Prehabiitacja zwiększa szanse pacjenta

Nowe technologie lekowe znacząco wydłużają życie pacjenta. By mógł z ich dobrodziejstw w pełni skorzystać, powinien rozpocząć leczenie w jak najlepszej kondycji. Temu celowi są podporządkowane wszystkie nasze działania - mówi lek. Sebastian Opaliński, koordynator Poradni Prehabilitacji Onkologicznej Szpitala Specjalistycznego w Brzozowie.

13 grudnia 2022 r. kapituła wyłoniła zwycięzców 22. edycji konkursu Sukces Roku w Ochronie Zdrowia – Liderzy Medycyny. Triumfatorem w konkursie Sukces Roku w kategorii Lider Roku 2022 w Ochronie Zdrowia – innowacyjny szpital został Szpital Specjalistyczny w Brzozowie.

W Szpitalu Specjalistycznym w Brzozowie, Podkarpackim Ośrodku Onkologicznym im. ks. Bronisława Markiewicza otwarta została pierwsza w Polsce Poradnia Prehabilitacji Onkologicznej, której celem jest doprowadzenie pacjenta do możliwie optymalnego stanu zdrowia, co pozwala na dobrą tolerancję leczenia, zminimalizowanie powikłań i wsparcie w szybkim powrocie do zdrowia.

W naszym ośrodku chorzy są objęci opieką już od początku leczenia, czyli rozpoznania choroby nowotworowej. Pacjent, żeby mógł otrzymać leczenie onkologiczne, musi przejść przez szeroką diagnostykę, co zajmuje tygodnie, a w niektórych przypadkach nawet miesiące. Podczas prehabilitacji ten czas jest wykorzystywany efektywnie – wyjaśniał w czasie wręczania nagrody lek. Sebastian Opaliński, koordynator Poradni Prehabilitacji Onkologicznej Szpitala Specjalistycznego w Brzozowie. 

Czym jest prehabilitacja?

Prehabilitacja to nowoczesne przygotowanie pacjenta do czekającego leczenia. Początkowo, mówiąc o prehabilitacji, mieliśmy na myśli tylko przygotowanie pacjenta do leczenia operacyjnego. Natomiast teraz my jako poradnia prehabilitacji onkologicznej chcemy, aby pacjent był przygotowany nie tylko do leczenia chirurgicznego, ale każdej formy leczenia onkologicznego, czyli również do radioterapii, chemioterapii czy immunoterapii.

Prehabilitacja opiera się na 4 filarach: przygotowaniu żywieniowym pacjenta, wdrożeniu go do aktywności fizycznej i fizjoterapii, pomocy w rezygnacji z nałogów i wsparciu psychologicznym. Każdy z tych elementów jest równie ważny, a do wszystkich tych działań włączamy również bliskich naszych pacjentów.

Dlaczego prehabilitacja jest taka ważna?

Współczesne leczenie onkologiczne jest multidyscyplinarne, rzadko kiedy pacjent korzysta z jednej tylko formy terapii. Najczęściej sięgamy po więcej niż jedną terapii i łączymy je ze sobą w rożny sposób. W zależności od potrzeb stosujemy leczenie przedoperacyjne, leczenie chirurgiczne, leczenie uzupełniające pooperacyjne. Samo leczenie systemowe to nie tylko chemioterapia, ale również immunoterapia, leczenie celowane. I to jest leczenie, które czasami trwa wiele lat.

Przygotowanie pacjenta do nadchodzącego leczenia już na etapie diagnostyki, czyli jeszcze przed jego rozpoczęciem zmniejsza ryzyko wystąpienia komplikacji z powodu leczenia, pacjent krócej przebywa w szpitalu, odnosi większe korzyści z zastosowanej terapii. Prehabilitacja sprawia, że ma mniej powikłań przy wyższej skuteczności leczenia.

W którym miejscu na ścieżce pacjenta onkologicznego znajduje się poradnia prehabilitacji?

Pacjent, który przychodzi do poradni onkologicznej, bardzo często musi mieć uzupełnione badania diagnostyczne - tomografię, rezonans, echo serca etc. Ten proces trwa zwykle kilka tygodni. I ten czas możemy wykorzystać właśnie na wdrożenie prehabilitacji.

W ośrodkach, gdzie takiej poradni prehabilitacji nie ma, pacjent przychodzi na wizytę pierwszorazową do poradni onkologicznej i dowiaduje się, że musimy na przykład zrobić tomografię klatki piersiowej, jamy brzusznej, USG i jeszcze echo serca. Ma założoną kartę DiLO. Po 3 tygodniach kończy ten pierwszy etap diagnostyki pogłębionej, zostają mu dwa tygodnie do rozpoczęcia leczenia. To jest 5 tygodni, rzadko kiedy mniej, gdy pacjent tylko czeka i różne myśli chodzą mu po głowie. 

U nas nie usłyszy, że kolejna wizyta będzie dopiero za 3 tygodnie, gdy będą już wszystkie wyniki badań. My mówimy - za 3 tygodnie będą wyniki, ale w międzyczasie pani/pan zgłosi się do poradni rehabilitacyjnej, skorzysta tam z porad kilku specjalistów. To jest najlepsza chyba forma wsparcia psychologicznego, bo wie, że cały czas ktoś o niego się troszczy, że nie jest porzucony sam sobie, nie ma czasu na zamartwianie się, bo musi działać. Dzięki temu pacjent aktywnie wykorzystuje ten czas oczekiwania na diagnozę - może wdrożyć nowe nawyki żywieniowe, a jeśli sama modyfikacja diety nie jest skuteczna, można sięgnąć po wsparcie dojelitowe czy pozajelitowe. To jest czas na rozmowę z psychologiem, to jest czas na rzucenie nałogów, wprowadzenia aktywności fizycznej. Tych wszystkich działań nie da się zainicjować podczas jednej wizyty lekarskiej, nie są to też zadania dla jednej osoby - potrzebne są cykliczne spotkania z poszczególnymi osobami tworzącymi zespół terapeutyczny.

Działacie dopiero pół roku - czy pacjenci chętnie się zgłaszają do waszej poradni?

Zachęcamy do tego, żeby pacjent podczas pierwszej wizyty w poradni onkologicznej dostał już informację, że może, a nawet powinien, udać się do poradni prehabilitacji. Takie informacje są wywieszone na korytarzach, umieszczone na ulotkach, są przekazywane przez lekarzy w poradni. Jeśli z różnych względów pacjent jednak nie dotrze do poradni prehabilitacji na etapie diagnostyki to przychodzi na konsylium. W jego trakcie „wyłapujemy” tych pacjentów, a panie koordynatorki planując kolejne kroki leczenia pilnują, by dotarli oni również na rehabilitację. Ta grupa „spóźnialskich” pacjentów jest coraz mniejsza, widzimy, że z każdy miesiącem coraz więcej pacjentów od razu zgłasza się do poradni. Mamy już nawet takich pacjentów, którzy jeszcze nie trafili do onkologa, a już pukają do naszej poradni.

W waszej wizji prehabilitacja nie kończy się na etapie wdrożenia leczenia…

Mamy coraz lepsze fory terapii onkologicznej, pojawiają się nowoczesne technologie lekowe, nowoczesną radioterapię, leczenie stereotaksją, nowoczesny sprzęt, który zmienia leczenie chirurgiczne. Każdy etap leczenia onkologicznego jest nowocześniejszy. Pacjent otrzymuje naprawdę dobre leczenie, które sprawia, że może z chorobą żyć wiele lat. Niestety, to z kolei powoduje, że mogą się pojawić rozmaite powikłania, a organizm jest czasem przez wiele lat mocno obciążony przez terapię. Dlatego tak ważne jest, by umożliwić mu startowanie z jak najlepszego pułapu. Prehabilitacja mu to umożliwia. Ważne jest jednak też to, by w trakcie leczenia kontrolować, co się z pacjentem dzieje, sprawdzać jego stan odżywienia, dbać o dobrostan psychiczny, sprawność fizyczną. Stąd konieczne jest okresowe sprawdzanie, czy nasze zalecenia przynoszą odpowiednie efekty, czy modyfikacja żywienia jest skuteczna, fizjoterapia i psychoterapia działa. Prosimy naszych pacjentów o to, by zgłaszali się do nas na kolejne wizyty lub wtedy, gdy zauważą, że dzieje się coś niepokojącego. 

Wiemy bowiem z badań prowadzonych nad wsparciem żywieniowym, że same, nawet najlepsze zalecenia, jeśli nie będą kontrolowane, niewiele dają. Potrzebny jest ktoś, kto pacjentowi je w odpowiedni sposób przedstawi, wytłumaczy niejasności a potem sprawdzi, czy są przez pacjenta wdrażane i jakie dają efekty oraz w razie potrzeby, wprowadzi niezbędne modyfikacje. 

W naszym ośrodku mamy też poradnię żywienia domowego, gdzie pomoc uzyskują ci pacjenci, u których zwykła pomoc w modyfikacji diety nie przynosi efektu. Powody takiego stanu rzeczy mogą być bardzo różne - dysfagia, rozsiew do otrzewnej. Sięgamy wtedy po wsparcie w formie albo żywienia dojeglitowego albo pozajelitowego.

Staramy się też rozwijać prehabilitację na poziomie oddziałów szpitalnych - modyfikujemy wsparcie żywieniowe. To też jest proces wieloetapowy. Chcemy na przykład weryfikować pacjentów pod względem spożycia posiłków - sprawdzać, czy osoba chora zjada w całości, to co mu serwujemy, czy oddaje jakąś część lub cały posiłek. Staramy się, by pacjent opuszczający oddział dostał odpowiednie szczegółowe zalecenia żywieniowe, a jeśli tego potrzebuje, kierujemy go do odpowiedniego specjalisty ambulatoryjnie. 

U pacjentów z nowotworami głowy i szyi rozważamy zakładanie profilaktycznej gastrostomii. Większość naszych pacjentów z tej grupy trafia na radioterapię już po jej założeniu. Ostatnio miałem pacjentkę, która zaczynając terapię, nie miała żadnych objawów dysfagii, ale przekonałem ją do tego rozwiązania - teraz ta pani mówi, że to najlepsza rzecz, która ją spotkała.

Pamiętajmy, że w trakcie terapii onkologicznej łatwo o niedożywienie, nawet jeśli nowotwór nie jest związany z nowotworem układu pokarmowego. Ten problem pojawia się na przykład w raku płuca razy raku pęcherza. Wynika to różnych przyczyn, na przykład z tego, że niektóre terapie dają skutki uboczne w postaci utraty apetytu czy bolesnych zmian na błonach śluzowych lub dysfagii. Leczenie onkologiczne wpływa też na przyspieszenie metabolizmu. Pojawia się wtedy kacheksja, która bardzo negatywnie wpływa na kondycję pacjenta - czasami może uniemożliwiać podjęcie dalszego leczenia ub kontynuację rozpoczętego. By tego uniknąć musimy pacjenta odpowiednio przygotować żywieniowo.

Jaki jest stosunek pacjentów do waszych działań?

Pacjent musi leć świadomość, że dobry wynik leczenia nie zależy jedynie od personelu medycznego i leków, ale również od niego. Jeśli zdobędziemy zaufanie pacjenta, będzie on częściej korzystał z różnych poradni nie tylko psychologicznych czy rzucania nałogów. Będzie bardziej podatny na jakiekolwiek formy modyfikacji swojego życia, również te radykalne.

Kwestia rezygnacji z nałogu, to nie jest jedynie kwestia powiedzenia pacjentowi „Proszę zaprzestać palenia papierosów”. Musimy pacjenta poznać, zdobyć jego zaufanie, by nasza argumentacja do niego trafiła.

My jesteśmy przekonani do tego co robimy, do tego, że prehabilitacja jest naprawdę ważna i dla nas jest to oczywiste. To nie znaczy, że łatwo jest do takich działań przekonać inne osoby. Widzimy jednak, że najłatwiej trafić do innych poprzez przykład skuteczności naszych działań. Mamy jednego, drugiego, trzeciego pacjenta, który przeszedł przez cały proces prehabilitacji. Patrząc na niego zarówno lekarze jak i personel pomocniczy i pacjenci widzą, że takie podejście przynosi korzyści. Zaczyna działać poczta pantoflowa, marketing szeptany. Pacjenci przecież spędzają często wiele godzin w poczekalniach, rozmawiają ze sobą, dzielą się doświadczeniami. 

Od jakiegoś czasu prowadzimy też dni otwarte dla pacjentów. W pawilonach chemioterapii dziennej, na piętrach poradnianych prowadzimy rozmowy na temat wsparcia żywieniowego i całej prehabilitacji. Te działania spotykają się z ogromnym zainteresowaniem pacjentów.

Zdajemy sobie sprawę, że wartościowe rzeczy buduje się zwykle powoli - i w naszym przypadku też tak jest. To jest proces wymagający czasu. Oczywiście chcielibyśmy, żeby wszystko jak najszybciej działało doskonale, ale wiemy też, że pewnych etapów tworzenia tego nowego podejścia do leczenia nie da się ominąć. I my, i nasi pacjenci musimy się wielu rzeczy nauczyć.

A jak reagują rodziny na wasze propozycje?

W procesie leczenia bardo ważna jest rola rodziny. Pacjent onkologiczny rzadko jest sam - towarzyszą mu bliskie osoby. I to najbliżsi często bardzo aktywnie szukają pomocy dla pacjenta. Zdarza się, że rozważają alternatywne formy leczenia, sięgają po rozmaite suplementy, dopytują, gdzie szukać pomocy, u kogo dodatkowo się konsultować. Często są bardziej zdeterminowani niż sam pacjent, niekiedy nawet wymuszają pewne działania na chorym. To najbliżsi często piłują terminów, dbają o zmianę stylu życia, modyfikację diety. Staramy się wykorzystywać to zainteresowanie dla dobra pacjenta. Wskazujemy najlepsze rozwiązania, często studzimy 

I tutaj nie tylko pacjent dostaje zadania, ale również właśnie rodzina.

W zespole poradni macie specjalistów z wielu dziedzin…

Bardzo ważne jest, by w takich poradniach, jak nasza, nie pracowali tylko lekarze. Rolą lekarza powinno być sprawowanie nadzoru nad procesem prehabilitacji. To ważne również dla pacjenta, który poważniej podchodzi do zaleceń, jeśli słyszą je z ust lekarza. Jeśli ma do niego zaufanie, to przenosi je na pozostałe osoby z zespołu. 

To, że kilka osób, z których każda jest fachowcem w swojej dziedzinie, jest zaangażowanych w opiekę już na tym pierwszym etapie procesu leczenia, daje pacjentowi poczucie, że jest dobrze „zaopiekowany” i bardzo pozytywnie wpływa na psychikę. Do tego, co warto podkreślić, każda z osób w zespole ma czas, by z nim porozmawiać nie tylko z pacjentem, ale i z jego bliskimi, o problemach leżących w jej obszarze specjalizacji i dokładnie wyjaśnić wszelkie wątpliwości. Myślę, że każdy, kto usłyszał diagnozę onkologiczną, powinien mieć szansę na taką opiekę. 

Nasi podopieczni bardzo sobie chwalą takie rozwiązania Możemy to obserwować na przykładzie pacjentek z rakiem piersi, leczonych przez nasz breast cancer unit. Mają one na przykład radioterapię uzupełniającą, w międzyczasie korzystają z fizjoterapii i wsparcia żywieniowego w ramach poradni prehabilitacji. Gdy przychodzą do mnie na wizytę to dostają opisane kilka ścieżek, którymi idą równocześnie. I nie narzekają, że mają tyle rzeczy do zrobienia, a są zachwycone kompleksowością leczenia. Wiedzą, że cały czas ktoś nad nimi czuwa.

Z jakimi problemami się borykacie?

Pamiętajmy, że naszą przychodnię otworzyliśmy 6 miesięcy temu, więc cały czas jesteśmy na początku drogi - mamy już sporo doświadczeń, ale za rok będzie ich jeszcze więcej. To jest nieustanny proces, w którym wszyscy wzajemnie aktywnie uczestniczymy i uczymy się od siebie wzajemnie - zarówno my, którzy tworzymy zespół jak i nasi pacjenci.

Tworząc coś od podstaw, bazując na własnych doświadczeniach, musimy być elastyczni i nieustannie modyfikować podejmowane działania. Od chwili powstania przy naszym szpitalu poradni prehabilitacyjnej nieustannie weryfikujemy skuteczność tego, co robimy. Działania, które się sprawdzają doskonalimy, te, które nie przynoszą zadowalających efektów - poprawiamy i optymalizujemy. Zdarza się, że coś przynosi pożądany efekt od razu, ale bywa i tak, że kilkukrotnie dokonujemy zmian w jakimś zakresie aktywności, bo widzimy, że efekty nie są zadowalające i pacjent nie otrzymuje tego, co powinien. 

Chcielibyśmy, by w całym kraju zaczęły powstawać takie poradnie prehabilitacyjne jak nasza. By nie opierały się na działaniach zapaleńców, a bazowały na sprawdzonych metodach działania. Nie chciałbym, by okazało się, że działalność naszej poradni prehabilitacji trzyma się tylko na zaangażowaniu osób, które w niej pracują i poświęcają swój, często prywatny, czas. By nie doszło do sytuacji, gdy ktoś powie, że musi się skupić na innej sferze swojego życia, a to doprowadzi do paraliżu naszych działań. Budujemy więc zespół, staramy się wypracować pewne schematy działania, procedury systemowe, by również inni mogli skorzystać z naszych doświadczeń.

Członkowie zespołu naszej przychodni regularnie spotykają się, by dzielić się doświadczeniami, dzielimy się spostrzeżeniami, dyskutujemy. Uczestniczymy również w spotkaniach z przedstawicielami innych ośrodków. Na przełomie marca i kwietnia tego roku było zorganizowane duże spotkanie dotyczące prehabilitacji, w którym uczestniczyło około 150 osób z całej Polski. Widzimy więc, że zainteresowanie tematem prehabilitacji rośnie. To dobry moment na to, by wprowadzać szeroko prehabilitację do naszego systemu, tym bardziej, że przed nami duże zmiany, bo rusza właśnie Krajowa Sieć Onkologiczna.

O czym pan marzy?

Ośrodek w Brzozowie jako pierwszy uruchomił poradnię prehabilitacji onkologicznej. Teraz takie poradnie są już również w Zachodniopomorskim Centrum Onkologii oraz w Narodowym Instytucie Onkologii Państwowym Instytucie Badawczym w Warszawie. Chciałbym, by wkrótce powstały kolejne. Mam tez nadzieję, że pojawią się systemowe rozwiązania, które pozwolą, by każdy ośrodek onkologiczny mógł takie wsparcie zaoferować swoim pacjentom. Bo pacjent nie powinien być pozostawiony sam sobie w systemie. Nasze działania muszą mieć na celu holistyczne zadbanie o jego dobrostan, bo nawet najnowocześniejsze leczenie nie będzie w pełni skuteczne, jeśli nie otrzyma dodatkowego wsparcia.

To, by w każdym ośrodku onkologicznym były takie poradnie prehabilitacyjne z prawdziwego zdarzenia to z jednej strony kwestia chęci, ale z drugiej - działań systemowych. I tu wydaje się, że wprowadzana właśnie Krajowa Sieć Onkologiczna to świetna okazja, by pomyśleć o umocowaniu prehabilitacji w systemie, szczególnie mamy dowody na to, że znacząco wpływa ona na efektywność leczenia.

My działamy, bo mamy bardzo duże wsparcie ze strony dyrekcji. Nasz dyrektor jest też onkologiem i rozumie doskonale pewne kwestie. Koszt stworzenia takiej poradni prehabilitacyjnej jest żadnym kosztem w porównaniu do korzyści wynikających ze zmniejszenia kosztów hospitalizacji, zmniejszenia ilości powikłań czy zwiększenia efektywności terapii onkologicznej.

Bardzo bym chciał, by przy wprowadzaniu KSO znalazło się w systemie miejsce dla takich działań jak nasze. By możliwe stało się przejście takiej drogi, jak w przypadku konsyliów onkologicznych czy koordynatorów - ich wejście do systemu oczywiście nie nastąpiło dnia na dzień, ale się pojawiły i jak widać, dobrze się sprawdzają. Dzisiaj trudno sobie nawet wyobrazić, jak system mógł działać bez nich i jak było możliwe efektywne leczenie onkologiczne, gdy ich nie było. 

Prehabilitacja jest kolejną cegiełką, która po dołożeniu do tych działań zwiększy właśnie efektywność leczenia. Przecież cały świat szuka sposobów by tę efektywność leczenia podnieść. Sięgamy po nowe terapie i technologie, a przecież przez przygotowanie pacjenta możemy również te wskaźniki poprawić i to w sposób, który nie jest jakoś wybitnie kosztochłonny, a ewidentnie prowadzi do tego, że pacjent odniesie większe korzyści z tego drogiego, nowoczesnego leczenia.

Jeśli mówimy już o kosztach, to mówimy o kosztach bezpośrednich, czyli kosztach samego szeroko rozumianego leczenia onkologicznego, ale mamy też koszty pośrednie. Pacjenci onkologiczni są coraz młodsi. Jeśli będą efektywniej leczeni, z mniejszą ilością powikłań, to szybciej wrócą do normalnej aktywności, do pełnienia ról zawodowych i społecznych. To nie jest mała grupa. W Polsce żyje około milion osób z chorobami onkologicznymi, a prognozy nieubłaganie wskazują, że będzie ich z roku na rok więcej. Do tego coraz bardziej skuteczne terapie sprawiają, że pacjenci z chorobą rozsianą, nie są już pacjentami, którzy żyją kilka miesięcy - oni żyją wiele lat. I nie tylko dla nich, ale i dla nas powinno być ważne, by żyli w komforcie i dobrej kondycji ogólnej.

Idealne by było, gdyby sam twór „poradnia prehabilitacji” był zakontraktowany. Wtedy nie musielibyśmy szukać furtek, by finansować nasze działania, a i ułatwiłoby to powstawanie kolejnych takich poradni w innych ośrodkach onkologicznych. Zresztą to nie tylko kwestia tego, że nie zakontraktowanych poradni prehabilitacji. Zawód dietetyka też nie jest zawodem medycznym, poradnie dietetyczne też nie są kontraktowane. Brakuje też poradni antynikotynowych - w tej chwili tak naprawdę istnieją tylko 3 takie poradnie. Za to poradnia fizjoterapii jest refundowana. I to są paradoksy, z którymi stykamy się na co dzień.