"Jak to z mastektomią było..." - tłumaczy dr n. med. Tadeusz St. Witwicki

2024-01-31

Dr n. med. Tadeusz St. Witwicki, specjalista z dziedziny chirurgii plastycznej, rekonstrukcyjnej i estetycznej, czło- nek założyciel Polskiego Towarzystwa Medycyny Estetycz- nej i Ant-Aging, członek zwyczajny Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej oraz Członek Komitetu Organizacyjnego I zjazdu PTCHPRiE, członek Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej.

Kiedyś nowotwory, w tym nowotwory piersi, były bardzo trudne do leczenia. Wiedzieliśmy o nich bardzo mało, a i pacjentki zgłaszały się późno, gdy choroba była już w stadium uogólnionym. Dlatego my, lekarze, ale i orga- nizacje pacjentów nieustannie podkreślamy rolę profilaktyki - badań przesiewowych, które pozwalają wyłapać nowotwór we wczesnym stadium. Im później zgłasza się pacjentka, tym pogoń za komórkami nowotworowymi jest trudniejsza, a działania, które my, lekarze musimy podjąć - bardziej radykalne.

W zapisach lekarzy chińskich, indyjskich, azteckich, a przede wszystkim ze Starożytnego Wschodu zachowały się opisy ówczesnych metod leczenia choroby, która współcześnie nazywamy rakiem piersi. Jednym z pierwszych, który zwrócił uwagę na zasadność zastosowania chirurgii w leczeniu tej choroby był rzymski encyklopedysta, Aurelius Cornelius Celsus, autor kilkutomowego dzieła "De medicina".

Przez wiele wieków chirurdzy próbowali leczyć raka piersi, wycinając sam guz. Niestety, ówczesna poziom zaawansowa- nia medycyny, ograniczona znajomość biologii nowotworów, brak narzędzi diagnostycznych sprawiały, że nie mieli dobrych wyników. Mimo to chirurdzy nie poddawali się i przez kolejne stulecia szukali nowych rozwiązań, by ratować swoje pacjentki.

„Chirurgiczny przełom” w leczeniu raka piersi

Przełomem okazała się nowa technika operacyjna, którą zastosował William Stewart Halsted. Doświadczenia zawodowe, które zbierał zarówno w Stanach Zjednoczonych jak i w Europie doprowadziły go do wniosku, że złe wyniki leczenia raka piersi wynikają z tego, że w czasie operacji nie udaje się doszczętnie usunąć tkanek wokół guza i węzłów chłon- nych. To z kolei prowadzi do tego, że w organizmie pacjentki pozostają makroskopowo niewidoczne ogniska raka. Postanowił więc opracować taką technikę operacji, by to ryzyko zminimalizować.

W 1882 roku Halsted wykonał totalną mastektomię z ukła- dem chłonnym „en block” - była to rozległa operacja, pole- gająca na usunięciu całej piersi wraz ze skórą oraz mięsienia piersiowego większego. Pozostawała po niej rana ziarninująca na klatce piersiowej, a okaleczenie było naprawdę duże.

Dla pacjentek i ich lekarzy najważniejsze było to, że poprawa wyników leczenia raka piersi dzięki tej technice była spektakularna. To sprawiło, że przez kilkadziesiąt kolejnych lat była powszechnie stosowana.

Era operacji oszczędzających

W miarę postępu medycyny, specjaliści dostrzegli, że wcze- sna interwencja chirurgiczna, gdy nowotwór jest niewielki, we wczesnym stadium rozwoju, przynosi największe korzyści. Obecnie dąży się do tego, by kobieta była jak najmniej oka- leczona. Najpierw wprowadzono operacje, które oszczędza- ły mięsień piersiowy. Następnym krokiem były operacje, w trakcie których usuwano brodawkę i otoczkę, ale które oszczędzały skórę. To był ten moment, w którym można było zacząć myśleć o natychmiastowej rekonstrukcji piersi. Kolejnym krokiem było postawienie w trakcie operacji skóry, tkanki podskórnej, otoczki i brodawki - zabierano tylko cho- ry gruczoł piersiowy.

Kolejnym krokiem było wprowadzenie terapii oszczędzającej. Polega ona, w przypadku guza jednoogniskowego bez przerzutów do węzłów pachowych, na wycięciu guza z marginesem tkanek zdrowych z następową radioterapią. Dzięki temu uszkodzenie piersi jest mniejsze - w przypadku piersi większych prawie niezauważalne, niestety przy piersiach mniejszych jest to dużo bardziej widoczne.

Zrekonstruować utracone

Postęp w onkologii sprawił, że pojawiło się dużo delikatniejsze podejście do choroby nowotworowej, pacjentki były w trakcie operacji coraz mniej okaleczane i pojawiły się pierwsze próby rekonstrukcji utraconej piersi.

Pierwotnie wykorzystywano płaty rurowate wytwarzane ze skóry brzucha. Po odczekaniu 3 tygodni taki płat przenoszo- no na ramię i po kolejnych 3 tygodniach na pierś. Po kolej- nych 3 tygodniach można było wreszcie wymodelować pierś. Były to więc długie procesy, wolno się toczące i mocno obcią- żające dla pacjentek.

Następnie, przy odtwarzaniu piersi, której w ogóle nie ma, zaczęto wykorzystywać płaty z mięśnia najszerszego grzbietu, który wypełniał powstały ubytek. O ile było to wystarczające w przypadku małych piersi, to gdy były one duże, trzeba było sięgnąć po implanty. Pojawiła się więc konieczność od- powiedniego rozciągnięcia skóry, do czego wykorzystywano ekspander. Wstrzykiwano do niego w odstępach tygodnio- wych kolejne porcje soli fizjologicznej, by skóra rozciągała się powoli i by nie doszło do martwicy. Wymagało to również dodatkowego zabiegu wymiany ekspandera na implant docelowy o odpowiedniej objętości.

W latach 80. wprowadzono do zabiegów rekonstrukcyjnych płat TRAM - pobierano uszypułowany płat skórno-mięśniowy z mięśnia prostego brzucha (z obszaru między pępkiem a spojeniem łonowym) i przenoszono na pierś. Te operacje były obciążone powikłaniami, bo pobranie mięśnia powodo- wało zaburzenia statyki. Poza tym, u osób, które miały cukrzycę lub paliły papierosy czy miały problemy krążeniowe, płat był gorzej unaczyniony, co mogło doprowadzać do obumarcia jego części.

Wymyślono również ekspanderoprotezę, żeby ograniczyć liczbę operacji. Składała się ona z dwóch woreczków - w pierwszym znajdował się silikon, do drugiego woreczka wstrzykiwano co tydzień kolejną porcję soli fizjologicznej aż do momentu, gdy pierś osiągnęła pożądany rozmiar.

Z czasem zaczęto podłączać płat do naczyń piersiowych we- wnętrznych po usunięciu fragmentu domostkowego trzeciego żebra.

Rekonstrukcje jednoczasowe

Kolejny krokiem, wynikającym z coraz większego nasta- wienia medycyny na dobrostan pacjenta, było opracowanie techniki rekonstrukcji jednoczasowej. Po usunięciu gruczołu piersiowego umieszczano w powstałej przestrzeni płat TRAM lub odpowiedniej wielkości implant. Początkowo te implanty wkładano mobilizując mięsień piersiowy i mięsień zębaty przedni, pokrywając nimi implant. O ile dla kobiet o niedużych piersiach było to szybkie rozwiązanie, to przy dużych piersiach konieczne było zastosowanie ekspandera, by wytworzyć odpowiednią przestrzeń dla implantu, który wkładano po wyjęciu ekspandera. Stąd z czasem zaczęto od razu stosować implant odpowiedniej wielkości, który otacza- no siatką, przyszywając ją częściowo do mięśnia piersiowego. Dzięki temu implant nie opadał w dół.

Kolejnym rozwiązaniem było wkładanie implantów przed- piersiowych, czyli nie mobilizowano mięśnia piersiowego, a implant kładziono na niego, otaczając go siatką, którą przyszywano do klatki piersiowej tak, by się nie obracał w tej dość dużej przestrzeni, która po amputacji gruczołu piersiowego pozostawała pod skórą. I tę metodę stosuje się w tej chwili na całym świecie.

Mikrochirurgiczny krok naprzód

Gdy rozwinęła się mikrochirurgia, wprowadzono płaty wolne, które mają swoje naczynia krwionośne. Początkowo wykorzystywano w rekonstrukcji płat TRAM, które przyszywano pierwotnie do naczyń piersiowo-grzbietowych. Jednak, gdy kobieta była poddawana naświetlaniom, to preparowanie naczyń grzbietowo-piersiowych było utrudnione. Czasem więc taki płat przesuwano w kierunku pachy, tak by długość szypuły naczyniowej wystarczyła. To ograniczało ruchomość tego płata, a co za tym idzie, utrudniało ukształtowanie piersi o odpowiednim kształcie.

Z czasem więc zaczęto w trakcie operacji używać naczyń piersiowych wewnętrznych, przebiegających pod żebrami. By się do nich dostać, trzeba usunąć fragment żebra, najczęściej trzeciego. Takie rozwiązanie pozwalało na swobodne mani- pulowanie dużym płatem, by stworzyć z niego dużą pierś. Żeby oszczędzić powłoki brzuszne i nie pobierać fragmentu mięśnia prostego brzucha wprowadzono płat DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap), czyli naczynie nabrzusz- ne dolne, które biegnie pod mięśniem, przebija mięsień per- foratorami, które przechodzą również przez powięź i tkankę tłuszczową, wchodząc w skórę płata między pępkiem a spojeniem łonowym. Chirurg pobiera płat skórno-mięśniowy, dochodzi do tego naczynia, które jest perforatorem, nacina po- więź, dochodzi do mięśnia, który rozwarstwia na głębokości 2-3 cm, potem do naczynia nabrzusznego głównego, schodzi potymnaczyniudomiejsca,wktórymodchodzionoodnaczyń głównych, odcina je i wyjmuje poprzez mięsień, razem z całym płatem skórno-mięśniowym z dolnej powierzchni brzucha. Dzięki temu uszkodzenie powięzi jest bardzo małe, uszkodzenie mięśnia prostego brzucha, który jest mięśniem posturalnym, ważnym dla utrzymywania ciała w pozycji pio- nowej, jest również niewielkie, bo dochodzi jedynie do jego fragmentarycznego rozwarstwienia, a płat jest bardzo dobrze unaczyniony. Pozwala to na swobodne przenoszenie go i swobodne tworzenie odpowiedniej wielkości piersi.

Do tego potrzebne są oczywiście umiejętności mikrochirur- giczne na odpowiednim poziomie. Stosowanie mikrochi- rurgii wiąże się również z pewnymi wymogami organizacyj- nymi. Musi być dostępność do sali operacyjnej, bo jeżeli na przykład dojdzie do powstania zakrzepów na połączeniu czy to żylnym czy tętniczym przy przenoszeniu wolnego płata, to trzeba szybko interweniować - krążenie musi być przywrócone w ciągu 6 godzin, by nie stracić płata, by nie uległ martwicy.

W związku z tym ośrodek wykonujący tego typu operacje powinien dysponować minimum dwoma wyspecjalizowa- nymi w takich zabiegach mikrochirurgami, którzy potrafią wykonać taką rewizję w razie komplikacji pooperacyjnych, by zapewnić pacjentkom bezpieczeństwo przez całą dobę. Komplikacje dotyczą 4-6 procentów takich zabiegów, w naj- lepszych ośrodkach specjalizujących się w tego typu opera- cjach jest ich jeszcze mniej, bo około 1 procenta.

Obecnie płaty DIEP w rekonstrukcji piersi są stosowane na całym świecie czy to w trybie wtórnym, czyli po minimum 6 miesiącach od amputacji, czy natychmiastowym. Amputacja jednej piersi z jednoczesną rekonstrukcją przy pomocy implantu trwa do 2 godzin. A operacje z wykorzystaniem mikrochirurgii i tkanek własnych pacjentki z racji poziomu skomplikowania, trwają od 8 do 12 godzin. To również jest kolejną, oprócz wymogów sprzętowych i kadrowych, przyczyną tego, że te zabiegi są z punktu widzenia ekonomicznego dużo mniej opłacalne. Dlatego w tak niewielu ośrodkach są one wykonywane, a szkoda.

Zawsze jest jakieś „ale”

Badania pokazują, że po upływie nawet wielu lat piersi zrekonstruowane z tkanek własnych wyglądają lepiej, pacjentki traktują je jak „swoje”.
Trzeba pamiętać, że w miarę upływu lat tkanki wiotczeją, skóra staje się mniej elastyczna i piersi opadają. Gdy rekon- struujemy implantem tylko jedną pierś, a druga jest zdrowa, nie ingerujemy w nią, to z czasem coraz bardziej widać różnice między nimi. Jedna „starzeje się” naturalnie, druga pozostaje cały czas taka sama. Asymetria między nimi pogłębia się i pojawia się potrzeba wykonania zabiegu przywracającego symetrię - najczęściej podniesienia piersi naturalnej. Inna sprawa, że naturalna pierś będzie zawsze bardziej ruchoma, bardziej miękka. Oczywiście w biustonoszu może być to w ogóle niewidoczne, ale po jego zdjęciu część pacjentek może czuć dyskomfort.

Implanty mogą powodować też problemy medyczne. Implant jest ciałem obcym, więc zupełnie naturalnie powstaje wokół niego blizna. Jeśli jest ona stopnia pierwszego, to nie ma to znaczenia dla zdrowia i samopoczucia pacjentki. Przy stopniu drugim pacjentka zaczyna już czuć lekki dyskom- fort. Przy stopniu trzecim blizna staje się tak gruba, że zaczy- na być widoczna. Jest na tyle twarda, że zaczyna obkurczać implant i wpływać na wygląd piersi. Czwarty stopień to już prawdziwy problem. Blizna jest nie tylko twarda i bolesna, ale też przemieszcza implant w kierunku pachy. W takiej sy- tuacji implant należy wyjąć i włożyć kolejny. Taki problem dotyczy 8-12 procent kobiet, u których powiększamy piersi. W przypadku kobiet, u których dokonuje się rekonstrukcji piersi, ten problem występuje niestety częściej i dotyczy 16- 20 procent pacjentek.

Niestety, u pacjentek, które poddają się mastektomii z natychmiastową rekonstrukcją, a które następnie poddają się naświetlaniu, takie grube blizny, zniekształcające pierś, z czasem powstają nawet w 75 procentach przypadków.

Mastektomie profilaktyczne

Obecnie operacje natychmiastowe wykonuje się także u pacjentek u których badania genetyczne potwierdziły obecność mutacji BRCA1/BRCA2. Miejsce po usuniętych gruczołach piersiowych wypełnia się albo implantem albo tkankami własnymi i wtedy preferowane są również płaty z dolnej części brzucha (DIEP) oparte na perforatorach. Dzięki temu uszkodzenie miejsca dawczego jest niewielkie - zostaje blizna jak po abdominoplastyce, przy czym dodatkowym efek- tem jest korekcja powłok brzusznych. Wiele pacjentek sobie bardzo chwali takie dość niespodziewane zmiany na lepsze w okolicach talii.

Blizna jest schowana pod piersią. Co ważne odbudowane tkankami własnymi piersi zachowują się bardzo naturalnie, mają podobną budowę jak „oryginalne” i w dotyku również trudno jest zauważyć znaczącą różnicę.