Bez żywienia nie ma leczenia

Jak duże znaczenie u pacjentów onkologicznych ma prawidłowe żywienie? 

Odpowiednio zaplanowane żywienie jest integralną częścią terapii przeciwnowotworowej. Prawidłowy stan odżywienia  może przyczynić się do lepszej tolerancji leczenia, szybszego gojenia ran, zmniejszenia ryzyka zakażeń, a w konsekwencji zwiększa szanse na ukończenie terapii według zaplanowanego schematu. 

Pacjenci onkologiczni często skarżą się na brak apetytu, zaburzenia odczuwania smaku czy inne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Mogą to być zarówno objawy choroby nowotworowej, jak i konsekwencja zastosowanego leczenia. W efekcie chorzy jedzą mniej i zaczynają chudnąć. Tego typu dolegliwości wymagają ciągłego monitorowania, ponieważ są czynnikami ryzyka rozwoju niedożywienia. Niedożywienie jest poważnym problemem, który występuje u 30-85% pacjentów onkologicznych i może prowadzić do groźnej w skutkach kacheksji nowotworowej, czyli wyniszczenia organizmu. Nawet pacjent otyły może być niedożywiony.  

Szczególnie niebezpieczną cechą wyniszczenia nowotworowego jest utrata masy mięśniowej (sarkopenia). Z sarkopenią może wiązać się gorsza wydolność, gorsza tolerancja leczenia i jakość życia. 

Dlatego tak ważne jest zapobieganie, przewidywanie i skuteczne leczenie zaburzeń stanu odżywienia.  

Choć utrata masy ciała towarzyszy wielu różnym nowotworom, nie powinniśmy przechodzić obok tego obojętnie. Niedożywienie u pacjentów z nowotworami nie powinno być traktowane jako coś oczywistego, normalnego, swoisty element tej choroby.  

W przebiegu jakich nowotworów ryzyko niedożywienia jest największe? 

Niedożywienie jest częstym następstwem choroby nowotworowej, ale nie wszyscy pacjenci są obarczeni takim samym stopniem ryzyka. Największy odsetek, nawet do 70% chorych niedożywionych obserwujemy w nowotworach regionu głowy i szyi, przełyku, żołądka i trzustki. Tych pacjentów powinniśmy objąć szczególnym nadzorem żywieniowym. Pośrednią grupę, w której niedożywienie dotyczy ok. 50% chorych, stanowią nowotwory płuc, jelita grubego i hematoonkologiczne. Z kolei w przypadku najczęstszych populacyjnie nowotworów – raka piersi i raka prostaty odsetek niedożywienia wynosi zaledwie 10-20%. W tej grupie skupiamy się na wprowadzeniu zasad zdrowego odżywiania z elementami diety redukcyjnej o działaniu przeciwzapalnym, czyli opartej na warzywach i owocach, nieprzetworzonych produktach zbożowych, dobrej jakości białku i olejach roślinnych. 

Które ze składników odżywczych są szczególnie istotne u pacjentów zagrożonych niedożywieniem? 

Niedobory pokarmowe u chorych onkologicznych są zjawiskiem powszechnym i niekiedy bagatelizowanym. W onkologii zwracamy szczególną uwagę na odpowiednią podaż białka, które pełni szereg ważnych funkcji. Służy m.in. do budowy nowych i odbudowy uszkodzonych komórek – bez ich udziału nie jest możliwy wzrost, rozwój organizmu, odnowa tkanek, gojenie ran. Dlatego pacjent onkologiczny powinien spożywać nawet dwa razy więcej białka niż osoba zdrowa! 

Na uwagę zasługują również kwasy tłuszczowe omega-3, których naturalnym źródłem są tłuste ryby morskie, jak np. łosoś, makrela. Chorzy z nowotworami powinni zjadać ich w ilości minimum 2 g dziennie, co odpowiada ok. 100 g łososia. Może to przynieść korzyści w trakcie chemioterapii, radioterapii, a także w przypadku niedożywienia. Kwasy omega-3 działają przeciwzapalnie, mogą zmniejszać nasilenie kacheksji nowotworowej (wyniszczenia organizmu), poprawiać apetyt i przyczyniać się do stabilizacji lub wzrostu masy ciała.  

Zgodnie z wytycznymi, nie zaleca się przyjmowania dużych dawek witamin i składników mineralnych, a dodatkowa suplementacja rekomendowana jest jedynie w przypadku stwierdzonych niedoborów.  

Co zrobić, jeśli chory nie jest w stanie spożyć odpowiedniej ilości tych składników wraz z dietą? 

W przypadku gdy dieta kuchenna jest niewystarczająca, stosujemy interwencję żywieniową. Jej pierwszym etapem jest konsultacja dietetyczna i modyfikacja sposobu odżywiania. Jeśli to nie wystarczy – ponieważ pacjent nie jest w stanie dostarczyć swojemu organizmowi z pożywieniem wszystkich niezbędnych składników odżywczych – wówczas lekarz lub dietetyk kliniczny może zalecić włączenie żywności specjalnego przeznaczenia medycznego, nazywanej również żywieniem medycznym. Są to preparaty dostępne wyłącznie w aptekach, w formie płynu lub proszku, które mają za zadanie uzupełnić dietę kuchenną lub ją zastąpić. 

Jeśli żywienie doustne jest niewystarczające, decydujemy się na włączenie żywienia dojelitowego dietami przemysłowymi przez zgłębnik lub przetokę odżywczą (m.in. PEG). W przypadku gdy żywienie przez przewód pokarmowy jest nieskuteczne lub przeciwwskazane, mamy do wyboru jeszcze inne metody. Dlatego to ważne, by stale zwracać uwagę na stan odżywienia pacjenta i odpowiednio wcześnie zareagować. Aby skutecznie żywić, niezbędna jest współpraca dietetyka klinicznego, lekarza, personelu pielęgniarskiego, rehabilitanta, psychologa i farmaceuty, a także dobry kontakt z pacjentem. 

Na jakim etapie ścieżki terapeutycznej pacjenci onkologiczni mogą szczególnie wymagać konsultacji dietetycznej? 

Dietetyk powinien być zaangażowany na każdym etapie leczenia pacjenta – już od momentu postawienia diagnozy, co pozwala na odpowiednie zaplanowanie interwencji żywieniowej. Dlatego optymalnym rozwiązaniem jest sytuacja, kiedy konsultacja dietetyczna odbywa się na samym początku – tuż po rozpoznaniu. Coraz częściej tak właśnie się dzieje, jednak mówimy tu o dużych ośrodkach onkologicznych, w których dostęp do dietetyka klinicznego jest znacznie łatwiejszy.  

Początek ścieżki onkologicznej to trudny czas dla pacjenta – otrzymuje on wówczas wiele informacji o stanie zdrowia i planowanej terapii. Zaczyna również poszukiwać rekomendacji dotyczących diety – nierzadko w Internecie, wśród rodziny czy znajomych. Wizyta u dietetyka klinicznego pozwoli uniknąć błędów i niepotrzebnego stresu. Dietetyk ustali odpowiednią dietę oraz zaplanuje kolejne wizyty w celu monitorowania stanu odżywiania pacjenta.  

Wielu chorych już na samym początku jest niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem, co wymaga szczególnego nadzoru, a niekiedy pobytu w szpitalu w celu zastosowania interwencji żywieniowej, np. w postaci żywienia dojelitowego. 

Osobną grupę stanowią pacjenci, którzy wymagają modyfikacji diety z uwagi na otyłość, cukrzycę czy inne schorzenia współistniejące lub chorzy, u których wystąpiły dolegliwości związane z leczeniem przeciwnowotworowym. 

Jak ocenia się stan odżywienia? A na jakie objawy pacjent sam może zwrócić uwagę i udać się do specjalisty? 

W szpitalu do oceny stanu odżywienia wykorzystujemy specjalnie do tego przeznaczone skale. Ponadto opieramy się na wywiadzie dotyczącym zmian w sposobie odżywiania, utraty masy ciała, objawów ze strony przewodu pokarmowego, a także na określeniu nasilenia choroby. To pozwala w szybki i prosty sposób zidentyfikować osoby niedożywione lub zagrożone niedożywieniem.  

Kolejne kroki, które stanowią już pogłębioną ocenę stanu odżywienia to szczegółowy wywiad żywieniowy, badanie przedmiotowe oraz – jeśli mamy dostęp do odpowiednich urządzeń – analiza składu ciała. 

To, na co pacjent powinien zwrócić uwagę sam, to ograniczenie ilości przyjmowanych pokarmów (warto porównać obecnie spożywaną ilość jedzenia do ilości zjadanej przed chorobą), trudności w połykaniu, krztuszenie się podczas posiłku, wydłużony czas posiłku, ból związany z jedzeniem czy też jadłowstręt. Objawem alarmowym jest zawsze nieplanowana utrata masy ciała, nawet niewielka – czyli jeśli się nie odchudzamy, a na wadze ubywa kilogramów. Dodatkowo warto zwrócić uwagę, czy zakładane ubrania nie stały się luźniejsze, a spodnie nie zapinamy na wcześniejszą dziurkę.  

Jak wygląda dostępność do konsultacji dietetycznej w ramach publicznej służby zdrowia? 

Dostęp do dietetyka w naszym kraju jest wciąż ograniczony, choć nastąpiła już pewna zmiana w tym zakresie. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia, od 1 października 2022 roku w placówkach Podstawowej Opieki Zdrowotnej w ramach opieki koordynowanej dostępna jest porada dietetyka. Jednak nie każdy może z niej skorzystać. Pomoc skierowana jest do pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi, z zakresu diabetologii, endokrynologii czy chorób płuc. Ograniczeniem jest również niewielka liczba placówek POZ, które rozszerzyły zakres usług w umowie z Funduszem. Mam nadzieję, że w niedalekiej przyszłości każdy pacjent będzie mógł skorzystać z bezpłatnych konsultacji dietetycznych w ramach NFZ.   

Dobra wiadomość jest taka, że w warszawskim Instytucie Onkologii od kilku lat funkcjonuje poradnia dietetyczna, w której przyjmujemy pacjentów onkologicznych. Dietetycy pod kierownictwem dr n. med. Aleksandry Kapały każdego dnia prowadzą w poradni pacjentów niedożywionych, w trakcie chemioterapii, radioterapii, immunoterapii, przygotowujących się do operacji oraz po zabiegu. Rozpoczynając współpracę z pacjentem onkologicznym przechodzimy wspólnie przez kolejne etapy terapii. Pacjenci często zgłaszani są do nas za pośrednictwem lekarzy onkologów, a niekiedy sami dowiadują się o poradni. Konsultacje dietetyczne są bezpłatne, a żeby z nich skorzystać wystarczy posiadać skierowanie do Poradni Chorób Metabolicznych, które może wystawić lekarz dowolnej specjalności. 

Jakie są objawy niedożywienia organizmu?  

Do objawów niedożywienia zaliczamy przede wszystkim: 

• niezamierzony spadek masy ciała (powyżej 10% masy ciała niezależnie od czasu lub powyżej 5% w ciągu ostatnich 3 miesięcy) lub  
• spadek beztłuszczowej masy ciała (poniżej 15 kg/m2 u kobiet i poniżej 17 kg/m2 u mężczyzn), a co za tym idzie spadek siły mięśniowej, który nie zawsze objawia się jako utrata kilogramów.  

Źródło: „Rola opiekuna w procesie leczenia pacjentów onkologicznych” – poradnik wydany w ramach kampanii edukacyjnej Żywienie medyczne – Twoje posiłki w walce z chorobą Fundacji Nutricia. [Podział zawijania tekstu]Więcej informacji o żywieniu w chorobie na stronie zywieniemedyczne.pl 

Jak sobie radzić z brakiem apetytu u pacjenta w czasie leczenia?  

Brak apetytu to olbrzymi problem, z którym zmaga się wielu pacjentów. Jednak jest kilka sposobów, które mogą pomóc w tej sytuacji:  

• Posiłki powinny być mniejsze, ale częstsze – dzięki temu pacjent nie musi naraz zjeść dużych ilości i jest to dla niego prostsze w realizacji. Poza tym mniejsze posiłki są łatwiejsze do strawienia. 
• Dania powinny być dopasowane do wydolności przewodu pokarmowego danego pacjenta. W niektórych przypadkach korzystne może okazać się np. wykluczenie z diety tych produktów, które pomimo tego, iż posiadają wysoką wartość odżywczą, mogą powodować dolegliwości trawienne (np.  rośliny strączkowe). 
• Ważna jest również odpowiednia konsystencja dań. Osobie, która ma trudności z połykaniem (tzw. dysfagia) należy podawać dania w postaci rozdrobnionej, np. zamiast tradycyjnego kawałka mięsa, ziemniaków i surówki – zupę krem z dodatkiem zmiksowanego mięsa i drobnej kaszy. 
• Warto uzupełnić dietę o zalecone przez lekarza produkty do żywienia medycznego, które w niewielkiej objętości dostarczają niezbędnych składników odżywczych. Dla pacjentów z chorobami onkologicznymi, szczególnie dla tych o największym ryzyku niedożywienia dostępne są preparaty o wysokiej zawartości białka oraz zawierające kwasy tłuszczowe omega-3. 
• Pomoże zadbanie o stronę wizualną podawanych pacjentowi dań – powinny wyglądać apetycznie, być dostosowane do preferencji chorego i oczywiście zgodne z zasadami zdrowego żywienia.  
• Bardzo ważne jest, aby jedzenie nie stało się przykrym obowiązkiem. Nie zawsze pacjent jest w stanie zjeść to, co zostanie przygotowane przez opiekuna. W takiej sytuacji wywieranie presji, szczególnie emocjonalnej, może przynieść odwrotny efekt. Dlatego warto z chorym rozmawiać, jak to żywienie powinno wyglądać, aby nie budziło u niego negatywnych skojarzeń.  
• Aktywność fizyczna na świeżym powietrzu (np. spacer) może poprawiać apetyt, a także wspomagać pracę przewodu pokarmowego, przeciwdziałać osłabieniu i zapobiegać tworzeniu się obrzęków.  

Źródło: „Rola opiekuna w procesie leczenia pacjentów onkologicznych” – poradnik wydany w ramach kampanii edukacyjnej Żywienie medyczne – Twoje posiłki w walce z chorobą Fundacji Nutricia.

Więcej informacji o żywieniu w chorobie na stronie zywieniemedyczne.pl