Szpiczak plazmocytowy. Jakie wyzwania przed nami?
2024-04-19
W Polsce leczenie w pierwszej linii w szpiczaku plazmocytowym jest obecnie optymalne i odpowiada standardom międzynarodowym. Jednak ta poprawa dostępności do bardzo skutecznych leków w pierwszej linii leczenia sprawia, że pojawiają się nowe potrzeby w leczeniu pacjentów nawrotowych. - zaznacza prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prorektor ds. Szkoły Doktorskiej i Badań Klinicznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, prezes Stowarzyszenia Hematologia Nowej Generacji
Już obecnie wyraźnie widzimy potrzebę nowych rozwiązań w drugiej linii leczenia dla pacjentów, którzy otrzymywali lenalidomid w pierwszej linii leczenia.
Tak naprawdę to dotyczy wszystkich chorych na szpiczaka plazmocytowego. Dlaczego? Bo pacjenci po przeszczepieniu otrzymują lenalidomid w podtrzymywaniu, natomiast pacjenci nie kwalifikujący się do przeszczepienia otrzymują lenalidomid jako trzon terapii albo w schemacie lenalidomid z deksametazonem lub w nowym trójlekowym schemacie daratumumab, lenalidomid, deksametazon, dostępnym od 1 stycznia tego roku.
Te schematy są klinicznie bardzo skuteczne, ale będą doprowadzały do odporności na lenalidomid. Zastosowanie innych schematów, w których występuje lenalidomid nie będzie w tej sytuacji dobrym rozwiązaniem. Nie możemy też wrócić do takiej terapii, jeśli leczenie lenalidomidem było zakończone ze względu na toksyczność.
DWIE POMOCNE GRUPY TERAPEUTYCZNE
Rozwiązaniem tego problemu mogą być dwie grupy terapeutyczne. Pierwsza, w której mamy dostępne trójlekowe schematy w oparte o pomalidomid, ale dostępne częściej w trzeciej linii niż w drugiej.
Są też leki związane z nowym inhibitorem proteasomu - karfilzomibem, jednak tutaj sytuacja jest nieoptymalna, bo mamy dostęp tylko do schematu dwulekowego czyli karfilzomib z deksametazonem, a wiemy, że dodanie przeciwciała monoklonalnego antyCD38 albo daratumumabu albo izatuksymabu dwukrotnie zwiększa skuteczność terapii. Jest ona również bardzo skuteczna w przypadku pacjentów opornych na lenalidomid.
Niestety wiemy, że proces refundacyjny jest już na ostatnich etapach, a wstępna decyzja Ministerstwa Zdrowia jest negatywna.
Liczymy jednak, że w ramach procedury odwoławczej firma zaproponuje takie finansowanie, żeby Ministerstwo Zdrowia mogło zaakceptować to, jakże potrzebne, leczenie. Bardzo bylibyśmy zadowoleni, gdyby zapadła w tej sprawie pozytywna decyzja refundacyjna.
IMMUNOTERAPIE CAR-T
Mamy dwa rodzaje nowoczesnej immunoterapii. Pierwszy to immunoterapie CAR-T, czyli terapie komórkowe z użyciem chimerycznie antygenowo zmienionych limfocytów T, z którymi mamy już doświadczenie.
W Polsce działa 10 akredytowanych ośrodków, które taką terapię stosują dla pacjentów z chłoniakami agresywnymi lub ostrą białaczką limfoblastyczną, jednak nie jest ona obecnie dostępna dla pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym.
Nie mogę w tym przypadku powiedzieć, że istnieje potrzeba przyspieszenia procesu refundacyjnego czy że kibicuję ministerstwu w negocjacjach. Dlaczego? Ponieważ nie może ono rozpocząć procedury, bo żadna z firm farmaceutycznych nie zainicjowała procesu refundacji. Pozostaje nam liczyć, że jednak ten proces refundacyjny się rozpocznie, jednak nawet jeśli do niego dojdzie, to na decyzje będzie trzeba poczekać.
PRZECIWCIAŁA DWUSWOISTE
Drugą formą immunoterapii na którą czekamy, są przeciwciała dwuswoiste. To duża nowość w immunoterapii. Przyzwyczailiśmy się do immunoterapii z przeciwciałami monoklonalnymi nakierowanymi na jeden cel, a tu mamy dwa rodzaje celów. Jeden z nich jest umiejscowiony na komórce nowotworowej a drugi na komórce układu odpornościowego. Dzięki temu dochodzi do skutecznej indukcji odpowiedzi immunologicznej, w wyniku której cytotoksyczne limfocyty pozbywają się komórek białaczkowych.
Jest to naprawdę supernowoczesna immunologiczna terapia celowana, która nie ma tych ograniczeń co terapia CAR-T. Do tego do jej przeprowadzenia nie potrzebujemy specjalnych certyfikowanych ośrodków ani skomplikowanych procedur związanych z terapiami komórkowymi. Produkt jest dostępny w aptece. Można go podawać dożylnie, a najnowsze produkty również podskórnie.
Niecierpliwie czekamy na decyzję refundacyjną i mamy nadzieję, że nie będzie ona dotyczyła tylko szpiczaka, ale również chłoniaka agresywnego rozlanego z komórek B.
Obecnie zarejestrowanych jest już sześć terapii z przeciwciałami dwuswoistymi (inaczej bispecyficznymi).
W szpiczaku plazmocytowym są zarejestrowane trzy, dwie są w procesie refundacyjnym. W przypadku teklistamabu, który jest już w końcowej fazie procesu, mam nadzieję, że ta decyzja zapadnie już wkrótce.
Pozostałe trzy terapie dwuswoiste mają zastosowanie w leczeniu chłoniaków. Dwa produkty - w chłoniaku agresywnym rozlanym z dużych komórek B - epkorytamab (podawany w formie podskórnej) i glofitamab są na ostanim etapie negocjacji dotyczących refundacji. Trzeci - mosunetuzumab - jest przeznaczony do terapii chłoniaka grudkowego.
Jak do tej pory żadna terapia z wykorzystaniem przeciwciał dwuswoistych nie jest refundowana, więc jej pojawienie się na liście będzie prawdziwym przełomem. O tym, jak dużym, może świadczyć to, że na ostatniej liście TOP10 terapii przygotowanej przez ekspertów hematologów aż 5 leków to właśnie przeciwciała dwuswoiste. Jest to bardzo ważna grupa nowych terapeutyków, która zaspokaja istotną potrzebę kliniczną. Są to terapie ostatniej szansy. Gdy wszystkie inne nowe leki zostały wykorzystane, a pacjent ma nadal aktywną chorobę, to nie mamy innych możliwości leczenia.