Kardioonkolodzy potrzebni od zaraz

2023-03-28

Liczba pacjentów, u których diagnozowana jest choroba nowotworowa rośnie z roku na rok. Statystyki pokazują, że co trzeci z pacjentów onkologicznych ma chorobę sercowo-naczyniową. Nie jest to więc problem niszowy, a już epidemiczny. O tym, jakie wyzwania stoją przed kardiologami opiekującym się pacjentami onkologicznymi rozmawiamy z kardioonkologiem, dr hab. n. med. Sebastianem Szmitem, profesorem Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego.

Panie Profesorze, czym zajmuje się kardioonkologia? Na czym polega specyfika leczenia kardiologicznego pacjenta z chorobą onkologiczną?

Prof. Sebastian Szmit: Kardiologia onkologiczna jest stosunkowo nową dziedziną medycyny. Po raz pierwszy słowa „kardioonkologia” zostało użyte w publikacji naukowej w 1996 roku przez prof. Danielę Cardinale z Mediolanu, jedną z pionierek tej dziedziny w Europie. Cytując doktora Josepha R. Carvera, kardiologa z University of Pennsylvania - nie można być dobrym kardioonkologiem, jeśli nie jest się dobrym kardiologiem. Najpierw bowiem trzeba doskonale znać podstawy ogólnej kardiologii, by móc przejść do skutecznego radzenia sobie z problemami kardiologicznymi u chorych onkologicznych. By mieć spektakularne efekty leczenia, trzeba więc bardzo ciężko pracować. Nagrodą jest poprawa stanu pacjenta i jego powrót do leczenia onkologicznego albo umożliwienie rozpoczęcia leczenia onkologicznego mimo problemów kardiologicznych.

Choroby kardiologiczne u pacjentów onkologicznych mogą mieć trzy źródła. Po pierwsze pacjent przed wystąpieniem nowotworu może mieć problemy sercowo-naczyniowe. Po drugie, mogą one pojawić w wyniku choroby nowotworowej. I po trzecie - mogą być pokłosiem leczenia onkologicznego, które jak wiadomo niesie ze sobą rozmaite powikłania i jest potencjalne toksyczne dla serca i naczyń krwionośnych. To powoduje, że leczenie kardiologiczne pacjenta onkologicznego musi być bardzo spersonalizowane - trzeba je dobrze dopasować zarówno do sytuacji klinicznej pacjenta, biorąc pod uwagę rodzaj choroby nowotworowej na którą on choruje oraz rodzaj terapii, jaką jest leczony.

Kardiolog onkologiczny musi mieć więc przynajmniej podstawową wiedzę na temat chorób nowotworowych, ich specyfiki, sposobów leczenia, potrzeb pacjentów oraz tego, jakie są rokowania w danej chorobie nowotworowej. Mamy bowiem inną sytuację terapeutyczną, gdy leczymy pacjenta z zaawansowaną chorobą nowotworową z przerzutami kiedy choroba nowotworowa jest aktywna do końca życia a inną, gdy pacjent jest leczony radykalnie - wtedy leczenie trwa kilka-kilkanaście miesięcy, a potem podlega tzw. długoterminowej obserwacji, a my mamy nadzieję, że nie nastąpi nawrót choroby nowotworowej. Prowadzimy wtedy również kontrolę kardiologiczną po zakończonym leczeniu onkologicznym, by sprawdzać, czy nie mamy do czynienia z późnymi powikłaniami sercowo-naczyniowymi. 

Pojawiają się głosy, że być może jest to dziedzina niepotrzebna, sztucznie wykreowana, ale wydaje mi się, że ten sceptycyzm wynika z braku kontaktu z tą grupą pacjentów. Ja, patrząc na nich z bardzo bliska, pracując w ośrodku i hematologicznym, i onkologicznym, widzę na co dzień, że mają oni mnóstwo problemów sercowo-naczyniowych - więcej niż populacja ogólna. Często są to starsze osoby, które z racji wieku zaczynają chorobę onkologiczną już z problemami kardiologicznymi, ale jest też bardzo dużo pacjentów, którzy te problemy mają wyindukowane przez chorobę nowotworową i przez jej leczenie. To jest naprawdę specyficzna grupa pacjentów, która ma dużo problemów i to nie tylko sercowo-naczyniowych. Jeśli chcemy u tych pacjentów poprawiać rokowanie, chcemy poprawiać jakość życia, to nasz trud jest potrzebny.

Ilu jest takich specjalistów jak Pan Profesor w Polsce?

Prof. Sebastian Szmit: Niewielu. Problemami kardiologicznymi u pacjentów onkologicznych zajmuję się już od 17 lat, więc jest mi trochę łatwiej, niektóre rzeczy czuję odruchowo, intuicyjnie, ale jeśli lekarz zaczyna stawiać pierwsze kroki na tym polu, to jest to naprawdę wyzwanie. 

Patrząc historycznie to jestem pierwszym w tej dziedzinie medycyny certyfikowanym specjalistą w naszym kraju - w 2020 roku jako pierwszy Polak zdałem egzamin certyfikowany, przygotowany przez Międzynarodowe Towarzystwo Kardioonkologiczne (ICOS - Internatiol Cardio-Oncology Society). Poza mną taki oficjalny certyfikat ma chyba w Polsce tylko 2 lekarzy z Lublina.

Są certyfikaty dla lekarzy, ale są również wydawane certyfikaty dla ośrodków kardiologicznych. Ja rok temu się certyfikowałem i dostałem złoty status ośrodka kardioonkologii, ponieważ liczba pacjentów, którą konsultuję i diagnozuję wspólnie z moimi doktorantami jest bardzo wysoka, prowadzimy też ambitne projekty naukowe. Czyli siłą rzeczy nasze doświadczenie stale rośnie. Przecież każdy pacjent jest inny, im więcej chorych skomplikowanych, trudnych, nietypowych mamy pod swoją opieką, tym nasze wspólne doświadczenie jest większe, bo codziennie uczymy się czegoś nowego.

Jestem też w bliskim kontakcie z kolegami z zagranicy - wymieniamy doświadczenia, konsultujemy, dyskutujemy. W sierpniu ubiegłego roku po raz pierwszy Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (The European Society of Cardiology, ESC) wydało dokument o randze wytycznych w kardioonkologii. Mam zaszczyt być współautorem tego dokumentu - wśród 30 autorów - kardiologów, onkologów, hematologów, radioterapeutów, jestem jedynym Polakiem i jedynym przedstawicielem naszej części Europy.

Jakie problemy kardiologiczne występują najczęściej u pacjentów onkologicznych?

Prof. Sebastian Szmit: W przypadku pacjentów, którzy chorują jednocześnie na choroby nowotworowe i sercowo- naczyniowe, mamy bardzo skomplikowany obraz, bo mogą mieć problemy kardiologiczne jeszcze przed pojawieniem się nowotworu, pewne problemy indukuje sama choroba nowotworowa, ale też mogą być one indukowane przez jej leczenie.

Wielu pacjentów przychodzi ze źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. Trzeba pamiętać, że pacjenci onkologiczni przeżywają duży stres związany z chorobą i jej leczeniem, co ma wpływ na wzrost ciśnienie. Jednak niektóre leki onkologiczne mogą dodatkowo indukować nadciśnienie tętnicze. To nadciśnienie tętnicze musimy obniżyć, by pacjent mógł otrzymywać terapię onkologiczną. Jeśli tego nie zrobimy, może dojść do powikłań wynikających z wysokich wartości ciśnienia tętniczego. 

Natomiast wśród problemów wyindukowanych bezpośrednio leczeniem onkologicznym na pierwszym miejscu zawsze wymieniamy niewydolność serca. To na tyle istotny problem, że w nowych wytycznych pojawiło się nawet określenie „dysfunkcja serca związana z leczeniem onkologicznym”. 

Na drugim miejscu mamy powikłania zakrzepowo-zatorowe. Są to zarówno żylne powikłania zakrzepowo-zatorowe jak i tętnicze powikłania zakrzepowo-zatorowe. Te pierwsze objawiają się jako zakrzepica żył obwodowych lub zatorowość płucna, a te drugie jako zawały mięśnia sercowego albo udary mózgu. Żylne powikłania dotyczą kilkunastu procent a tętnicze kilku procent pacjentów onkologicznych, co oznacza, że mamy do czynienia ze stosunkowo dużą grupą pacjentów. 

Trzecie miejsce zajmują zaburzenia rytmu serca. Najczęściej mamy do czynienia z migotaniem przedsionków, które może być związane z samą chorobą nowotworową, z jej leczeniem, ale też z wywiadem pacjenta, szczególnie jeśli jest on w starszym wieku, co predysponuje do takich zaburzeń. 

Kolejnym problemem jest zespół Takotsubo (zespół złamanego serca, kardiomiopatia stresogenna, ostry zespół wieńcowy związany ze stresem). Pacjent skarży się na objawy, które wskazują na zawał serca czy ostrą niewydolność serca, ale jeśli zrobimy mu koronarografię, to nic w naczyniach wieńcowych nie znajdziemy. Dlaczego? Bo przyczyną wystąpienia tych objawów jest stres, wywołany chorobą nowotworową i jej leczeniem. 

Jak widać, w zasadzie każdy stan kardiologiczny, który spotykamy u pacjentów bez choroby nowotworowej, występuje również u pacjentów leczonych onkologicznie czy hematologiczne, tylko ma nieco inne oblicze, często kryjąc się pod maską nowotworu i jego leczenia. Dlatego tak ważna jest personalizacja leczenia w tej grupie pacjentów. I to zarówno od strony pacjenta i jego obrazu klinicznego, jak i od strony decyzji, które należy podjąć, by zrealizować cel priorytetowy, czyli umożliwienie pacjentowi powrotu do leczenia przeciwnowotworowego, które w danym momencie blokowane jest przez problem kardiologiczny. Najważniejsze jest bowiem, by choroba kardiologiczna nie blokowała terapii ratującej życie. A badania pokazują, że przerwanie terapii onkologicznej z powodów kardiologicznych skraca pacjentom życie. 

Czy istnieje zależność pomiędzy rodzajem terapii onkologicznej, którą leczony jest dany pacjent a rodzajem powikłań sercowo-naczyniowych, które u niego mogą wystąpić?

Prof. Sebastian Szmit: Tak, oczywiście istnieją pewne zależności między rodzajem terapii onkologicznej a wystąpieniem określonych problemów kardiologicznych. Są one związane zarówno z danym lekiem, jak i ze specyfiką danej choroby nowotworowej. 

Na przykład w przypadku chemioterapii tzw. czerwonej, czyli leczenia antracyklinami głównym (ale nie jedynym) problemem jest uszkodzenie (dysfunkcja) serca - niewydolność serca. 

Niewydolności serca obawiamy się również przy lekach ukierunkowanych molekularnie (celowanych) anty-HER2, stosowanych przede wszystkim w raku piersi.  

Chemioterapia oparta na cisplatynie sprawia, że u około 2% chorych obserwujemy zawały serca, czasem udary. 

Terapia celowana antyangiogenna, stosowana na przykład w raku nerki, indukuje nadciśnienie tętnicze, ale też może powodować zdarzenia zakrzepowo-zatorowe zarówno tętnicze jak i żylne. 

Leki celowane, stosowane w przewlekłej białaczce szpikowej, takie jak nilotynib, dazatynib, czy ponatynib powodują głównie zdarzenia naczyniowe, ale ich obraz może być bardzo różny. Pierwszy z tych leków częściej powoduje zawały serca i udary, a drugi częściej niewydolność serca lub nadciśnienie płucne, a ostatni - może spowodować wszystkie te stany. Na tym przykładzie widać, że mamy jedną chorobę hematologiczną, bardzo podobne leki, a powikłania kardiologiczne bardzo różne. 

W przewlekłej białaczce limfocytowej - ibrutynib (inhibitor kinazy Brutona) najczęściej powoduje nadciśnienie tętnicze, ale również może przyczyniać się do migotania przedsionków, powodować komorowe zaburzenia rytmu serca albo niewydolność serca. 

Nowoczesne leczenie immunologiczne może powodować zapalenie mięśnia sercowego z autoagresji, które obserwujemy na początku leczenia. Jeśli immunoterapia jest stosowana dłużej, może pojawić się niewydolność serca niezależna od autoagresji. Kolejnym problemem, który może wystąpić są zdarzenia zakrzepowo-zatorowe. To dlatego, że podajemy leki immunologicznie aktywne, ingerujące w blaszkę miażdżycową i działające na śródbłonek naczyń. Może więc pojawić się zawał serca, zatorowość płucna, zaburzenia rytmu serca (najczęściej migotanie przedsionków).

Burza cytokinowa, z którą mamy do czynienia w przypadku zastosowania CAR-T także może spowodować różne powikłania sercowo-naczyniowe, przede wszystkim zawały serca i zaburzenia rytmu serca czy ostrą niewydolność serca. 

W przypadku szpiczaka już sama choroba predysponuje do zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, a niektóre leki stosowane w jego leczeniu, na przykład lenalidomid to ryzyko dodatkowo zwiększa. Natomiast karfilzomib stosowany głównie w II linii leczenia, powoduje raczej powikłania typu niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie płucne. 

Pamiętajmy, że również radioterapia łączy się z powikłaniami kardiologicznymi, wczesnymi - związanymi z rytmem serca (przyspieszenie, zaburzenia) i odległymi, których boimy się bardziej do których zaliczamy przyspieszoną miażdżycę naczyń, zwapnienia zastawek, zwapnienia osierdzia. 

Wszystko to, jak widać, jest ogromnym wyzwaniem dla kardiologa, bo stykamy się z bardzo różnymi obliczami efektów sercowo-naczyniowych wywoływanych zarówno przez nowotwór jak i leki stosowane w jego leczeniu. 

Czy pacjent może zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych wynikających z leczenia onkologicznego?

Prof. Sebastian Szmit: Najprostszą rzeczą, którą może zrobić pacjent, by zmniejszyć ryzyko kardiologiczne jest aktywność fizyczna. Oczywiście są stany, w których należy ją zupełnie wykluczyć (ryzyko infekcji, ryzyko zdarzeń kostnych, wynikające z przerzutów do kości),  ale jeśli lekarz nie widzi przeciwwskazań, to pacjent powinien w miarę swoich możliwości być aktywny fizycznie. Niesie to ze sobą wiele korzyści. Pamiętajmy, że serce jest mięśniem i potrzebuje ćwiczeń, które pomagają mu w regeneracji i chronią go częściowo przede wszystkim przed późnymi, ale również wczesnymi powikłaniami. Poza tym aktywność fizyczna wspiera układ odpornościowy, dzięki niej, patrząc na odległe rokowania, mamy mniej nawrotów choroby. U osób otyłych aktywność ma szczególne znaczenie, bo pozwala łatwiej poradzić sobie z insulinoopornością, która predysponuje do rozwoju nowotworów.

Moim pacjentom zalecam aktywność fizyczną, bo widzę, że wielu skarży się po zakończeniu leczenia na bardzo duże osłabienie i męczliwość. Mówią, że wcześniej biegali, pływali, a po chorobie mają problem z wejściem na I piętro, czy przepłynięciem kilku metrów w basenie. Czasem nawet mówienie powoduje u nich duszność. Z tym wszystkim można sobie poradzić dzięki aktywności fizycznej, oczywiście dostosowanej do możliwości, ale praktykowanej regularnie.

Pacjent, który wie, że ma nadciśnienie tętnicze czy hipercholesterolemię albo cukrzycę powinien przyjmować skrupulatnie leki przepisane przez lekarza oraz kontrolować czy to stężenie cukru, czy cholesterolu czy wartości ciśnienia tętniczego. Im bowiem lepsza kontrola tych czynników ryzyka, tym zdarzeń sercowo-naczyniowych będzie mniej. 

Palacze powinni zrezygnować z nałogu. Wydaje się to oczywiste, ale doświadczenie wskazuje, że do osób uzależnionych od tytoniu często nie jest łatwo dotrzeć. W tym przypadku mamy podwójny powód, by przestać palić - jest to działanie na własną szkodę zarówno z punktu widzenia nowotworu jak i serca oraz całego układu krążenia. 

Onkolog powinien przynajmniej ogólnie poinformować pacjenta, w której kategorii ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych się znajduje i w zależności od tego uwrażliwić go na diagnostykę kontrolną oraz wskazać, gdzie można ją wykonać. Lekarz rodzinny, opiekujący się danym pacjentem również powinien o tym pamiętać.

Pacjent natomiast powinien zwracać uwagę, gdy pojawi się jakikolwiek niepokojący nowy objaw (np. zaczyna puchnąć mu noga, co może wskazywać na zakrzepicę, duszność może być objawem niewydolności serca, kołatanie serca, jego przyspieszony rytm może wskazywać na zaburzenia rytmu serca). Jeśli pacjent stwierdzi, że ma podwyższone wartości ciśnienia, to powinien zadać sobie pytanie: dlaczego tak się dzieje? Może przyczyną jest właśnie leczenie onkologiczne? Pojawienie się nowych objawów, które wpływają na jakość jego życia trzeba zawsze zgłaszać lekarzowi. 

Czy leczenie pacjenta kardiologicznego, który ma chorobę onkologiczną różni się od leczenia „zwykłego” pacjenta kardiologicznego?

Prof. Sebastian Szmit: W wielu przypadkach leczenie tych dwóch grup pacjentów jest podobne, ale są również sytuacje, które powodują, że leczenie pacjenta kardioonkologicznego wymaga personalizacji. Bierzemy pod uwagę stan ogólny danego pacjenta, to jaki ma nowotwór i jak go leczymy i dobieramy odpowiedni lek, tak by ograniczyć ilość powikłań, skutków niepożądanych i osiągnąć jak najlepsze wyniki. 

Dobrze widać to w terapii przeciwzakrzepowej, w terapii przeciwpłytkowej, ale również w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Wiemy na przykład, że w niektórych nowotworach inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę dają bardzo dobre korzyści, bo wpływają na wydłużenie życia. Dzieje się tak przede wszystkim w raku nerki, ale też w raku stercza. 

Z kolei po radioterapii w raku płuca i raku piersi dobrze sprawdzają się beta-adrenolityki. Mamy bowiem wtedy do czynienia z dużą stymulacją współczulną. Jeśli zaczniemy ją blokować, to daje to korzystne efekty odległe. Podobnie w określonych sytuacjach świetnie sprawdzają się statyny.

Czy pacjent powinien zachować czujność kardiologiczną po zakończeniu leczeniu onkologicznego?

Prof. Sebastian Szmit: Tu najważniejszy jest zdrowy rozsądek - to jest najlepsze lekarstwo w życiu. Lekarz powinien pacjentowi rzetelnie przedstawić sytuację, uprzedzić o ewentualnych odległych skutkach kardiologicznych leczenia onkologicznego, a pacjent czasem dwa razy pomyśleć, nim rzuci się po chorobie w wir życia. Ważne, by nie narażać się niepotrzebnie i niepotrzebnie sobie nie szkodzić. Mierzmy siły na zamiary - dostosowujmy aktywność do swoich możliwości, powoli rozszerzajmy jej zakres. Obserwujmy własne ciało, nie lekceważmy nowych objawów, a gdy pojawiają się - konsultujmy je z lekarzem.

Dr hab. n. med. Sebastian Szmit, prof. CMKP
Naukowiec i lekarz oddany pacjentom leczonym z powodu chorób nowotworowych. Pierwszy polski kardioonkolog certyfikowany w 2020 roku przez Międzynarodowe Towarzystwo Kardio-Onkologii (International Cardio-Oncology Society). Jedyny Polak od 2020 roku - Ex-Officio Board Member of Council of Cardio-Oncology przy Europejskim Towarzystwie Kardiologicznym. Członek Rady Naukowej w JACC CardioOncology jako Internatonal Advisor (czasopismo należące do American College of Cardiology). Absolwent Wojskowej Akademii Medycznej, którą ukończył w 2002 roku z najlepszym wynikiem w historii istnienia uczelni. Współautor dokumentu eksperckiego dotyczącego opieki kardio-onkologicznej na czas pandemii COVID-19, opublikowanego w czasopiśmie z najwyższym IF na świecie, wydawanym przez American Cancer Society. Współautor wytycznych European Hematology Association dotyczących leczenia przeciwpłytkowego i przeciwzakrzepowego u chorych na nowotwory z małopłytkowością. Współautor pierwszych historycznych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology) dedykowanych kardioonkologii.

 

Dr hab. n. med. Sebastian Szmit, prof. CMKP, konsultant kardiolog w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, konsultant kardiolog w Klinice Diagnostyki Onkologicznej i Kardioonkologii, Narodowego Instytutu Onkologii - Państwowego Instytutu Badawczego im. Marii Sklodowskiej-Curie w Warszawie, kierownik Zakładu Kardioonkologii CMKP (Cardio-Oncology Center of Excellence)