Leczenie żywieniowe pacjentów onkologicznych w warunkach domowych
2020-06-10
Prof. dr hab. n. med. Stanisław Kłęk, Oddział Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Leczenia Niewydolności Przewodu Pokarmowego, Szpital Wielospecjalistyczny im. Stanleya Dudricka w Skawinie.
Wstęp
Niedożywienie stanowi bardzo częsty problem u pacjentów z chorobą nowotworową. Objawy zaburzeń stanu odżywienia stwierdza się u 30-85% chorych. Stosunkowo często można je rozpoznać już w chwili zdiagnozowania nowotworu. W terminalnym okresie choroby u 5–20% chorych wyniszczenie jest bezpośrednią przyczyną zgonu.
Leczenie żywieniowe stosujemy u chorych, u których stwierdza się: niedożywienie albo brak możliwości normalnego spożywania pokarmów przez ponad 7 dni lub też brak możliwości utrzymania dziennego spożycia pokarmów >60% zapotrzebowania przez ponad 10 dni obniżonej odporności lub fizycznym wyczerpaniu podczas choroby onkologicznej.
Częstość występowania niedożywienia zależy od rodzaju nowotworu, stopnia jego zaawansowania, umiejscowienia i wieku chorego. Najbardziej narażone są osoby chore na nowotwory układu pokarmowego (zwłaszcza na raka przełyku, żołądka, trzustki,) oraz głowy, szyi i płuca. Niedożywienie zwiększa częstość powikłań, śmiertelność, koszty leczenia, a w wielu przypadkach utrudnia lub uniemożliwia leczenie onkologiczne, dlatego też powinno być rozpoznane i leczone w możliwie jak najwcześniejszym okresie choroby. Należy stanowczo podkreślić, że nie ma żadnych danych klinicznych wskazujących na ryzyko przyspieszenia wzrostu nowotworu w następstwie leczenia żywieniowego. Mało tego, wiadomo również, że głodówka nie hamuje rozwoju nowotworu, ale istotnie pogarsza stan chorego i w rezultacie śmierć z powodu niedożywienia może nastąpić szybciej niż z powodu samej choroby.
Żywienie dojelitowe Wybór metody leczenia żywieniowego zależy od: stanu klinicznego chorego, stopnia i rodzaju niedożywienia, planowanego okresu żywienia oraz od tego czy jest to żywienie przed- czy pooperacyjne.
Metodą z wyboru jest żywienie drogą przewodu pokarmowego, określane też jako żywienie dojelitowe lub żywienie enteralne. Pod tym terminem kryje się:
- podaż diety drogą doustną (w tym wzbogacanie diety kuchennej, jedno lub wieloskładnikowymi dietami przemysłowymi czyli fortyfikacja diety);
- stosowanie doustnych diet przemysłowych (czyli Oral Nutritional Supplements, ONS);
- żywienie do żołądka (zgłębnik lub przetoka odżywcza, czyli gastrostomia);
- żywienie do jelita cienkiego (zgłębnik lub przetoka odżywcza, czyli jejunostomia).
Żywienie dojelitowe przy użyciu sztucznych dostępów do przewodu pokarmowego jest wskazane u chorych, u których nie można stosować żywienia doustnego. U chorych onkologicznych najczęściej są to chorzy, u których stwierdzono:
- zaburzenia połykania spowodowane obecnością guza,
- odczyny śluzówkowe i powikłania po radio- i chemioterapii okolic głowy i szyi,
- powikłania po zabiegach w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Żywienie dojelitowe można (w zależności od wskazań) podawać do żołądka lub do jelita cienkiego. Wybór rodzaju stosowanego dostępu do przewodu pokarmowego zależy od rodzaju i zaawansowania nowotworu oraz przewidywanego czasu żywienia. Dodatkowo przy wyborze drogi żywienia należy uwzględnić możliwości obsługi dostępu przez pacjenta, komfort stosowania wybranego sposobu żywienia oraz rodzaj planowanego leczenia onkologicznego.
W przypadku spodziewanego czasu żywienia krótszego niż 30 dni dostępem z wyboru są zgłębniki nosowo-żołądkowe lub nosowo-jelitowe [Ryc. 1 i 2]. Dzięki ich małej średnicy możliwe jest także przeprowadzenie zgłębnika pod kontrolą endoskopową przez zwężenia powodujące dysfagię u chorych, u których planowane jest leczenie operacyjne po dłuższym okresie przygotowania żywieniowego.
Do żywienia przez zgłębnik należy używać płynnych, kompletnych diet przemysłowych przeznaczonych do żywienia dojelitowego. Żywienie może być podawane we wlewie grawitacyjnym lub przy użyciu specjalnie do tego celu przeznaczonych pomp perystaltycznych. Zalecane jest rozpoczęcie wlewu od 10 ml/godzinę i stopniowe zwiększanie jego szybkości, żeby osiągnąć docelową podaż w ciągu 5-7 dni. Możliwe jest także podawanie diety w bolusach po 200-300 ml, jednak można je stosować tylko w przypadku zgłębników założonych do żołądka.
W przypadku żywienia, które będzie trwało dłużej niż miesiąc, zalecanym byłoby wytworzyć przetokę odżywczą: gastrostomię (jeżeli działa żołądek) albo jejunostomię.
Gastrostomia jest bezpośrednim dostępem do żołądka zakładanym metodami chirurgicznymi (klasycznie lub laparoskopowo) lub endoskopowymi (PEG – percutaneous endoscopic gastrostomy) [Ryc. 3]. Ze względu na mniejszą inwazyjność oraz łatwiejszą pielęgnację PEG uznawany jest za dostęp z wyboru.
Żywienie przez gastrostomię może być prowadzone metodą bolusów 5-6 razy na dobę po 200-300 ml, pod kontrolą zalegania żołądkowego, mikrobolusów w porcjach po 50-100 ml lub wlewu ciągłego z prędkością wlewu 20-30 ml/ godzinę. U chorych żywionych przez gastrostomię zalecane jest stosowanie diet przemysłowych.
Mikrojejunostomia jest stosowana u chorych wymagających żywienia dojelitowego przez okres dłuższy niż 30 dni. [Ryc. 4] Powinna być dostępem z wyboru w sytuacjach, gdy założenie gastrostomii jest niemożliwe lub przeciwwskazane, a także jeśli planowane jest wykorzystanie żołądka jako narządu do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego w chirurgii przełyku i połączenia żołądkowo-przełykowego. Do jelita cienkiego mogą być podawane wyłącznie jałowe diety przemysłowe, dostosowane składem i osmolarnością do fizjologii jelita cienkiego. Diety te powinny być podawane wyłącznie we wlewach kroplowych grawitacyjnych lub przy użyciu pomp perystaltycznych, z początkową szybkością wlewu 10 ml/ godzinę, stopniowo zwiększaną w ciągu 5-7 dni [Ryc. 5].
Żywienie pozajelitowe
Żywienie pozajelitowe stosuje się wtedy, gdy żywienie przez przewód pokarmowy jest niemożliwe (całkowite żywienie pozajelitowe) lub niewystarczające (częściowe żywienie pozajelitowe).
W każdym przypadku należy wykorzystać metodę jednego worka (all-in-one), w której podaje się wszystkie składniki zmieszane w jednym pojemniku. Pozwala to na lepszą tolerancję żywienia, zmniejszenie liczby zakażeń i obniżenie kosztów. Żywienie metodą jednego worka może też być prowadzone przy użyciu mieszanin przygotowanych w aptekach szpitalnych. W użyciu są też worki wielokomorowe (trójkomorowe).
Żywienie pozajelitowe może być prowadzone przy użyciu:
- cewnika, którego końcówka znajduje się w żyle centralnej, zazwyczaj w miejscu połączenia żyły głównej górnej i prawego przedsionka – tak zwane żywienie pozajelitowe drogą centralną;
- kaniuli założonej do żyły obwodowej, zazwyczaj przedramienia – tak zwane żywienie pozajelitowe drogą obwodową;
- przetoki tętniczo-żylnej używanej do hemodializy lub utworzonej wyłącznie w celu żywienia pozajelitowego pacjentów, u których założenie cewnika centralnego nie jest możliwe;
- portu naczyniowego wszczepionego pod skórę klatki piersiowej (TID – totally implanted device).
Żywienie domowe
Aby rozpocząć żywienie dojelitowe lub pozajelitowe w warunkach domowych pacjent, powinien mieć skierowanie do poradni żywieniowej (wystawione przy wypisie ze szpitala lub przez lekarza pierwszego kontaktu) oraz sztuczny dostęp.
Dla pacjentów nie wymagających hospitalizacji, którzy z powodu braku możliwości podaży substancji odżywczych w ilości wystarczającej do utrzymania przy życiu drogą naturalną, wymagają długotrwałego podawania substancji odżywczych (diet przemysłowych) w sposób inny niż drogą doustną, NFZ refunduje żywienie dojelitowe i pozajelitowe realizowane w warunkach domowych.
Kwalifikacja odbywa się w domu pacjenta lub w poradni żywieniowej. Diety są dostarczane do domu pacjenta średnio raz w miesiącu, a kontrole lekarskie i pielęgniarskie odbywają się przynajmniej raz na 3 miesiące w domu pacjenta lub w poradni żywieniowej.
W Polsce żywienie dojelitowe i pozajelitowe w warunkach domowych prowadzą wyspecjalizowane ośrodki w ramach kontraktu z NFZ.
Ich listę można znaleźć na stronach Oddziałów Wojewódzkich NFZ. Żywienie medyczne dojelitowe i pozajelitowe jest również finansowane przez NFZ w ramach stacjonarnych lub domowych świadczeń z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej.
Autor tekstu:
