Postęp medycyny a multionkologiczność

2024-03-29

W trakcie pierwszego panelu 12. Forum Pacjentów Onkologicznych eksperci dyskutowali o tym, co wpływa na pojawienie się u danego pacjenta drugiego nowotworu oraz o tym, czy istnieje związek między wcześniejszym leczeniem onkologicznym a kolejnymi nowotworami i jakie rozwiązania terapeutyczne oferuje chorym z tej grupy nowoczesna medycyna.

- W onkologii jesteśmy ofiarami własnego sukcesu - mówiła prof. dr hab. n. med. Bożena Cybulska-Stopa, kierownik Oddziału Onkologii Klinicznej Dolnośląskiego Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii, przewodnicząca Sekcji Immunoonkologii Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. - Stosując nowoczesne terapie wydłużamy życie naszych chorych, co jest ogromnym sukcesem, ale wydłużone życie zwiększa ryzyko zachorowania na drugi zupełnie niezależny nowotwór. Co ważne, nie wiemy, czy ten nowotwór jest związany z poprzednim leczeniem czy też z wydłużeniem życia chorego.
- Według obecnych danych, pacjent wyleczony z jednego nowotworu ma 10-15 procent szans, że zachoruje na kolejny - mówił prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków w Narodowym Instytucie Onkologii - Państwowego Instytutu Badawczego. - Pamiętajmy też, że wcześniejsze leczenie onkologiczne jest bardzo rzadkim powodem wystąpienia kolejnego nowotworu i najczęściej dotyczy pacjentów, którzy chorowali w młodym wieku na nowotwory pediatryczne.

PODOBIEŃSTWO PRZYCZYN

Zdaniem prof. Piotra Rutkowskiego pierwszorzędny wpływ na wystąpienie drugiego czy kolejnych nowotworów mają czynniki środowiskowe. Stąd najczęściej przyczyna kolejnego zachorowania onkologicznego jest zwykle taka sama, co pierwszego.
- Dobrze widać to na przykładzie palenia papierosów - tłumaczył prof. Piotr Rutkowski. - Jeśli jest się palaczem, to ma się szansę zachorować na około 20 różnych nowotworów, między innymi takich jak rak płuca, rak pęcherza, rak nerki, rak żołądka. Jeśli palacz został wyleczony z nowotworu, a nie porzucił nałogu, to ma dużo większe ryzyko zachorowania na kolejny. Wiemy też, że skóra pacjentów z czerniakiem była uszkodzona przez promieniowanie ultrafioletowe co sprawia, że mają oni około 15 procent szans na drugi, niezależny nowotwór.
- Trochę mnie boli opinia, mówiąca, że wiele razy to my, pacjenci, decydujemy o tym, czy pojawi się kolejny nowotwór - skomentował Piotr Fonrobert, wiceprezes Fundacji Polska Koalicja Pacjentów Onkologicznych. - Znacząca liczba pacjentów stara się bardzo dbać o swe zdrowie. Unikamy używek, słońca, zdrowo się odżywiamy, jesteśmy aktywni fizycznie. Wydaje mi się, że ja zrobiłem po pierwszej diagnozie wszystko, żeby się uchronić przed kolejnym nowotworem, a jednak się nie udało - pojawił się kolejny nowotwór, nie zwiazany z moim pierwszym.

CZY GENETYKA JEST WAŻNA?

Oczywiście są też inne powody pojawienia się kolejnego nowotworu. - W określonych sytuacjach możliwa jest agregacja zachorowań na kilka nowotworów - wyjaśniał prof. Piotr Rutkowski. - Stąd bardzo ważny jest też wywiad rodzinny w przypadku każdego pacjenta, który zachorowuje na nowotwór, zwłaszcza w młodym wieku. Badania genetyczne są w niektórych nowotworach również bardzo ważne, ale kwestia dziedziczności dotyczy tylko wybranej grupy. Pamiętajmy też, że jest też inna strona badań genetycznych, która prowadzi do ustalenia czynników predykcyjnych czy rozpoznania nowotworu oraz ustalenia optymalnej terapii.
- Z mojego punktu widzenia bardzo często do powstania nowotworu przyczynia się nałożenie się na siebie czynników środowiskowych i genetycznych - dodał prof. Jan Lubiński, kierownik Międzynarodowego Centrum Nowotworów Dziedzicznych oraz Zakładu Genetyki i Patomorfologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

12 MUTACJI ZAŁOŻYCIELSKICH

- W Polsce, która jest krajem homogennym genetycznie wiemy, że prawie milion osób jest obarczonych 12 mutacjami założycielskimi, które niosą ze sobą wysokie ryzyko raka - wyjaśniał prof. Jan Lubiński.
- W przypadku raka jajnika i raka piersi mamy oczywiste powiązanie genetyczne - powiedział dr Radosław Mądry, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Instytutu Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej. - Jedną z metod, która może istotnie zmniejszać ryzyko ich wystąpienia są zabiegi adneksektomii i mastektomii. Pracujemy w tej chwili nad tym, by można było łączyć te procedury. Nie jest to skomplikowane, a niesie dużą korzyść dla pacjentek - jeden pobyt w szpitalu, jeden zabieg, jedno znieczulenie.
- Nasz program nadzoru nad rodzinami o wysokim ryzyku występowania nowotworów piersi i jajnika wymaga istotnej modyfikacji - dodał dr Radosław Mądry. - Mamy w nim pewne zapisy, dotyczące postępowania w dziedzinie obrazowania, które są dość archaiczne. Myślimy o tym, by go przebudować w taki sposób, żeby wykonując więcej rezonansów a mniej innych badań obrazowych osiągnąć lepsze efekty, zmniejszając wydatki.
Zdaniem prof. Jana Lubińskiego powinniśmy zrobić wszystko, by nosicieli genów założycielskich zidentyfikować i objąć programami opieki. - Pacjenci z tej grupy nie muszą ani chorować, ani umierać z powodu raka - stwierdził prof. Jan Lubiński. - Możemy ocalić liczącą 200 tysięcy osób grupę pacjentów
z mutacją BRCA1, 100 tysięcy osób z mutacją w genie PALB2, 400 tysięcy potencjalnych pacjentów z mutacją w CZEK2 i 150 tysięcy osób z mutacją w genie MBM.

KTO POWINIEN WYKONAĆ BADANIE GENETYCZNE

- Jestem wielkim zwolennikiem populacyjnego przesiewu zwłaszcza w kierunku mutacji typowych dla polskiej populacji, bo jest on niezwykle efektywny i medycznie, i ekonomicznie - mówił prof. Jan Lubiński. - Te badania są bardzo proste i tanie. Powinien być on prowadzony wśród wszystkich, bo u połowy osób, które mają PALB2 czy BRCA1 wywiad rodzinny jest ujemny. Dlaczego? Bo mutacja BRCA1 przenosi się nie tylko przez matkę, ale przez ojca.
Jego zdaniem każda dorosła osoba w Polsce powinna wykonać badanie mutacji BRCA1 i mutacji PALB2, bo powodują one wysokie ryzyko bardzo niebezpiecznego raka piersi oraz jajnika i równie wysokie ryzyko niebezpiecznego raka prostaty.

SURVIVORSHIP CARD

Możliwość pojawienia się kolejnego nowotworu wymaga od lekarzy i pacjentów nie tylko czujności i monitorowania, czy pojawia się nawrót wyleczonej choroby, ale też uważności w kwestii wystąpienia zupełnie nowego nowotworu.
- Jeśli pacjent jest wyleczony z procesu nowotworowego, to ryzyko populacyjne zachorowania na drugi nowotwór ma podobne, a czasami nawet wyższe niż osoba, która jest zdrowa i do tej pory na nowotwór nie chorowała - tłumaczyła prof. Bożena Cybulska-Stopa. - Stąd też akcja Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, żeby wydawać Survivorship card pacjentom i żeby oni byli pod nadzorem przede wszystkim swoich lekarzy rodzinnych.
- Pacjent nie może być pozostawiony sam sobie, dlatego w Narodowej Strategii Onkologicznej znalazły się odpowiednie zapisy, które kładą nacisk na konieczność stworzenia odpowiednich wskazówek dla pacjentów, którzy są czy to wyleczeni, czy to w długotrwałej remisji - mówił prof. Piotr Rutkowski. -
W tej chwili opracowuje je Polskie Towarzystwo Onkologiczne. Zestaw wskazówek będzie zawierał informacje o tym, jak kontrolować swój stan zdrowia, jak modyfikować styl życia, na co zwracać uwagę na co dzień.
Zdaniem prof. Piotra Rutkowskiego Survivorship card powinna być jednym z aspektów KSO.
- W tej chwili często jest tak, że stosujemy medycynę naprawczą z nadzieją, że wyleczymy pacjenta z nowotworu i na tym kończymy nasze działania - argumentował prof. Piotr Rutkowski. - Potem kontrolujemy pacjenta tylko pod kątem nowotworu, którego u niego leczyliśmy. A przecież całość jego leczenia jest związana z istotnymi następstwami. Gdy mówimy o wielochorobowości to wiąże się ona też z tym, że stosując np. chemioterapię uszkadzamy serce czy inne narządy. One również wymagają kontroli w ciągu dalszego życia. Musimy więc pamiętać, że tu nie chodzi tylko o zachorowanie na nowotwory, ale też kontrolę tych narządów, które mogą ulec uszkodzeniu w trakcie leczenia onkologicznego.

RADIOTERAPIA W NOWEJ ODSŁONIE

- Radioterapia przeszła przez ostatnie 20 lat ogromną ewolucję - mówił dr hab. n. med. Mateusz Spałek, prof. NIO-PIB z Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków w Narodowym Instytucie Onkologii – Państwowym Instytucie Badawczym. - Nowoczesny sprzęt precyzyjnie dopasowuje rozkład dawki do obszaru, który chcemy napromienić i w minimalnym stopniu rozprasza ją poza wyznaczoną przez nas objętość.
Rola radioterapii znacząco wzrosła, zwłaszcza w ramach leczenia skojarzonego z chirurgią i z radioterapią, a teraz także z immunoterapią i z leczeniem celowanym. - Pojawiają się nowe wskazania do jej stosowania - wyjaśniał prof. Mateusz Spałek. - Gdy choroba rozwija się powoli lub jest dobrze kontrolowana, to radioterapia bardzo wydajnie może pomóc naszym pacjentom eliminować pojedyncze przerzuty, które wyłamują się ze skuteczności leczenia systemowego przy bardzo minimalnych działaniach niepożądanych.
Bardzo ważne jest monitorowanie chorych po radioterapii. - Z odczynami ostrymi, z którymi nasi pacjenci kojarzą radioterapię, czyli zmiany na skórze, błonach śluzowych, trudności z połykaniem, nudność, wymioty, medycyna wspomagająca doskonale sobie radzi - podkreślił prof. Mateusz Spałek. - Niezwykle ważne jest też monitorowanie późnych powikłań.

JAKIE MOGĄ BYĆ PÓŹNE POWIKŁANIA RADIOTERAPII?

Późne powikłania możemy podzielić na dwie grupy. Pierwsza z nich obejmuje powikłania związane z włóknieniem w okolicy napromieniania. - Oczywiście nowoczesne techniki radioterapii w bardzo wydajny sposób pozwalają na oszczędzanie tych narządów, ale to ryzyko zawsze w niewielkim stopniu istnieje - zaznaczył prof. Mateusz Spałek.
Druga grupa powikłań po radioterapii to nowotwory związane z przebytym leczeniem. - Nie mówimy o tym, że są one przez nie indukowane, bo nie jesteśmy w stanie stwierdzić, że to ono jest przyczyną ich pojawienia się - podkreślił prof. Mateusz Spałek. - Średnio mija 11 lat od napromieniania do pojawienia się nowotworu związanego z przebytym leczeniem onkologicznym. Dotyczy to zarówno napromieniania jak i każdej innej metody leczenia onkologicznego. Jednak to ryzyko jest naprawdę bardzo niskie. U mniej niż 1 na 1000 chorych rozwija się nowotwór związany z przebytą radioterapią.
- Paradoksalnie, są sytuacje, w których ponowne zastosowanie radioterapii może w istotny sposób zwiększyć szanse na wyleczenie z nowotworu, który był związany z poprzednim napromienianiem zwykle starszymi technikami - podsumował prof. Mateusz Spałek.

DRUGI NIEZALEŻNY NOWOTWÓR LECZYMY RADYKALNIE

- Do niedawna przyjmowaliśmy, że jeżeli u pacjenta pojawia się nowa zmiana, to mamy do czynienia z progresją choroby - wyjaśniała prof. Bożena Cybulska-Stopa. - W tej chwili dążymy do tego, by pobrać materiał histopatologiczny i sprawdzić, czy faktycznie mamy do czynienia z tym samym czy nowym, niezależnym procesem nowotworowym. Jeśli to kolejny nowotwór, to staramy się go leczyć jak najbardziej radykalnie.
Część leków onkologicznych - czy to chemioterapia czy leczenie ukierunkowane molekularnie - ma wpisane w swoją toksyczność pojawienie się wtórnych nowotworów.
- Tak jest na przykład w chemioterapii, gdzie często pojawiają się choroby układu krwiotwórczego - mówi prof. Bożena Cybulska-Stopa. - Gdy nie dodawaliśmy inhibitorów MEK do inhibitorów BRAF w leczeniu pacjentów z czerniakiem, pojawiały się u naszych pacjentów bardzo często nowotwory wtórne skóry. Leczyliśmy je z bardzo dobrym efektem miejscowo i terapia była kontynuowana.

SKYTKI ODEŁEGŁE LECZENIA

- Mamy jeszcze za krótki okres obserwacji pacjentów leczonych nowymi terapiami, żeby mówić jednoznacznie, czego możemy się spodziewać u nich za 10 czy 20 lat - zaznaczyła prof. Bożena Cybulska-Stopa. - Na pewno będą potrzebne dodatkowe badania i obserwacje, żebyśmy mieli pełną wiedzą o tym, jak powinniśmy tych chorych nadzorować.
- Widzimy już natomiast skutki w krótszych przedziałach czasowych - dodała prof. Bożena Cybulska-Stopa. - Na przykład u części chorych mamy przetrwałe powikłania po leczeniu immunoterapią, jak na przykład choroby układu endokrynnego. Może to być choćby niedoczynność tarczycy, która będzie wymagała suplementacji hormonów tarczycowych do końca życia. Ci pacjenci muszą być pod stałym nadzorem nie tyle onkologa, co endokrynologa.

JAK NORMALNY CZŁOWIEK

Wielu pacjentów onkologicznych choruje również na choroby nienowotworowe. Zdaniem prof. Piotra Rutkowskiego, powinni je mieć leczone tak, jak pacjenci bez nowotworów.
- Nasi pacjenci żyją zdecydowanie dłużej niż kiedyś, dlatego musimy dzielić się nadzorem i opieką nad nimi z innymi specjalistami - zaznaczył dr Radosław Mądry. - Pozostali specjaliści muszą natomiast zrozumieć, że pacjent onkologiczny nie jest osobą dotknięta trądem i nie jest prawdą, że jedynym lekarzem, który może go leczyć gdy np. ma katar, jest onkolog. Wszyscy pracujący z pacjentami onkologicznymi zderzamy się z takim nastawieniem - jeśli np. pacjentka jest onkologiczna, to niech jedzie „gdzieś”. Jest to szczególnie absurdalne, gdy pacjent żyje wiele kilometrów od ośrodka onkologicznego, w którym jest lub był leczony.
- Z powodu innych schorzeń niż nowotwór pacjent onkologiczny powinien być leczony jak normalny człowiek - podkreślał prof. Piotr Rutkowski. - Jednak w Polsce wiąże się to z całą masą absurdów. Często spotykam się z poglądami, że chory na nowotwór nie może mieć rehabilitacji, fizjoterapii czy korzystać z jakiegoś innego leczenia. Nerwy mi już puszczają, gdy po raz kolejny muszę wystawiać zaświadczenie, że chory, który miał czerniaka może mieć rentgen zęba czy fizjoterapię kolana.
- To jest naprawdę duży problem - dodał dr Radosław Mądry. - Bardzo często przychodzą pacjentki, bym im wystawił zgodę na to, żeby na przykład mogły uczestniczyć w fizjoterapii, bo 10 lat temu były leczone z powodu raka trzonu macicy. Wydaje się, że najwyższy czas, wspólnie z fizjoterapeutami podjąć prace nad tą kwestią.

BY PROFILAKTYKA BYŁA SKUTECZNA

Minister Izabela Leszczyna postawiła na profilaktykę. Eksperci byli zgodni, że to bardzo dobry kierunek i będą wspierać ją z całych sił we wszystkich działaniach profilaktycznych związanych z edukacją, propagowaniem zdrowego trybu życia, walki z używkami, leczeniem otyłości i badaniami przesiewowymi.
Problemem jednak jest to, że wciąż szukamy rozwiązań, które sprawią, że osiągniemy pożądane wyniki.
- O skriningu populacyjnym mówimy, gdy uczestniczy w nim 70 procent populacji i do tego powinniśmy dążyć, jednak w Polsce korzysta z badań przesiewowych wciąż mniej niż 50 procent pacjentek - mówił dr Radosław Mądry. - Musimy zmienić sposób myślenia i spróbować zupełnie inaczej docierać do naszych pacjentów. Jeżeli nie przeniesiemy tego typu działań na poziom POZ, to niewiele się zmieni.
- Tę potrzebę dobrze widać w profilaktyce raka szyjki macicy - podkreśliła Krystyna Wechmann, prezes Fundacji PKPO. - Lekarz POZ czy pielęgniarka lub położna mają tu do odegrania bardzo ważną rolę. Cieszę się też, że zgodnie z zaleceniami WHO ma zostać wprowadzony do programu profilaktyki raka szyjki macicy test HPV DNA, który z uwagi na większą czułość ma zastąpić dotychczas wykonywaną cytologię.
- Widzimy, że model turecki pokazuje wysoką skuteczność przejścia na badania molekularne, ich scentralizowanie, a jednocześnie otwarcie aż do samotestowania się pacjentek - podsumował dr Radosław Mądry. - Może warto pójść tą drogą, by wykorzystać istniejący już potencjał nowych badań i szczepień przeciwko HPV. Brakuje nam narzędzi, by z tych dobrodziejstw skorzystała naprawdę duża grupa. Bez tego nadal będziemy mieli dwie grupy kobiet. Te, które nigdy nie zachorują na raka, bo się szczepią i chodzą na coraz bardziej zaawansowane testy cytologiczne i te, u których będziemy rozpoznawać raki. Inne kraje europejskie mają już ten problem rozwiązany.

NOWOTWÓR NIE ZWALNIA Z MYŚLENIA O PRZYSZŁOŚCI

Polska onkologia osiąga coraz lepsze wyniki - przekroczyliśmy granicę 50 procent przeżyć wieloletnich i wyleczeń. Tym bardziej musimy pamiętać, że rzeczywiście możemy zostać dotknięci drugą chorobą. Nie możemy wciąż zakładać, że skoro zachorowaliśmy na nowotwór to inne choroby będą nas omijać.
- To, że jesteśmy zaleczeni czy wyleczeni z nowotworu nie oznacza, że możemy robić wszystko, co nam w duszy gra i szargać swoje zdrowie - stwierdził prof. Piotr Rutkowski. - Odpowiedni tryb życia ma wpływ na przebieg leczenia, na nawroty, a przede wszystkim na pojawienie się drugiego nowotworu. Zawsze musimy myśleć o tym, jak zapobiec kolejnemu nowotworowi, który może nie mieć żadnego związku z tym pierwszym, ale tak wygląda życie - im dłużej trwa, tym mamy większe szanse na chorobę onkologiczną. Tak po prostu jest. Z wiekiem nasz układ immunologiczny sprawuje się trochę gorzej, dłużej narażaliśmy organizm na kontakt z różnymi substancjami, więc w zupełnie naturalny sposób prawdopodobieństwo choroby rośnie. A jak mamy tę dodatkową podatność, o której mówi prof. Lubiński, to kumulacja rośnie.
- Edukowanie się do tego, że po nowotworze należy myśleć o swojej przyszłości jest bardzo ważne - podkreślił prof. Piotr Rutkowski. - Pacjenci muszą wiedzieć, że zachorowanie na przykład na czerniaka nie zwalnia z regularnych badań przesiewowych takich jak mammografia, kolonoskopia czy cytologia.
- Niezwykle ważne jest też zerwanie z nałogami - dodał prof. Mateusz Spałek. - W przypadku radioterapii używki znacząco nasilają wczesne odczyny popromienne. W nowotworach głowy i szyi nierzadko zdarza się, że pacjent z tego powodu wręcz nie kończy leczenia. Dlatego tak istotne jest, by te czynniki wyeliminować i do nich nie wrócić.
- Staram się walczyć z promowaniem przez lekarzy oszczędzającego trybu życia wśród pacjentów onkologicznych - zaznaczył prof. Mateusz Spałek. - Na dużej ilości wypisów po zakończonym leczeniu znajdują się takie zalecenia. Na ich widok ciarki mi po plecach przechodzą. Jak bowiem rozumie je pacjent? Że ma siedzieć w domu na kanapie, nawet śmieci nie wyrzucać, bo musi się oszczędzać. A to nie o to chodzi. Chory, jeśli może, to powinien w trakcie leczenia onkologicznego nawet pracować.

- Drodzy pacjenci, przeprogramujcie swoje życie, bo naprawdę macie wpływ na to, jak wasza choroba będzie postępowała i czy pojawi się kolejny proces nowotworowy - podsumowała prof. Bożena Cybulska-Stopa.

OBEJRZYJ RÓWNIEŻ NAGRANIE Z ROZMOWY: