Ból nowotworowy
2019-08-26
To, że rak nie musi boleć, a stosując właściwie leczenie, ból nowotworowy można pokonać, wyjaśniają: dr Aleksandra Ciałkowska-Rysz, Konsultant Krajowy w dziedzinie Medycyny Paliatywnej oraz dr Beata Stypuła-Ciuba z Poradni Przeciwbólowej CO w Warszawie, od kilkunastu lat pomagająca pacjentom onkologicznym w walce z bólem
Ból jest przypisany do kondycji ludzkiej. Już w starożytnej sztuce był tematem refleksji – Bez bólu i cierpień nie istniejemy – powiedział Eurypides i trudno się z nim nie zgodzić. We współczesnej strywializowanej wersji brzmi to tak – Jeśli boli, to znaczy, że żyjesz. Tylko czasem z bólem, nie da się żyć, jak w chorobach nowotworowych, w przypadku których mówi się po prostu – Rak musi boleć!
Ból to cierpienie...
Dr n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz, konsultant Krajowy w dziedzinie Medycyny Paliatywnej. W 1988 roku ukończyła Akademię Medyczną w Łodzi. Posiada specjalizację z zakresu chorób wewnętrznych i medycyny paliatywnej. Kierownik Pracowni Medycyny Paliatywnej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi oraz Oddziału Medycyny Paliatywnej Uniwersyteckiego Szpitala im. WAM – Centralny Szpital Weteranów w Łodzi. Redaktor Naczelna czasopisma „Medycyna Paliatywna”, autorka publikacji naukowych dotyczących medycyny paliatywnej.
Pani Doktor, praktycznie wszyscy wiemy, co to jest ból, ale nie potrafimy go zdefiniować. Jaka jest najprostsza definicja bólu?
Zgodnie z definicją ból jest to nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, albo opisywane w kategoriach tego uszkodzenia. Z punktu widzenia pacjenta ból to cierpienie, które zazwyczaj ma wymiar fizyczny. Jednak u pacjentów zmagających się długotrwale z bólem towarzyszącym postępującej i zagrażającej życiu chorobie, może wystąpić tzw. ból wszechogarniający – „total pain”. Jest on wynikiem cierpienia dotyczącego wszystkich sfer życia człowieka; oprócz trudnego do uśmierzenia bólu i współistnienia innych objawów choroby, występują: udręka psychiczna, duchowa- (egzystencjalna) i izolacja.
Wiemy, że ból bólowi nie jest równy. Czy istnieje jakaś skala mierzenia bólu, jakaś jednostka oceny jego natężenia?
Jest wiele skal oceny bólu, najczęściej posługujemy się skalami: Likerta (opisową), wzrokowo-analogową (VAS) i numeryczną (NRS). Każda z nich może być stosowana w zależności od doświadczenia lekarza i możliwości percepcji chorego.
Skala Likerta („nic nie boli”, „nieznaczne pobolewanie/ból łagodny”, „ból umiarkowany”, „ból silny”, „ból bardzo silny”) jest najmniej dokładna, ale zrozumiała nawet dla pacjentów z zaburzeniami poznawczymi.
Skala VAS polega na stosowaniu linijek 100-mm zlokalizowanych na tle o zmieniającej się kolorystyce. Kolor jasny w pobliżu wartości 0 do ciemno czerwonego przy wartości 100 (dla dzieci – z narysowaną twarzą uśmiechniętą w pobliżu wartości 0 oraz twarzą smutną w pobliżu wartości 100). Zadaniem pacjenta jest „umieszczenie” natężenia odczuwanego przez siebie bólu na tej podziałce.
W skali NRS zadajemy pacjentowi pytanie: „Jak ocenia pan/pani natężenie swojego bólu w skali od zera do dziesięciu, gdzie zero to brak bólu, a dziesięć oznacza ból maksymalny do wyobrażenia”.
Ból może też być chwilowy np. związany rwaniem zęba czy innym zabiegiem medycznym lub towarzyszyć pacjentowi ciągle. Jak pod tym kątem możemy sklasyfikować ból?
Ból możemy podzielić na ostry i przewlekły. Ból związany z rwaniem zęba czy zabiegiem – to ból ostry. Tu znana jest przyczyna bólu, a usunięcie jej powoduje ustąpienie dolegliwości. Czas trwania tego bólu jest zazwyczaj krótki. Ból przewlekły, to ból trwający dłużej niż 3 miesiące, lub krócej jeśli przyczyny można usunąć.
Jak w odniesieniu do tego, co już powiedzieliśmy, możemy określić ból nowotworowy?
Ból nowotworowy jest bólem przewlekłym. W przebiegu choroby nowotworowej może on być związany bezpośrednio z nowotworem, lub jego przyczyna może wynikać z leczenia onkologicznego, bądź mieć podłoże nienowotworowe (np. bóle wieńcowe, bóle związane z osteoporozą).
Jakie obowiązują obecnie międzynarodowe standardy w leczeniu bólu nowotworowego?
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi lek przeciwbólowy wybieramy w zależności od natężenia bólu zgodnie z „drabiną analgetyczną”. Należy uwzględnić wcześniejsze leczenie przeciwbólowe. Jeśli ból ma słabe natężenie a pacjent wcześniej nie przyjmował leków przeciwbólowych możemy zacząć od leków z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych (np. ibuprofen, ketoprofen) lub paracetamolu. Są one określane jako leki nieopioidowe lub pierwszego szczebla „drabiny analgetycznej”. Ze względu na odmienny mechanizm działania leki te można łączyć z lekami z drugiego i trzeciego szczebla. Przed zastosowaniem leków z tej grupy należy rozważyć przeciwwskazania do przewlekłego ich stosowania, a w trakcie leczenia zwrócić uwagę na objawy niepożądane.
Leki drugiego szczebla „drabiny analgetycznej” są zalecane jeśli ból ma średnie natężenie. Są one inaczej określane jako słabe opioidy. Są to: tramadol, kodeina i dihydrokodeina. Nie nadają się one do leczenia bólu silnego. Przekraczanie dawek maksymalnych nie powoduje dodatkowego efektu przeciwbólowego, a jedynie wywołuje działania niepożądane, niekiedy groźne dla życia. Na drugim szczeblu można również zastosować niskie dawki silnych opioidów. Na podstawie aktualnych danych klinicznych, stosowanie małych dawek silnych opioidów wydaje się korzystniejsze, niż stosowanie maksymalnych dawek słabych opioidów.
W silnym i bardzo silnym bólu stosujemy leki trzeciego szczebla „drabiny analgetycznej”. Nazywamy je silnymi opioidami: morfina, oksykodon, hydromorfon (lek niedostępny w Polsce), fentanyl, buprenorfina i metadon. Jako lek pierwszego wyboru zalecana jest morfina lub oksykodon podane doustnie, najlepiej w formie tabletek o kontrolowanym uwalnianiu. Alternatywnie, w przypadku stabilnego bólu, zastosuje się buprenorfinę lub fentanyl w plastrach.
Jak leczenie bólu nowotworowego w Polsce ma się do tych światowych norm, czy jesteśmy w stanie im sprostać?
Leczenie bólu nowotworowego to głównie farmakoterapia. W ostatnich latach w Polsce poprawił się dostęp do nowoczesnych leków przeciwbólowych, które dość szybko wchodzą na listy leków refundowanych, dlatego pacjenci w Polsce mogą być leczeni podobnie jak w innych państwach europejskich. W naszym kraju są również dostępne wytyczne dotyczące leczenia bólu. Pomimo dostępu do leków przeciwbólowych wielu pacjentów w Europie Zachodniej i w Polsce nadal cierpi z powodu bólu.
Leczenie bólu nowotworowego, to bardzo specjalistyczna dziedzina medycyny, przez jakie placówki jest ono prowadzone? Jak jest sieć tych placówek w Polsce i ich możliwości leczenia?
Ból nowotworowy w zakresie podstawowym powinien potrafić leczyć onkolog oraz lekarz pracujący w podstawowej opiece zdrowotnej, tak aby terapię mógł rozpocząć pierwszy lekarz sprawujący opiekę nad pacjentem. Obecnie w Polsce pracuje ponad 300 specjalistów medycyny paliatywnej, którzy posiadają niezbędną wiedzę w tym zakresie. Problem leży główne w zbyt małej liczbie poradni medycyny paliatywnej, które powinny znajdować się w każdym ośrodku onkologicznym oraz w każdym powiecie. Te które działają są źle finansowane i dlatego liczba ich zamiast rosnąć – maleje. Są województwa takie jak podkarpackie, podlaskie czy mazowieckie, gdzie brak jest dostępu do poradni medycyny paliatywnej. W niektórych województwach funkcjonują także poradnie leczenia bólu, jednak one również są nieliczne i źle finansowane
Wkraczamy tu na teren medycyny paliatywnej, która wielu osobom kojarzy się tylko ze stanami terminalnymi i podawaniem środków narkotycznych, otępiających chorego. Jaka jest nowa rola medycyny paliatywnej?
Rola medycyny paliatywnej specjalnie nie uległa zmianie, cały czas zajmuję się leczeniem objawowym pacjentów cierpiących z powodu postępujących, zagrażających życiu schorzeń. Już w 2002 roku WHO zdefiniowała opiekę paliatywną jako działanie, które poprawia jakość życia chorych i ich rodzin stojących wobec problemów związanych z zagrażającą życiu chorobą, poprzez zapobieganie i znoszenie cierpienia dzięki wczesnej identyfikacji oraz ocenie i leczeniu bólu i innych problemów somatycznych, psychologicznych i duchowych. Jednakże nadal w społeczeństwie utrzymuje się stereotyp postrzegania placówek opieki paliatywnej jako miejsca spokojnego umierania. Jednostki medycyny paliatywnej powinny być postrzegane jako specjalistyczne ośrodki leczenia objawowego oraz miejsca wsparcia dla pacjentów i rodziny potrzebnego na każdym etapie postępującej, zagrażającej życiu, nieuleczalnej choroby.
Czy nie powinniśmy bardziej włączyć psychoonkologów w pozbycie się u pacjenta lęku przed leczeniem bólu opoidami?
Wsparcie psychologiczne jest potrzebne na każdym etapie choroby nowotworowej. Sam ból może mieć także dużą komponentę emocjonalną, dlatego pacjent powinien mieć nieograniczony dostęp do wsparcia psychologicznego. Jednak, aby pacjenta przekonać do przyjmowania leków opioidowych należy dokładnie wyjaśnić mu mechanizm ich działania, przedstawić zasady terapii, ryzyko działań niepożądanych. Jest to rolą lekarza.
Czy lekarz medycyny paliatywnej nie powinien być włączony do interdyscyplinarnego zespołu specjalistów sprawujących opiekę nad chorym onkologicznie?
W tym zakresie konieczne są zmiany systemowe. Należy pamiętać, że cały czas ponad połowa pacjentów, u których rozpoznano nowotwór umiera. Problem rocznie dotyczy 90 tys. chorych, u których rozpoznano chorobę nowotworową. Ból może być odczuwalny na każdym etapie choroby nowotworowej, może mieć związek z leczeniem onkologicznym lub jego powikłaniami. Dlatego specjalista medycyny paliatywnej powinien być członkiem zespołu sprawującego opiekę nad pacjentem onkologicznym.
Czy widzi Pani potrzebę dodatkowych szkoleń w zakresie leczenia bólu: lekarzy innych specjalności i pielęgniarek, a zwłaszcza onkologicznych?
Pacjent z bólem związanym z nowotworem może przebywać na oddziałach o różnych profilach, może korzystać też z pomocy lekarzy pierwszego kontaktu. Dlatego lekarze różnych specjalności powinni znać podstawy leczenia bólu nowotworowego. W tym zakresie jest wiele do zrobienia. Potrzebne są szkolenia przede wszystkim dla lekarzy.
Pacjenci mają też coraz większą świadomość, że chorując nie muszą cierpieć z powodu bólu. Powstała inicjatywa zajmująca się tym problemem – Koalicja na Rzecz Waki z Bólem „Wygrajmy z Bólem”. Pani wraz z grupą ekspertów włączyła się do tego projektu. Stworzyliście ważny dokument - „OŚWIADCZENIE na rzecz zmian w organizacji opieki nad pacjentami cierpiącymi z powodu bólu nowotworowego”. Jakie są szanse na wprowadzenie w życie tych zmian, by rak nie musiał boleć, czy OŚWIADCZENIE spotkało się z jakąś reakcją ze strony decydentów?
Sądzę, że działania powinny być ukierunkowane zarówno na pacjentów, jak i na lekarzy i decydentów. Proces wprowadzanie zmian może potrwać kilka lat. Mam jednak nadzieję, że w roku 2014 będzie widoczna poprawa.
Rozmawiała Aleksandra Rudnicka
Chcemy pacjentów otulić płaszczem opieki
Lek. med. Beata Stypuła-Ciuba, Koordynator Oddziału Medycyny Paliatywnej Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie. Prowadzi Poradnię Przeciwbólową i Medycyny Paliatywnej w Centrum Onkologii – Instytucie w Warszawie, wspierając od kilkunastu lat pacjentów onkologicznych w walce z bólem.
Dlaczego wybrała Pani tę właśnie specjalizację, która w sposób bezpośredni wiąże się z cierpieniem, bólem jaki często niesie choroba, a zwłaszcza nowotworowa?
Zaczynałam pracę jako lekarz anestezjolog, później zrobiłam specjalizację z anestezjologii i intensywnej terapii, a kiedy w Centrum Onkologii w Warszawie zaczął powstawać zespół lekarzy, zajmujących się medycyną paliatywną i leczeniem bólu, przyłączyłam się do niego. Wybrałam tę specjalizację, ponieważ według mnie leczenie bólu jest tak samo ważne jak terapia innych chorób. Pomoc chorym w tym zakresie jest moją pasją, lubię to, odczuwam osobistą satysfakcję, kiedy pacjent, który przychodzi do mnie z bólem, wraca na następną wizytę z wyrazem ulgi na twarzy.
Nadal zdarza się, że skierowanie do lekarza medycyny paliatywnej budzi u większości pacjentów niepokój, wręcz strach?
To już się zmienia. Skierowanie do lekarza medycyny paliatywnej nie oznacza, że chory jest w stanie terminalnym, ale że potrzebuje konkretnej, specjalistycznej pomocy w leczeniu objawowym. Mamy w naszej Poradni pacjentów, których leczymy od kilkunastu lat. Ludzie wiedzą, że rak staje się coraz częściej chorobą przewlekłą, a ból może być związany ze skutkami leczenia onkologicznego: chemio- czy radioterapią. Mają świadomość, że ten ból można pokonać i że onkolog, kierując pacjenta do lekarza medycyny paliatywnej chce mu zapewnić większy komfort leczenia i życia.
Na jakiego rodzaju pomoc mogą liczyć pacjenci onkologiczni, przychodząc do poradni leczenia bólu?
Nazwa paliatywna wzięła od łacińskiego słowapallium– płaszcz. Chcemy pacjentów otulić płaszczem opieki, by jak najmniej cierpieli, a jakość ich życia w chorobie była w miarę możliwości jak najlepsza. Niesiemy im przede wszystkim pomoc medyczną, farmakologiczną, która ma na celu eliminowanie bólu, leczenie objawów somatycznych, ale także wsparcie psychiczne oraz pomoc socjalną. Współpracujemy z Zakładem Psychoonkologii, zakładem Rehabilitacji i Ośrodkiem Szkoleniowym Centrum Onkologii – Instytutu w Warszawie. Nasi pacjenci i ich rodziny w zależności od potrzeb mogą skorzystać z pomocy specjalistów z zakresu psychoonkologii, fizjoterapii oraz osób zajmujących się zabezpieczeniem socjalnym. Przede wszystkim prowadząc leczenie konsultujemy się z prowadzącym pacjenta lekarzem: onkologiem, chirurgiem onkologicznym, chemio- oraz radioterapeutą.
Jakie, inne metody podawania leków przeciwbólowych stosuje się obecnie poza tradycyjnym sposobem leczenia w postaci dozowania tabletek?
Możemy choremu podawać leki przeciwbólowe na różne sposoby w zależności od jego stanu i rodzaju bólu począwszy od tabletek, kropli poprzez systemy transdermalne zawierające różnego rodzaju substancje lecznicze, iniekcje dostawowe, ostrzykiwaniu punktów bolesnych, blokady nerwów i zwojów współczulnych, termolezję, neurolizy a skończywszy na zewnątrzoponowym podawaniu leków czy przezskórnej stymulacji elektrycznej. Oczywiście leki w postaci tabletek, kropli czy plastrów pacjent może stosować sam w domu ściśle według zaleceń lekarza. Niektóre jednak sposoby wymagają podania leku w poradni czy nawet hospitalizacji w Oddziale Medycyny Paliatywnej. Staramy się dostosować formę leku do stanu i potrzeb chorego. Pacjenci poddawani leczeniu chemioterapią w postaci dużej ilości tabletek, preferują inne postaci leków – na przykład plastry – inni wybiorą właśnie pigułki. Na szczęście mamy coraz więcej możliwości terapeutycznych.
Co się dzieje w nagłych przypadkach, kiedy poradnia jest nieczynna – w nocy, w weekend – a pacjent odczuwa silny ból? Gdzie może zgłosić się po pomoc?
Ten problem dotyczy nie tylko pacjentów, którzy nie mogą skorzystać z nocnej czy świątecznej pomocy, ale przede wszystkim chorych z małych miasteczek czy wsi, gdzie nie ma w pobliżu placówki opieki paliatywnej. Planując wizyty pacjentów w Poradni Leczenia Bólu staramy się zabezpieczyć naszych chorych w odpowiednią ilość leków, tak aby nie zabrakło ich do następnej wizyty. Ponadto staramy się przewidzieć sytuacje nasilenia dolegliwości bólowych, wymagające zastosowania dodatkowych dawek leków przeciwbólowych oraz zabezpieczamy chorych lekami, które mogą zastosować w przypadku wystąpienia tzw. bólu przebijającego. W przypadku chorych z mniejszych ośrodków kontaktujemy się z ich lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej czy lekarzami prowadzącymi, informując by zaopatrzyli się w odpowiednie recepty do przepisywania leków opioidowych w przypadku, gdy pacjent z jakiegoś powodu nie może przyjechać do naszej poradni. Gorzej jest, gdy zdarzy sytuacja wymagająca nagłej interwencji lekarskiej lub atak bardzo silnego bólu np.: o charakterze kolki, wtedy chory powinien wezwać pogotowie, by w najgorszym razie odwiozło go na szpitalny oddział. Można też skorzystać z opieki najbliższego hospicjum, gdzie zawsze są lekarze medycyny paliatywnej.
Dobranie leków przeciwbólowych u pacjentów onkologicznych, których organizm zwykle jest już przeciążony chemią, jest niezwykle trudne. Czym kieruje się lekarz dobierają rodzaj i dawkę leków?
Leczymy ból nowotworowy podając leki przeciwbólowe według tzw. trójstopniowej drabiny analgetycznej opracowanej przez WHO wraz z odpowiednio dobranymi lekami wspomagającymi: I stopień – nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający, II stopień – słaby opioid + nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający, III stopień – silny opioid + nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający. Oczywiście jest to bardzo ogólny schemat leczenia, który staramy się dopasować do indywidualnych potrzeb pacjenta. Przeprowadzamy bardzo dokładny wywiad z chorym, aby dobrać najlepsze dla niego leki i ich dawki, stale monitorując efekt analgetyczny, modyfikujemy leczenie zależnie od potrzeb. Stosujemy leki silniejsze, gdy słabsze przestają działać. Przypominamy pacjentom o regularnym przyjmowaniu leków, żeby zapewnić utrzymanie stężenia terapeutycznego leku we krwi. Stosujemy dodatkowe dawki leków ratunkowych przy pojawieniu się bólów przebijających.
Pacjenci boją się zwykle skutków ubocznych silnych leków przeciwbólowych. Czy leki nowej generacji są lepsze pod tym względem?
Przy odpowiednio dobranych preparatach i dawkach leków można zminimalizować niepożądane działania leków przeciwbólowych. Należy także pamiętać o włączeniu profilaktycznie środków zmniejszających możliwość wystąpienia objawów ubocznych np.: nudności, wymiotów, zaparć. Na świecie dostępne są leki najnowszej generacji – niestety nie refundowane przez NFZ – nie powodujące zaparć, które są jednym z bardziej dokuczliwych objawów ubocznych u pacjentów przyjmujących opioidy.
Czy poza lekami zaleca Pani inne terapie pomagające w walce z bólem?
To zależy od stanu pacjenta. Trzeba mu pomóc wielodyscyplinarnie, ale nie wszystko na raz. Często pacjent z trudem się porusza z powodu bólu, więc nie wyobrażam sobie, żeby uczestniczył w jakiś zajęciach wymagających wysiłku fizycznego. Wiem, że zarówno Poradnia Psychoonkologii jak i Zakład Rehabilitacji prowadzą wiele interesujących, niestandardowych terapii, a pracujący tam specjaliści z wieloletnim stażem potrafią dobrać każdemu pacjentowi odpowiednią do jego możliwości i zainteresowań. Przestrzegam natomiast przed wszelkimi cudownymi pseudo farmaceutycznymi terapiami, które mogą przynieś wiele szkody dla zdrowia. Każdą formę leczenia należy skonsultować ze swoim lekarzem prowadzącym.
Czy obecnie obowiązujące przepisy pozwalające przepisywanie opioidów tylko na specjalne recepty utrudniają Pani pracę?
W bezpośredni sposób nie, bo opanowałam już tę sztukę, ale wielu lekarzom innych specjalności w tym onkologom z pewnością tak. Niektórzy, chcąc uniknąć odpowiedzialności za popełnienie błędu w stale zmieniającej się skomplikowanej procedurze, w ogóle nie wypisują tych recept. Podobnie farmaceuci, którzy poza problemami z refundacją recept, żeby móc sprzedawać opioidy muszą prowadzić apteki, spełniające specjalne warunki bezpieczeństwa, wobec czego po prostu tych leków nie sprowadzają. Cierpią na tym chorzy, którzy aby zrealizować receptę często się muszą nabiegać. Dobrze, że chociaż zniesiono stygmatyzujący pacjentów różowy kolor recept. Nawet lekarze medycyny paliatywnej mają kłopoty z prawidłowym wypisywaniem recept na leki opioidowe, bo rozporządzenia zmieniają się tak często, że trudno za nim nadążyć.
Jak ocenia Pani dostępność do nowoczesnych terapii przeciwbólowych w Polsce, czego nam brakuje?
Właściwie mamy w Polsce wszystkie nowoczesne formy leków przeciwbólowych, choć do niektórych z nich dostęp jest utrudniony z powodu procedur lub braku refundacji. Niestety około 10% pacjentów onkologicznych cierpiących z powodu bólu możemy pomóc w tylko w pewnym stopniu. Wymagają oni zastosowania innych inwazyjnych (zabiegowych) metod leczenia bólu. Pomimo tego możemy powiedzieć, że: RAK NIE MUSI BOLEĆ.
Rozmawiała Aleksandra Rudnicka
GPO 6/2013
Autorzy tekstu:
