ONKOPŁODNOŚĆ W PRAKTYCE, czyli „zielone światło” na dziecko
2024-07-10
Rozmowa z dr n. med. Joanna Kufel-Grabowska - Onkolog kliniczną z Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, Przewodniczącą Sekcji Płodności w Chorobie Nowotworowej (Oncofertility) Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.
Na nowotwory coraz częściej chorują osoby młode. Coraz lepsze wyniki leczenia powodują, że kobiety myślą już nie tylko o tym, żeby wyleczyć chorobę nowotworową, ale także żyć, spełniając marzenia, także o tym, by mieć dziecko. To dziś jest możliwe? Czy ciąża po zakończeniu leczenia onkologicznego jest bezpieczna?
Ciąża po chorobie nowotworowej jest możliwa i bezpieczna. Oczywiście wszystko zależy od konkretnej sytuacji: stopnia zaawansowania choroby, wieku pacjentki, ryzyka wznowy nowotworu. Nie zawsze też ciąża jest możliwa z powodu ryzyka uszkodzenia gonad w procesie leczenia onkologicznego, dlatego tak ważne jest zabezpieczenie płodności przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego.
W styczniu 2023 r. w Polskim Towarzystwie Onkologicznym powstała Sekcja Płodności w Chorobie Nowotworowej (Oncofertility), a już od czerwca 2024 r. w ramach rządowego programu in vitro pierwszy raz pacjentki chore na nowotwór, mają możliwość refundacji zabezpieczenia płodności.
Bardzo cieszymy się, że ten program wszedł. Do tej pory w Polsce nie było żadnych regulacji dotyczących oncofertility, finansowania procedur, a tak-że odpowiedniej edukacji zarówno środowiska lekarskiego, jak pacjentów. Pacjenci bardzo często nie otrzymywali na ten temat informacji od swoich lekarzy. Nie było też dobrej współpracy między onkologią a medycyną rozrodu, co jest niezbędne, jeśli chodzi o zabezpieczenie płodności u osób z chorobą nowotworową. Trudno się było z tym pogodzić, ponieważ metody leczenia onkologicznego w Polsce są coraz lepsze, pacjenci z nowotworami żyją coraz dłużej, a coraz częściej młode osoby chorują na raka. W wielu przypadkach jest możliwe wyleczenie lub trzymanie choroby pod kontrolą przez długie lata. W wielu przypadkach nie ma powodu, by z powodu nowotworu rezygnować z posiadania dziecka.
Dlaczego wciąż rzadko kobiety słyszą takie informacje od lekarzy?
Myślę, że jest to pewna zaszłość wynikająca z naszych poglądów związanych z leczeniem onkologicznym. Do niedawna myśleliśmy tylko, by nowotwór wyleczyć, to było najważniejsze. Widać to zresztą w języku: wciąż bardzo często mówimy o „walce z chorobą nowotworową”. Tymczasem dziś metody leczenia są coraz lepsze, coraz skuteczniejsze.
Nie walczymy z chorobą, leczymy ją.
I w wielu przypadkach jest możliwe urodzenie dziecka po chorobie nowotworowej.
Kiedy trzeba zacząć myśleć o zachowaniu płodności?
Jeszcze zanim rozpocznie się leczenie onkologiczne. Przede wszystkim w kontekście zachowania płodności myślimy o pacjentach, którzy mają dobre rokowanie, szanse na wyleczenie lub długotrwałą remisję. Z roku na rok jest coraz więcej rozpoznań nowotworów u młodych osób. Obecnie co roku w Polsce jest ok. 13,5 tys. zachorowań na nowotwór w grupie osób do 44. roku życia, a pamiętajmy, że również wiek urodzenia dziecka w Polsce ostatnio bardzo się przesuwa.
W leczeniu jakich nowotworów trzeba myśleć o zachowaniu płodności?
Dotyczy to większości chorób nowotworowych, gdzie leczenie może mieć wpływ na płodność, upośledzać funkcje gonad. U mężczyzn są to przede wszystkim nowotwory jądra, nowotwory hematologiczne – większość z nich udaje się wyleczyć, ale leczenie często jest agresywne. U kobiet są to nowotwory ginekologiczne, hematologiczne, rak piersi. Tak naprawdę jednak każdy rodzaj zaawansowanego nowotworu może powodować upośledzenie płodności, w zależności od zastosowanego leczenia.
Czy tylko chemioterapia prowadzi do upośledzenia płodności?
Chemioterapia przede wszystkim, gdyż działa na komórki, które szybko się dzielą – stąd objawy uboczne, jak wypadanie włosów, biegunki, nudności, upośledzenie funkcji szpiku, a także upośledzenie funkcji gonad. Chemioterapia może powodować trwałą lub przemijającą niepłodność, wszystko zależy, jaką chemioterapię stosujemy, kiedy i przez jak długi czas.
Jeśli chodzi o radioterapię, to może ona być szkodliwa dla płodności, gdy jest nakierowana na obszar miednicy, zwłaszcza u dzieci: upośledza funkcjonowanie narządu rodnego, uniemożliwia prawidłowe rozciągnięcie się macicy w przyszłości i ciążę.
Jeśli chodzi o nowe metody leczenia, np. o coraz częściej stosowaną immunoterapię, to jeszcze do końca nie wiemy, jaki ma potencjał wpływu na płodność. Pierwsze obserwacje sugerują, że to metoda bezpieczna, jednak czas obserwacji jest jeszcze za krótki. Immunoterapia pobudza układ odpornościowy do niszczenia komórek nowotworowych, jednak raz „włączonego” układu odpornościowego nie potrafimy do końca wyłączyć i nie wiemy, czy i jakie będą możliwe potencjalne skutki dla płodności.
Bardzo dużym problemem jest leczenie dzieci – jest ono wyjątkowo skuteczne, udaje się wyleczyć ok. 90 proc. dzieci z nowotworów hematologicznych, często jednak jest to leczenie bardzo agresywne, może doprowadzić do sytuacji, kiedy dziewczynki nie będą miały szansy mieć w przyszłości dzieci, dlatego ważne jest też, by zabezpieczać płodność także u dzieci. W przypadku dziewczynek jest to mrożenie tkanki jajnika, w przypadku chłopców po okresie dojrzewania - mrożenie nasienia.
Czy płodność po leczeniu onkologicznym może wrócić?
Tak, wiele zależy od rodzaju zastosowanego leczenia i jego czasu. Jednak np. w przypadku raka piersi do 10 proc. kobiet jest w stanie zajść w ciążę po zakończeniu leczenia, a z ankiet i badań wiemy, że ponad 60 proc. kobiet do 40. roku życia deklaruje, że chciałaby zabezpieczyć płodność. Dlatego bardzo ważna jest konsultacja ze specjalistą medycyny rozrodu zanim rozpocznie się leczenie onkologiczne.
Czy lekarze onkolodzy mają świadomość możliwości zachowania płodności?
Świadomość jest, jednak wciąż wydaje się, że najważniejsze jest leczenie onkologiczne, które trzeba szybko rozpocząć. Wiemy jednak, że odroczenie leczenia o 2-3 tygodnie nie wpływa na jego skuteczność. Pacjentom i lekarzom często wydaje się, że gdy jest rozpoznanie choroby nowotworowej, to myślenie o dziecku po leczeniu jest nie na miejscu. To nie jest prawda. Ciąża po zakończeniu leczenia może mieć nawet pozytywny wpływ na rokowanie, choć wszystko zależy od sytuacji kobiety.
Tak pozytywny wpływ ma psychika na proces zdrowienia?
Są badania pokazujące, że kobiety, które zachodziły w ciążę po leczeniu onkologicznym miały nawet lepsze rokowanie. Nie ma badania, które pokazywałoby, że urodzenie dziecka po leczeniu onkologicznym pogarsza rokowanie. Dlatego nie możemy zabraniać kobiecie podjęcia decyzji o zajściu w ciążę. Oczywiście, wiele zależy od konkretnej sytuacji, czy choroba była mocno zaawansowana, czy jest duże ryzyko nawrotu, czy należałoby jak najdłużej ją leczyć, by zminimalizować ryzyko nawrotu. Mam teraz pacjentkę, która zabezpieczyła swoją płodność, ale dowiedziała się, że ma słabą rezerwę jajnikową i nie zdecydowała się na chemioterapię uzupełniającą. Trzeba być uczciwym, informować pacjentkę o zagrożeniach, ale to ona ostatecznie podejmuje decyzję.
Jak w praktyce wygląda rozmowa z pacjentką na temat zachowania płodności?
Gdy podczas konsylium kwalifikujemy pacjentkę do leczenia, to jeśli jest to osoba w wieku rozrodczym, pytamy, czy ma dzieci i czy zakończyła już plany prokreacyjne, ponieważ to leczenie może powodować, że w przyszłości posiadanie dzieci nie będzie możliwe. Pytamy, czy chciałaby zabezpieczyć płodność; gdyż to jest dobry moment, żeby o tym porozmawiać. Gdy pacjentka mówi, że tak, zawsze proponuję, by pozostała po konsylium, siadam z nią rozmawiam, opowiadam, jak to wygląda: trzeba zgłosić się do lekarza specjalisty medycyny rozrodu, podaję ośrodki, z którymi współpracujemy. Wiem, że ten kontakt jest bardzo szybki – pacjentka w ciągu 48 godzin jest skonsultowana przez ginekologa. Gdy wie, kiedy będzie pobranie komórek jajowych, dostosowujemy termin chemioterapii. Bardzo ważne jest to, że od czerwca zachowanie płodności w przypadku chorych onkologicznie jest refundowane.
Nie powoduje to długiego odroczenia leczenia?
W praktyce do ok. 2 tygodni. Pacjentki mówią, że bardzo się cieszą, że dostają taką informację, bo z reguły już słyszały, że jest możliwe zabezpieczenie płodności, a nie wiedziały, jak się w tym wszystkim odnaleźć. Bardzo ważne jest to, że od czerwca zachowanie płodności w przypadku chorych onkologicznie jest refundowane. Refundacja jest bardzo potrzebna, żebyśmy mogli być cały czas w kontakcie ze specjalistami medycyny rozrodu. Na pewno ta współpraca, dzięki programowi, zacieśni się, co będzie z korzyścią dla pacjentów. Bardzo ważne jest, żeby informacja na temat ośrodków, które realizują program, dotarła do ośrodków onkologicznych, żebyśmy mogli szybko przekazywać ją pacjentom. Na pewno też informacje na temat ośrodków znajdą się na stronach internetowych towarzystw naukowych, m.in. Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu.
Kiedy jest ten moment po leczeniu onkologicznym, gdy daje Pani zielone światło: tak, może Pani zajść w ciążę?
Wszystko to jest bardzo indywidualnie, w dużej mierze zależy od wieku, ryzyka nawrotu choroby. Mam teraz pacjentkę w wieku 28 lat z rakiem piersi. Wiem, że ma przed sobą jeszcze ok. 10 lat, by zajść w ciążę, można z tym jeszcze poczekać. W innej sytuacji jest kobieta, która ma 38 lat, nie ma jeszcze dziecka, a bardzo chciałaby je mieć. Mam też pod opieką młode kobiety, które miały wyjściowo mocno zaawansowaną chorobę, duże ryzyko nawrotu. Staram się je namówić, by jeszcze poczekały i nie przerywały leczenia, by zajście w ciążę było bezpieczne.
Nie możemy jednak pacjentce narzucać swojej woli. Ja mogę tłumaczyć, uzasadniać, ale zawsze to kobieta podejmuje indywidualną decyzję. Mam teraz pod opieką chorą z zaawansowanym czerniakiem, która zakończyła leczenie uzupełniające immunoterapią w czerwcu ubiegłego roku. Umówiłyśmy się na styczeń na kontrolę z wynikiem tomografii komputerowej. Przyszła, będąc już w ciąży, nie zrobiła tomografii, bo wiedziała, że to niebezpieczne dla dziecka. Nie odczekała nawet tego minimalnego okresu antykoncepcji, który jej zalecałam. Muszę powiedzieć, że na początku padł na mnie strach, jednak potem pomyślałam, że to jej decyzja.
W ramach rządowego programu in vitro refundowaną metodą zabezpieczenia płodności dla chorych onkologicznie będzie metoda polegająca na pobraniu, zamrożeniu, a następnie podaniu komórek jajowych (a w przypadku mężczyzn – plemników). To optymalna metoda?
Sądzę, że tak. Bardzo cieszymy się z tego, że taka możliwość się pojawiła się. W ramach programu nie ma możliwości mrożenia zarodków, jednak muszę powiedzieć, że często zdarzają się sytuacje, gdy w trakcie leczenia pacjentka rozstaje się z partnerem. Niedawno miałam taką sytuację: pacjentka ma dziś 42 lata, miała zamrożone zarodki. Teraz ma nowego partnera. Nie ma już szans, by wystymulować jej jajniki, a z drugiej strony nie wchodzi w grę urodzenie dziecka z wcześniejszym partnerem. Kilka razy już takie sytuacje widziałam, dlatego wiem, że optymalnie jest zamrozić komórki jajowe, a w przypadku mężczyzn – plemników. Mam nadzieję, że w przyszłości będzie też możliwe mrożenie tkanki jajnika.
To ważne dla dziewczynek, które jeszcze nie miesiączkują?
Tak, jest to jedyna możliwa metoda zachowania płodności u dziewczynek. Dziewczynki, które mają megachemioterapię czy radioterapię całego ciała, mogą stać się później bezpłodne. Na naszym oddziale hematologicznym są przypadki pobierania tkanki jajnika od dziewczynek, jest też prywatna klinika, która współpracuje, przeprowadza ten zabieg na swój koszt, powinno być to jednak uregulowane systemowo. Konieczne są jednak zmiany prawne.
METODY ZABEZPIECZENIA PŁODNOŚCI
KOBIETY:
Zamrożenie komórek jajowych (oocytów) – metoda finansowana od 1 czerwca 2024 r. dla pacjentek onkologicznych
Przed pobraniem komórek jajowych konieczne jest przeprowadzenie stymulacji hormonalnej. Następnie w znieczuleniu miejscowym pod kontrolą USG pobiera się komórki jajowe z jajnika. Większość publikowanych danych nie wykazuje dużej różnicy pomiędzy ilością ciąż uzyskanych w wyniku zapłodnienia komórek jajowych pobranych i wykorzystanych od razu, a zamrożonych.
Zamrożenie tkanki jajnikowej (jajnika) – metoda niefinansowana w ramach programu
Podczas operacji laparoskopowej pobiera się jajnik (lub jego fragment), zamraża, a po leczeniu onkologicznym ponownie wszczepia. Przeszczepiony jajnik (lub jego fragment) powinien podjąć z powrotem funkcję hormonalną i rozrodczą. Ta metoda jest stosowana przede wszystkim u młodych dziewcząt, przed okresem dojrzewania, u których nie można przeprowadzić stymulacji hormonalnej jajników, a także w przypadku, gdy nie można zwlekać z wdrożeniem terapii onkologicznej. W niektórych przypadkach istnieje potencjalne ryzyko przeszczepienia komórek nowotworu wraz z przeszczepionym jajnikiem.
Zamrożenie zarodków
Po stymulacji hormonalnej jajników, pobiera się komórki jajowe. Następnie dokonuje się zapłodnienia in vitro i zamrożenia zarodków w celu wykorzystania po zakończeniu leczenia onkologicznego.
MĘŻCZYŹNI:
Mrożenie nasienia - metoda finansowana od 1 czerwca 2024 r. dla pacjentów onkologicznych
Po oddaniu nasienia przez mężczyznę materiał jest od razu przekazywany do laboratorium, gdzie podlega przygotowaniu do procesu mrożenia. Gdy nie jest możliwe uzyskanie plemników z ejakulatu, jest możliwe pobranie plemników za pomocą biopsji jąder.
Mrożenie tkanki jądra – metoda niefinansowana
Ta metoda może być zastosowana u chłopców przed osiągnięciem dojrzałości płciowej. Pobiera się i zamraża tkankę jądra, zawierającą niedojrzałe komórki odpowiedzialne za wytwarzanie plemników. Po zakończeniu leczenia onkologicznego i remisji choroby tkankę przeszczepia się do jąder, w celu podjęcia przez nie produkcji nasienia.