
Najczęstsze nowotwory w grupie młodych chorych to przede wszystkim nowotwory hematologiczne – chłoniaki, białaczki. U młodych mężczyzn relatywnie często obserwowane są nowotwory jądra, a u kobiet niezłośliwe nowotwory jajników.
U młodego człowieka komórki nowotworowe bardzo szybko się mnożą, a rak przebiega agresywnie. Czy w związku z tym w przypadku jakiekolwiek podejrzenia o chorobę nowotworową lekarz pierwszego kontaktu powinien kierować takiego młodego pacjenta do onkologa?
Zawsze w przypadku istnienia podejrzenia choroby nowotworowej, niezależnie od wieku pacjenta, konieczna jest niezwłoczna konsultacja ze specjalistą z zakresu onkologii, czy chirurgii onkologicznej. W przypadku młodych osób bardzo ważne znaczenie ma wywiad w kierunku nowotworów występujących w rodzinie. Jeżeli występowały nowotwory u krewnych jest to istotna informacja, która powinna być przekazana lekarzowi pierwszego kontaktu.
Obecnie badania kliniczne, z racji populacji chorych, prowadzone są w większości na osobach starszych. Czy nie oznacza to, że leczenie to jest finalnie dostosowane do możliwości organizmów osób starszych?
Do badań klinicznych (nie-pediatrycznych) kwalifikuje się chorych od 18 roku życia. Oczywiście, z powodu relatywnie rzadkiego występowania nowotworów u młodych osób, stanowią one mniejszościową subpopulację. Jednak w większości badań klinicznych ocenia się szczegółowo skuteczność i bezpieczeństwo terapii onkologicznych w różnych subpopulacjach. Jeżeli obserwuje się istotne różnice w tych parametrach pomiędzy populacją chorych w średnim wieku 40-60 r.ż. a populacją chorych <40 r.ż. lub <30 r.ż. prowadzi się następnie szczegółowe badania w tej populacji. Z tego powodu, pomimo relatywnie niewielkich populacji chorych młodych uczestniczących w badaniach klinicznych, można z dużym prawdopodobieństwem zakładać, że efektywność terapii nie jest u nich wyraźnie mniejsza niż w grupie chorych starszych.
Młodzi pacjenci onkologiczni pytają, czy można by ich leczyć bardziej agresywną terapią systemową, gdyby w badaniach klinicznych byli oni wyłączoną grupą, dla której osobno byłaby testowana dawka? Czy odnieśliby dzięki temu korzyści w postaci większych szans na wyleczenie? Czy może są prowadzone badania w tym kierunku?
W przypadku niektórych nowotworów oceniano możliwość stosowania bardziej agresywnych schematów chemioterapii. Generalnie młodsi chorzy w dobrym stanie ogólnym dobrze tolerują bardziej intensywne leczenie systemowe. Jeżeli w badaniu klinicznym wykazano pozytywny efekt agresywnych schematów chemioterapii w leczeniu określonych nowotworów, to tego typu opcja jest na pewno w pierwszej kolejności rozważana u młodych chorych w dobrym stanie ogólnym.
Obowiązujące procedury przewidują podawanie leków przewidzianych dla danego stadium raka, te działające najsilniej i najskuteczniej są stosowane w ostatnich stadiach. Czy, aby dogonić raka w przypadku młodych pacjentów te procedury nie powinny być zmienione? Czy leczenie nie powinno być równie agresywne, jak rak?
U osób młodych, w dobrym stanie ogólnym często rozważa się stosowanie bardziej agresywnych schematów leczenia. Jest ono ogólnie bardziej toksyczne, ale osoby młode, w dobrym stanie sprawności bez większych problemów tolerują to leczenie. W przypadku osób starszych takie agresywne schematy chemioterapii są zdecydowanie rzadziej proponowane
Obecnie wiemy już o możliwości zabezpieczenia swojego materiału genetycznego. W jakim momencie leczenia można to zrobić?
Takie procedury można przeprowadzać przed rozpoczęciem leczenia systemowego (chemioterapii, immunoterapii). U mężczyzn przeprowadza się bankowanie nasienia. Natomiast u kobiet można rozważyć mrożenie komórek jajowych, mrożenie części jajników lub w przypadku posiadania partnera – zabieg zapłodnienia in vitro i zamrożenia zarodków.
Zdarzają się też sytuacje dramatyczne, kiedy młode pacjentki podczas leczenia onkologicznego, chemioterapii zachodzą w ciążę. Jakie są szanse z jednej strony na urodzenie zdrowego dziecka, a z drugiej przeprowadzenie skutecznej terapii u matki?
Jeżeli chemioterapia jest stosowana w trakcie pierwszego trymestru ciąży (pierwsze 3 miesiące – kiedy trwa proces organogenezy – tworzenia narządów) to ryzyko poważnych uszkodzeń płodu jest bardzo wysokie. Dlatego tak absolutnie niezbędna jest świadomość chorych (zarówno kobiet jak i mężczyzn – ryzyko uszkodzeń plemników)), że w trakcie leczenia systemowego należy stosować skuteczne środki antykoncepcji. U chorych ciężarnych w 2 i 3 trymestrze można stosować chemioterapię, ale tylko przy wykorzystaniu leków bezpiecznych dla dojrzewającego płodu.
Żaneta, chora od 5 lat na białaczkę, leczona imatynibem, pyta, jakie ma szanse na urodzenie zdrowego dziecka? Jaki wpływ miałaby ciąża na jej stan zdrowia?
W literaturze opisuje się przypadki chorych na przewlekłą białaczkę szpikową leczonych imatynibem, które zaszły w ciążę w trakcie terapii. Zgodnie z zasadami, wszystkie chore przerwały leczenie imatynibemnatychmiast po stwierdzeniu ciąży. Z opisywanych w literaturze medycznej przypadków chorych, które zaszły w ciążę w trakcie leczenia zaobserwowano wady rozwojowe u ok. 10% dzieci. U około połowy chorych dochodziło do nawrotu przewlekłej białaczki spowodowanego przerwaniem leczenia imatynibemw trakcie ciąży.
Młodzi ludzie chorzy na nowotwory nawet podczas chemioterapii nie chcą rezygnować z normalnego życia, chcą uprawiać sporty, być czynni zawodowo. Czego im absolutnie robić nie wolno, a co jest wskazane?
Rekreacyjne uprawianie różnych dyscyplin sportowych jest jak najbardziej wskazane. W przypadku wielu chorób nowotworowych wykazano bardzo korzystny wpływ regularnego 3-4 w tygodniu, dosyć intensywnego wysiłku fizycznego na rokowanie chorych – zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby i znaczące wydłużenie przeżycia. Dlatego też onkolodzy zalecają rekreacyjne uprawianie sportu przez chorych zarówno po leczeniu choroby nowotworowej, jak i w trakcie przewlekłej terapii onkologicznej.
W innej sytuacji są młodzi pacjenci chorzy na przewlekłe postaci nowotworów – chłoniaki, białaczkę, jaki tryb życia powinni prowadzić, jak się odżywiać, z jakich zabiegów fizjoterapeutycznych korzystać, jakie sporty mogą uprawiać?
Osoby z przewlekłymi schorzeniami nowotworowymi, u których prowadzona jest efektywna terapia systemowa nie mają istotnych ograniczeń w zakresie zabiegów fizjoterapeutycznych, którym mogą się poddawać. To samo dotyczy rekreacyjnego uprawiania większości dyscyplin sportowych pod warunkiem unikania bardzo dużych, długotrwałych obciążeń fizycznych powodujących znaczny spadek wydolności układu immunologicznego np. maratony.
Ewa, u której wykryto stan przedrakowy szyjki macicy i usunięto niewielki fragment szyjki, pyta, czy szczepionka na wirusa powodującego ten nowotwór uchroni ją przed ponownym zachorowaniem?
Rak szyjki macicy, u większości chorych rozwija się w wyniku przewlekłej infekcji wirusem brodawczaka HPV. Szczepionki, które się aktualnie stosuje mają za zadanie zapobiegać infekcji HPV, a nie ją leczyć. Z tego powodu u osób z rozpoznanym stanem przedrakowym szyjki macicy nie zaleca się rutynowego szczepienia przeciwko HPV. U chorej, u której rozpoznano stan przedrakowy a nie stwierdzono w badaniach molekularnych infekcji HPV można rozważyć zastosowanie szczepionki.
Drugie pytanie Ewy: „Jaką mamy pewność że nasz partner, w momencie kiedy wyleczymy się z wirusa, znów nas nie zarazi? Zakładając, że mamy stałego partnera. Jak mężczyźni powinni dbać o swoje zdrowie i zdrowie swoich partnerek w kontekście wirusa HPV? Czy powinni się poddać dostępnym testom?”
Dostępne szczepionki anty-HPV nie leczą infekcji tylko jej zapobiegają. Z tego powodu praktycznie obecnie nie można się wyleczyć z infekcji HPV. Są dostępne testy diagnostyczne HPV dla mężczyzn i wykonanie takiego badania, szczególnie przez mężczyzn, którzy mieli w przeszłości wiele partnerek jest uzasadnione.
Na pytania odpowiedział
Prof. dr hab. n med. Piotr Wysocki MD, PhD
Oddział Chemioterapii WCO Katedra Biotechnologii Medycznej
UM w Poznaniu
GPO 4/2013
Autor tekstu:
