Rola prawidłowego odżywiania w chorobie nowotworowej
2019-08-30
Rozmowa z dr n. med. Joanną M. Krawczyk z Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Pani Doktor, wielu pacjentów onkologicznych ma problemy z właściwym odżywianiem – jedzą mniej, przez co chudną, do tego często nie mają apetytu, a skutki uboczne leczenia nie pomagają im w stosowaniu zdrowej i zbilansowanej diety. Czy ma to wpływ na proces leczenia tych pacjentów?
Rzeczywiście, problemy z właściwym odżywianiem i utrzymaniem prawidłowego stanu odżywienia występują bardzo często wśród chorych na nowotwory. Niekiedy pojawiają się one jeszcze przed rozpoznaniem choroby i najczęściej nasilają się w trakcie leczenia onkologicznego. Niestety ma to negatywny wpływ zarówno na przebieg choroby, jak i na skuteczność oraz tolerancję leczenia przeciwnowotworowego. Niedożywienie bowiem wpływa niekorzystnie na rokowania pacjenta. Ponadto, pacjenci niedożywieni są narażeni na większe ryzyko działań niepożądanych, skutków ubocznych i powikłań leczenia onkologicznego – systemowego i miejscowego. Przykładowo, u osób niedożywionych większa jest toksyczność chemioterapii, radioterapii oraz chemio-radioterapii, osoby te są również bardziej podatne na powikłania po dużych zabiegach operacyjnych, w tym związanych z upośledzonym gojeniem ran oraz zakażeniami. Bardzo istotny jest także fakt, iż utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia wpływa pozytywnie na jakość życia i pozwala na dłuższe zachowanie niezależności funkcjonalnej u pacjentów w zaawansowanych stadiach choroby.
Jaki procent chorych na nowotwory ma problem ze złym stanem odżywienia swojego organizmu?
Według danych z piśmiennictwa nieprawidłowy stan odżywienia dotyczy ponad 80% chorych na nowotwory, zaś kacheksja nowotworowa (wyniszczenie nowotworowe) jest bezpośrednią przyczyną zgonów nawet u 20% pacjentów w zaawansowanych stadiach choroby. Oczywiście częstość rozwoju niedożywienia i wyniszczenia organizmu jest różna w różnych nowotworach, zależy także od stopnia zaawansowania. Zaburzenia w stanie odżywienia są najbardziej charakterystyczne i pojawiają się najwcześniej w takich chorobach jak np. rak trzustki, nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz okolicy głowy i szyi.
W naszych badaniach stwierdziliśmy, iż około 60% pacjentów z nowotworami trzustki bądź górnego odcinka przewodu pokarmowego wykazuje nieprawidłowy stan odżywienia już w momencie kwalifikacji do leczenia systemowego.
Dlaczego pacjenci onkologiczni mają problemy z jedzeniem? Gdzie należy szukać u nich przyczyn zaburzeń stanu odżywiania?
Przyczyny zaburzeń w stanie odżywienia u chorych na nowotwory są niezwykle złożone.
Po pierwsze sama obecność nowotworu złośliwego w organizmie może prowadzić do rozwoju nowotworowej kacheksji bądź tzw. zespołu anoreksja-kacheksja w mechanizmie zaburzeń metabolicznych, regulacji łaknienia i bilansu energetycznego organizmu. Ponadto, leczenie onkologiczne jest leczeniem dość specyficznym i nierzadko towarzyszą mu działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego wpływające na odżywianie np. brak apetytu, nudności, wymioty, biegunka, uszkodzenie błony śluzowej jamy ustnej. Niekiedy np. w trakcie chemioterapii lub radioterapii okolicy brzucha i miednicy, uszkodzony przewód pokarmowy nie jest w stanie strawić i wchłonąć składników odżywczych.
Poza tym, część pacjentów może mieć problemy z jedzeniem także z powodu dolegliwości bólowych (np. podczas przełykania lub bezpośrednio po posiłkach) lub depresji towarzyszącej chorobie.
Jak wygląda zapotrzebowanie osoby chorej onkologicznie na konkretne składniki odżywcze?
Organizmowi należy dostarczać wszystkich niezbędnych składników odżywczych (tj. aminokwasy, węglowodany, tłuszcze, elektrolity, pierwiastki śladowe, witaminy), w ilościach pokrywających zapotrzebowanie dobowe chorego (tabela poniżej).
Przykładowo pacjent z chorobą nowotworową o masie ciała ok. 70 kg będzie potrzebował ~2100 kcal, 105 g białka i 135 g tłuszczu dziennie.
| Według ESPEN (Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu) podaje się: • Energia – 20-25 kcal/kg/d; 25-30 kcal/kg/d • Białko – 1,2 – 1,5 g/kg/d (15-20%) • Tłuszcze – 0,7 – 1,9 g/kg/d (30-50%) • Węglowodany – 50-55% zapotrzebowania energetycznego • Witaminy, makro-, mikroelementy – nie istnieją osobne normy dla chorych na nowotwory; w razie stwierdzenia niedoborów wskazana jest suplementacja. |
Co powinien zrobić pacjent z nowotworem, który ma problemy z odżywianiem? Gdzie może szukać pomocy?
Pierwszym krokiem jest najczęściej rozmowa z lekarzem prowadzącym lub nadzorującym proces leczniczy, który ewentualnie wskaże do kogo można zgłosić się po poradę żywieniową – np. członka szpitalnego zespołu żywieniowego lub dietetyka klinicznego wykwalifikowanego w poradnictwie żywieniowym dla chorych na nowotwory (zależnie od tego, czy pacjent jest leczony żywieniowo, czy też potrzebna jest porada w zakresie odżywiania).
Co zrobić, jeśli chory onkologicznie nie jest w stanie zjeść wszystkich posiłków w ciągu dnia albo w ogóle nie jest w stanie przyjąć żadnego jedzenia?
Po pierwsze należy starać się ustalić przyczynę, z powodu której chory nie jest w stanie przyjmować adekwatnej ilości pożywienia i spróbować ją wyeliminować (np. zastosować leki przeciwbólowe, przeciwwymiotne, zmodyfikować konsystencję i temperaturę posiłków – zależnie od potrzeb). Jednocześnie należy udzielić porady żywieniowej i rozważyć wdrożenie wsparcia żywieniowego, czyli tzw. żywienia klinicznego czy też żywienia medycznego. Jeśli tylko możliwe jest żywienie doustne stosuje się wsparcie żywieniowe pod postacią doustnych suplementów pokarmowych (doustnych preparatów odżywczych).
Jeśli pacjent nie jest w stanie odżywiać się doustnie, zaś funkcja przewodu pokarmowego jest zachowana (np. w guzach przełyku, okolicy głowy i szyi) stosuje się żywienie dożołądkowe lub dojelitowe za pomocą specjalnych zgłębników/stomi odżywczych, podając diety przemysłowe. Ostatnią formą wsparcia żywieniowego jest żywienie pozajelitowe, stosowane w przypadku braku możliwości żywienia drogą przewodu pokarmowego.
Czym są doustne preparaty odżywcze?
Wspomniane już doustne preparaty odżywcze, czyli doustne suplementy pokarmowe są najczęściej wykorzystywaną w onkologii formą wsparcia żywieniowego i zaliczają się do tzw. żywności dietetycznej dla specjalnych celów medycznych. Są to diety przemysłowe o ściśle określonym i odpowiednio zbilansowanym składzie. Wśród nich znajdują się preparaty tzw. standardowe oraz o składzie dostosowanym do danej sytuacji klinicznej (np. cukrzyca, niedobiałczenie, ciężkie niedożywienie). Ponadto wyróżnia się diety kompletne (w odpowiedniej ilości mogą stanowić jedyne źródło pożywienia) lub niekompletne (uzupełniają dietę w konkretne składniki, ale nie zawierają wszystkich).
Doustne suplementy pokarmowe są dostępne w postaci płynu do bezpośredniego spożycia lub proszku, jako dodatek do posiłków. Najczęściej stanowią uzupełnienie odżywiania produktami naturalnymi. W razie stosowania preparatów w płynie warto pamiętać, aby spożywać je powoli między posiłkami.
Szeroki asortyment tych produktów na rynku (dostępne w aptekach) umożliwia wybór preparatu dostosowany do danej sytuacji klinicznej (potrzeb pacjenta). Dlatego też watro zasięgnąć porady lekarza lub dietetyka.
Jakie są zalety żywienia medycznego?
Żywienie medyczne (wsparcie żywieniowe wg ESPEN, żywienie kliniczne) umożliwia zastosowanie odpowiedniej do potrzeb interwencji żywieniowej mającej na celu zapewnienie podaży właściwej ilości i jakości składników odżywczych w sytuacjach niewystarczającego bądź niemożliwego odżywiania produktami naturalnymi. Wsparcie żywieniowe może ułatwiać realizację procesu leczniczego zmniejszając ryzyko niepożądanych następstw terapii onkologicznej oraz wpływać na poprawę samopoczucia pacjenta – wszystko to ma istotne znaczenie w procesie zdrowienia chorego.
Jak powinna wyglądać prawidłowa dieta osoby chorej onkologicznie? Co należy uwzględnić w jej doborze? Czego chorzy powinni unikać, a jakie produkty stosować w swoim codziennym menu?
Podczas przygotowywania posiłków dla pacjentów onkologicznych należy uwzględnić zwiększone zapotrzebowanie na energię i białko. Bardzo ważna jest odpowiednia podaż płynów (równoważąca dobową ich utratę). Należy podawać posiłki o temperaturze pokojowej, w niewielkiej objętości (5-6 w ciągu dnia). Posiłki powinny być urozmaicone i kolorowe. Należy unikać potraw ciężkostrawnych oraz picia większych ilości płynów bezpośrednio po posiłkach. U pacjentów onkologicznych może wystąpić nietolerancja laktozy, która powoduje dolegliwości żołądkowe po spożyciu mleka. Z diety należy również usunąć sok grejpfrutowy, ponieważ wpływa na metabolizm leków.
Czy dieta powinna być dostosowana do rodzaju nowotworu?
Bezpośrednio dieta powinna być dostosowana bardziej do aktualnego stanu pacjenta – stanu odżywienia, wydolności przewodu pokarmowego, chorób współistniejących; niż do rodzaju nowotworu.
Oczywiście pośrednio może zależeć od rodzaju nowotworu – w niektórych rozwój niedożywienia jest szczególnie wyraźny (jak już wspomniano), zaś w innych problemem może być nadmiar masy ciała – np. częsty u pacjentek leczonych z powodu raka piersi – interwencje żywieniowe są wówczas inne. Ponadto, odmienności w leczeniu nowotworów (w tym różnice w agresywności/toksyczności terapii) także wpływają na odmienności w zakresie stosowanych interwencji żywieniowych.
Joanna M. Krawczyk, dr n. med., lekarz, inżynier ds. żywienia – dietetyk
Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego,
ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa
ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa
Preparatem odżywczym przeznaczonym do żywienia medycznego jest np. Nutridrink Protein 125 ml - opracowany z myślą o pacjentach onkologicznych. Nutridrink Protein 125 ml w małej objętości (125 ml) zawiera dużą dawkę energii (300 kcal) i aż 18 g białka, a także wszystkie niezbędne choremu składniki odżywcze.
Pomaga w zachowaniu prawidłowej diety oraz pokryciu zapotrzebowaniu pokarmowego osoby chorej, co zwiększa jej szanse na utrzymanie lub polepszenie stanu ogólnego oraz przejście przez cały, zaplanowanych schemat leczenia.
GPO 9/2014