Żywienie pacjentów onkologicznych z niedokrwistością, wymagających przetoczenia krwi

Podstawę leczenia niedokrwistości u chorych na nowotwory złośliwe stanowi farmakologiczne uzupełnienie niedoborów (w zależności od przyczyny: żelaza, witaminy B12 lub kwasu foliowego), przetoczenia koncentratów krwinek czerwonych i stosowanie leków stymulujących erytropoezę. Dieta w takiej sytuacji ma znaczenie wspomagające leczenie. Oznacza to, że za pomocą samego żywienia nie ma szans wyrównać tak głębokich niedoborów, niemniej dobrze zbilansowana dieta pod względem wszystkich niezbędnych składników odżywczych jest ważna, ponieważ zapobiega pogłębianiu niedoborów, wspiera działanie układu odpornościowego i przyspiesza regenerację. Natomiast dbałość o przestrzeganie zasad higieny podczas przygotowywania posiłków zmniejsza narażenie organizmu osłabionego chorobą i niedoborami na występowanie zakażeń bakteryjnych. 

Ważne jest zatem, aby spożywane przez chorego posiłki były możliwie jak najbardziej urozmaicone pod względem składu i obejmowały: różnokolorowe warzywa i owoce, niskoprzetworzone produkty zbożowe (mąka, pieczywo, płatki zbożowe, kasze, ryż, makaron), nabiał, chude gatunki mięsa, ryby, jaja, nasiona roślin strączkowych, orzechy, nasiona i oleje roślinne. Należy jeść przynajmniej 4-5 lekkostrawnych posiłków dziennie, rozłożonych równomiernie w ciągu dnia co 3-4 godziny. 

Krwiotwórcze składniki diety 

Większą uwagę należy zwrócić na składniki diety biorące udział w tworzeniu krwinek czerwonych, tj. żelazo i witaminę C, która ułatwia jego przyswajanie a także witaminę B12 i kwas foliowy. Produkty, będące źródłem tych składników powinny być regularnie spożywane, najlepiej codziennie. Należy przy tym podkreślić, że suplementacja tych składników może być stosowana wyłącznie z zalecenia lekarza prowadzącego i pod jego kontrolą. Nie należy przyjmować żadnych suplementów „na własną rękę” z uwagi na ryzyko wystąpienia groźnych interakcji ze stosowanymi lekami. 

Żelazo

Żelazo jest wykorzystywane w procesie tworzenia krwinek czerwonych (jest ważnym składnikiem hemu tworzącego hemoglobinę), bierze udział w syntezie DNA oraz w zwalczaniu bakterii i wirusów przez układ odpornościowy. Przeciętne zapotrzebowanie na ten składnik u osób dorosłych wynosi 10 mg/dobę, z wyjątkiem kobiet miesiączkujących, u których jest wyższe – 18 mg/dobę i ciężarnych – 27 mg/dobę. 

Wchłanianie żelaza z diety wynosi średnio od 10 do 15% u osób bez niedoborów i zwiększa się nawet do 35% u osób z dużym niedoborem. Biodostępność tego składnika jest wyższa z produktów zwierzęcych zawierających żelazo hemowe (np. mięso, ryby, żółtko jaj, wątroba, podroby – biodostępność wynosi około 20%) w porównaniu z produktami roślinnymi, w których występuje żelazo niehemowe (np. warzywa, suche nasiona roślin strączkowych, orzechy, ziarna, pełnoziarniste pieczywo i otręby – biodostępność około 5%). Oznacza to, że pomimo dużej zawartości żelaza np. w soi, soczewicy, fasoli, pestkach dyni, otrębach, szpinaku czy burakach nie są to optymalne źródła tego składnika. Zawartość żelaza w produktach spożywczych przedstawiono w tabeli. 

Przyswajalność żelaza niehemowego obniżają inne składniki diety, m.in.: fityniany obecne w otrębach czy nasionach roślin strączkowych, polifenole zawarte w kawie i herbacie a także duże ilości wapnia (np. z nabiału) i błonnika pokarmowego (z pełnoziarnistych produktów zbożowych). Wchłanianie żelaza można też poprawić spożywając w tym samym posiłku produkty obfitujące w witaminę C (natka pietruszki, papryka czerwona i zielona, jarmuż, szpinak, szczypiorek, kalafior, brokuły, brukselka, kapusta, kalarepa, porzeczki czarne i czerwone, truskawki, pomarańcza, cytryna, kiwi).

Przykłady produktów bogatych w żelazo

Aby zwiększyć biodostępność żelaza z pożywienia w przypadku występowania niedokrwistości z niedoboru tego składnika, warto pamiętać o kilku kluczowych zasadach: 

1. Każdego dnia spożywać produkty zawierające żelazo, zwłaszcza hemowe (ostrożność należy zachować w ilości spożywanej wątróbki, ponieważ poza wysoką zawartością żelaza i witaminy D, jest ona źródłem toksyn i metabolitów). 

2. Uwzględniać w jadłospisie także produkty roślinne o wysokiej zawartości żelaza (kasze, płatki zbożowe, pieczywo pełnoziarniste, zielone warzywa, buraki, orzechy, ziarna, nasiona roślin strączkowych). 

3. Do dań mięsnych i rybnych spożywać surówkę zawierającą witaminę C (np. pomidory z ogórkiem kiszonym, natką pietruszki i oliwą; tartą marchewkę z jabłkiem skropione cytryną) lub wypić sok z pomarańczy. 

4. Do kanapek z jajkiem, pastą rybną czy pieczonym mięsem jeść warzywa bogate w witaminę C (np. świeżą paprykę lub kalarepkę) i posypywać je natką pietruszki, szczypiorkiem lub koperkiem. 

5. Codziennie jeść warzywa i owoce zawierające dużą ilość witaminy C, najlepiej na surowo (obróbka termiczna zmniejsza jej ilość). 

6. Ograniczyć spożycie mocnej kawy i herbaty – szczególnie w porach spożywania posiłków, nie popijać tymi napojami posiłków i nie spożywać ich bezpośrednio po jedzeniu. Taniny zawarte w tych napojach hamują wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego, dlatego lepiej pić je między posiłkami (słabe napary). 

7. Unikać łączenia mięsa i ryb z produktami bogatymi w wapń (mleko i jego przetwory) i błonnik pokarmowy (m.in. pełnoziarniste pieczywo, grube kasze, otręby) – one także hamują wchłanianie żelaza z posiłku. 

8. Nie spożywać coli i wędlin konserwowanych fosforanami. 

9. Nasiona roślin strączkowych (soję, soczewicę, ciecierzycę, fasolę, groch) namoczyć a następnie kilka razy wypłukać przez gotowaniem, aby chociaż częściowo pozbyć się fitynianów. 

10. Osoby przyjmujące preparaty żelaza zlecone przez lekarza powinny pamiętać, aby przyjmować je rano, na około 1 godzinę przed posiłkiem, ponieważ wchłanianie żelaza zmniejsza się o około połowę przy pełnym żołądku. 

Witamina B12 

Witamina B12 bierze udział w produkcji czerwonych krwinek w szpiku kostnym a także razem z kwasem foliowym i witaminą B6 w procesie przekształcania homocysteiny do metioniny. Około 50% całkowitej puli witaminy B12 jest magazynowane w wątrobie, a jej zapasy mogą wystarczyć nawet na 2 lata u zdrowej, dobrze odżywionej osoby nie spożywającej jej z dietą.Zatem niewystarczająca ilość witaminy B12 w pożywieniu nie jest najczęstszą przyczyną jej niedoboru, z wyjątkiem osób stosujących restrykcyjne diety wegetariańskie lub wegańskie i niesuplementujących tej witaminy. Zwykle powodem niedoboru witaminy B12 jest brak możliwości jej przyswajania spowodowany niedokrwistością złośliwą oraz zaburzenia jej wchłaniania. Dzienne zapotrzebowanie na witaminę B12 u osób dorosłych wynosi 2,4 μg. W żywności jej źródłem niemal wyłącznie są produkty pochodzenia zwierzęcego – mięso, podroby, ryby, jaja, mleko i przetwory mleczne. W najnowszych badaniach stwierdzono obecność witaminy B12 w rokitniku zwyczajnym i gorczycy czarnej. 

Spośród chorych na nowotwory na niedobór witaminy B12 i rozwój niedokrwistości megaloblastycznej najbardziej narażone są osoby, które na skutek wysokodawkowej chemioterapii czy radioterapii okolic jamy brzusznej doświadczają znacznego uszkodzenia błony śluzowej jelita cienkiego i zaburzeń wchłaniania. Szczególnie dotyczy to starszych pacjentów, ponieważ począwszy od 50 r.ż. wchłanianie witaminy B12 z przewodu pokarmowego ulega obniżeniu. Natomiast pacjenci po przebytej resekcji żołądka lub końcowego odcinka jelita cienkiego wymagają substytucji tej witaminy już do końca życia. 

Kwas foliowy 

Kwas foliowy również jest związany z procesami krwiotwórczymi i niedobór tej witaminy jest przyczyną zaburzeń dojrzewania erytrocytów, które prowadzą do rozwoju niedokrwistości megaloblastycznej. Ponadto deficyt kwasu foliowego w diecie prowadzi do zaburzeń pracy układu nerwowego, zaburzeń neuropsychiatrycznych (np. depresji, demencji) i rozwoju miażdżycy. Co więcej, przy niedoborze witaminy B12 nie ma możliwości właściwego wykorzystania folianów, natomiast niekontrolowana suplementacja może mieć działanie karcinogenne (pronowotworowe). Dzienne zapotrzebowanie na kwas foliowy u dorosłych wynosi 400 μg dla mężczyzn i 450 μg dla kobiet.

W poniższej tabeli zestawione są produkty będące dobrym źródłem witaminy B12 i kwasu foliowego, które być powinny regularnie spożywane w profilaktyce pierwotnej niedokrwistości.

Źródła pokarmowe witaminy B12 i kwasu foliowego

Co ważne, witaminy te są nieodporne na działanie wysokiej temperatury, zatem w przypadku warzyw i owoców najlepiej starać się spożywać ich jak najwięcej w postaci surowej lub krótko gotowanej w małej ilości wody lub na parze.

Podsumowanie

Ponieważ zdecydowanie łatwiej jest zapobiegać niż leczyć, profilaktykę niedokrwistości najlepiej stosować jeszcze przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego, a także w jego trakcie. Ważne jest przy tym, aby odżywiać się regularnie i różnorodnie, nie pomijać posiłków ani żadnej z podstawowych grup spożywczych. Każdego dnia w przynajmniej trzech głównych posiłkach powinny się znaleźć produkty będące źródłem węglowodanów (produkty zbożowe, ziemniaki, warzywa i/lub owoce), pełnowartościowego białka (mięso, ryby, jaja, przetwory mleczne, nasiona roślin strączkowych) oraz tłuszcze roślinne bogate w kwasy omega-3 (np. olej rzepakowy, lniany, z siemienia lnianego, orzechy włoskie). Jeśli z różnych powodów nie jest możliwe właściwe zbilansowanie diety, należy poprosić lekarza lub dietetyka o pomoc w doborze właściwego pod względem składu preparatu odżywczego, który dostarczy brakujących składników odżywczych. Dodatkowo głęboka niedokrwistość, a także konieczność leczenia jej za pomocą przetoczenia koncentratów krwinek czerwonych, wpływają na znaczne obniżenie odporności, dlatego należy bardziej rygorystycznie przestrzegać zasad higieny podczas przechowywania i przygotowywania posiłków. Warzywa i owoce dokładnie myć, nie spożywać mięsa, ryb i jaj w postaci surowej, kupować produkty pakowane a nie na wagę, nie spożywać produktów otwartych i długo przechowywanych w lodówce. Tego rodzaju działania mogą uchronić przez zakażeniem drogą pokarmową. 

Piśmiennictwo: 

1/ Jarosz M., (red.): Normy żywienia dla populacji Polski. IŻŻ, Warszawa, 2017. 

2/ Jarosz M., (red.): Dietetyka. Żywność, żywienie w prewencji i leczeniu. IŻŻ, Warszawa, 2017. 

3/ Kunachowicz H., Przygoda B., Iwanow K. i wsp.: Tabele wartości odżywczej produktów spożywczych i potraw. Wyd. IV rozszerzone i uaktualnione. IŻŻ, Warszawa, 2017 

4/ Radziwon P., Krzakowski M., Kalinka-Warzocha E., et al. Anemia in cancer patients – Expert Group recommendations. Oncol Clin Pract, 2017, 13, 202–210. DOI:10.5603/OCP.2017.0023