Zalecenia dietetyczne w trakcie leczenia nowotworów hematologicznych – białaczek, chłoniaków i szpiczaków
2019-09-06
Opracowanie wytycznych żywienia pacjenta onkologicznego powinno uwzględnić kilka aspektów: pierwotny stan odżywienia przed chorobą, wpływ na stan odżywienia pacjenta wywołany obecnością nowotworu, wpływ podjętej terapii na stan odżywienia i rokowanie.
W przypadku nowotworów hematologicznych u młodszych pacjentów nie obserwuje się znaczącego wpływu nowotworu na stan odżywienia w początkowej fazie choroby przewlekłej i często w fazie ostrej. U seniorów częściej objawy niedożywienia widoczne są już na początku terapii. Zdecydowanie w porównaniu do innych nowotworów, rzadziej obserwuje się wyniszczenie organizmu. Jednakże, jako wynik późniejszego leczenia, czy postępowania choroby, stan taki może dotyczyć co czwartego pacjenta.
Leczenie nowotworów układu krwiotwórczego często jest wieloetapowe i intensywne. Dieta powinna być dostosowana do aktualnego stanu odżywienia i ogólnego stanu klinicznego pacjenta i starać się równoważyć jego potrzeby żywieniowe. Warto zwrócić uwagę, że mogą one ulec istotnemu zwiększeniu np. pod wpływem wzrastającego zapotrzebowania w czasie przyjmowania przez pacjenta chemii wysokodawkowych stosowanych m.in. podczas procedury przeszczepowej.
W wyniku terapii (chemio-, immunoi radioterapii) obserwuje się zmiany, które mogą trwale lub chwilowo wpływać na zapotrzebowanie pokarmowe pacjenta. Warto reagować nie tylko objawowo, ale wiedząc, jaki jest plan leczenia przygotować organizm i pacjenta na optymalne modyfikacje diety, które byłyby dla niego korzystne w danym momencie, aby utrzymywać najlepsze możliwe odżywienie w danej fazie choroby i leczenia, pozwalające na regenerację w najwyższym stopniu.
W wyniku prowadzonej terapii, przeważnie następuje spadek poziomu krwinek, zarówno czerwonych, jak i białych. Pacjent powinien być świadomy, iż niski poziom białych krwinek naraża go na zakażenie infekcjami wtórnymi. Jest to o tyle ważne, iż obniżenie poziomu białych krwinek z rodzaju neutrofili prowadzi do gorączki neutropennej (ilość poniżej 1000 komórek/µl) i jest wskazaniem do zwiększenia poziomu bezpieczeństwa przyjmowanych pokarmów – wdrożenia tzw. założeń „diety neutropenicznej”. Dotyczy to zwiększenia higieny przyjmowanych produktów oraz ograniczenia pokarmów surowych, bogatych w naturalne kwasy (mogą oddziaływać drażniąco na błony śluzowe) i zawierających bakterie – także te potencjalnie dobroczynne, czyli probiotyczne. Pacjentom zaleca się spożywanie produktów obranych, czasem odpowiednio rozdrobnionych i poddanych obróbce termicznej przynajmniej przez 10 minut, w celu zneutralizowania potencjalnego zagrożenia, jakie stanowi pokarm surowy. Aby odnawianie komórek krwiotwórczych następowało efektywnie, ważne jest dostarczanie materiału do ich odbudowy w postaci dobrze przyswajalnego białka.
Zdrowy dorosły człowiek potrzebuje średnio od 0,75–1,5 g białka w pokarmie na 1 kg swojej prawidłowej masy ciała na dzień (w zależnosci od wieku, aktywności, masy mieśniowej). W chorobie, stresie, po operacji, chemio- czy radioterapii, ta ilość może zwiększyć się nawet dwukrotnie. To oznacza, że przy masie ciała 62 kg, codziennie powinnam dostarczyć przynajmniej 45 g białka z różnych źródeł, rozłożone na co najmniej 3 posiłki. Może to być: (1) kubek owsianki na mleku na śniadanie (ok. 15 g białka), (2) pół piersi z kurczaka lub filet z dorsza na obiad gotowane na parze (ok. 20 g białka), (3) kula sera typu mozzarella na kanapkach lub sałatka z połową kubka soczewicy (ok. 10 g białka). I do tego co najmniej 3 szklanki różnokolorowych warzyw. Problem pacjenta onkologicznego polega na ogólnej niechęci do jedzenia, a już szczególnie pokarmów w dużych porcjach. Tymczasem nawet w produktach bogatych w białko, stanowi ono tylko około 20% surowca. Dlatego ogólna masa tego, co trzeba zjeść jest znacznie większa. W zaleceniach brytyjskich rekomenduje się podaż pacjentom co najmniej 19 g białka w każdym z trzech podstawowych posiłków. Jeżeli pacjent w sposób widoczny traci białko mięśniowe i „sam się trawi” prowadząc do wyniszczenia, konieczna jest podaż odpowiedniego, dobrze przyswajalnego białka pod kontrolą dietetyka i z zalecenia lekarza. Z pomocą przyjdą tu środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, jak preparaty cząstkowe – zawierające samo białko o neutralnym smaku, które z łatwością można dosypać do zupy, pasty, napoju czy innego posiłku (jak np. NHS Resource Instant Protein) lub napoje zastępujące posiłek zawierające optymalną porcję niezbędnych składników odżywczych (np. NHS Resource Protein). Należy pamiętać, że duże ilości białka mogą być także niebezpieczne zwłaszcza przy uszkodzeniu wątroby czy nerek. Dlatego warto skonsultować swoją dietę z dietetykiem klinicznym, który dostosuje ją do naszych potrzeb.
Organizm człowieka składa się w ponad połowie z wody, a wszystkie procesy, które w nim zachodzą – w tym wywoływane przez leki – odbywają się w środowisku wodnym. Jej niedobór będzie bezpośrednio przekładał się na samopoczucie, a nawet skuteczność leczenia pacjenta. Dlatego złoty standard: szklanka wody co godzinę (minimum 1,5 litra wody dziennie), powinna być zalecana wszystkim pacjentom z właściwie funkcjonującym układem wydalniczym. Szczególnie ważne jest pilnowanie prawidłowego nawodnienia podczas radioterapii oraz podawania schematów chemii, w których znajdują się takie leki jak: cyklofosfamid, ifosfamid, cytarabina, merkaptopurina, metotreksat, bortezomib, cyklosporynaczy interferon. Większość z nich jest umiarkowanie lub intensywnie emetogenna (wywołuje nudności), może też przyczyniać się do innych objawów ze strony przewodu pokarmowego w postaci biegunek. Utrata wody zarówno w postaci wymiotów, jak i biegunek, będzie wpływać nie tylko na samopoczucie pacjenta, ale może także obniżać skuteczność leczenia, czy prowadzić do dalszych powikłań. Nie należy też zastępować wody słodkimi napojami i wypijać jej powyżej 0,5 litra na raz. Regularne popijanie czystej wody, ma też działanie kojące na podrażnione błony śluzowe oraz niweluje negatywne skutki suchości w jamie ustnej, na które najczęściej poleca się ssanie bezcukrowych cukierków (uwaga na przeczyszczające właściwości słodzików) lub kostek lodu (uwaga na odpowiednią aseptykę przygotowania „czystego mikrobiologicznie” lodu).
Podczas chemioterapii zaburzenia łaknienia są wynikiem zarówno nastawienia psychicznego pacjenta, jaki i bezpośredniego wpływu niektórych leków, czy też hamującego wpływu wydzielanych cytokin zapalnych w procesie nasilonej choroby. Jednakże niektóre z używanych w popularnych schematach chemioterapii leków wchodzą w interakcje z wybranymi pokarmami, co warto mieć na względzie planując żywienie pacjenta. Chorym z ziarnicą złośliwą przyjmującym prokarbazynę(np. w schemacie BEACOPP), należy zalecić unikanie pokarmów bogatych w aminę biogenną – tyraminę, gdyż może to prowadzić do nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego. W tyraminę bogate są mi.in. sery i wędliny długodojrzewające, produkty wędzone, fermentujące, śledzie, mięso czerwone, wątroba, rodzynki, banany, czekolada, awokado, bób, przetwory sojowe: sos, tofu, miso. Z kolei stosowany w leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej busulfanczy nilotynibwinien być podawany w odstępach od przyjmowania posiłków (jeść można na 2 godziny przed i przynajmniej jedną godzinę po przyjęciu leku), ponieważ obecność pokarmu hamuje wchłanianie tych leków. Co ciekawe inny lek z tej grupy – imatynib, rekomenduje się podawać z posiłkiem i dużą szklanką wody.
Jak powszechnie wiadomo zawarte w owocach cytrusowych flawonoidy mogą mieć wpływ na organizm, z czego najsłynniejsza jest naringina z gorzkich grejpfrutów, blokująca metabolizowanie niektórych leków i nasilająca bądź znosząca ich działanie w organizmie. Najlepiej w ogóle w okresie przyjmowania leków wykluczyć z diety owoce cytrusowe i ich soki, a w szczególności nie wolno ich przyjmować podczas terapii prowadzonej z użyciem inhibitorów kinazy tyrozynowej (dasatinib, imatinib, nilotinib), czy leków antymitotycznych jak np. etopozyd.
W przypadku szpiczaka, chłoniaka Hodgkina i chłoniaków nieziarniczych, a także innych nowotworów układu krwiotwórczego, często obserwowana jest hiperkalcemia wywołana chorobą. Komórki nowotworu zaburzają kontrolę organizmu oraz doprowadzają do wydzielania niektórych białek o działaniu regulacyjnym, przez co następuje mobilizacja wapnia z kości i zaburzenie jego gospodarki. Aby zrównoważyć te zaburzenia zaleca się skuteczne nawadnianie oraz bifosfoniany, odstawienie wszelkich suplementów wapnia, a także suplementację fosforu, jeśli lekarz uzna to za konieczne.
Poważnym zagrożeniem, o którym powinien wiedzieć pacjent, jest zatrucie żelazem, co wydaje się paradoksalne, gdyż większość osób leczonych z powodu nowotworów krwi cierpi raczej na anemię, jako skutek uboczny chemioterapii. Jednakże to właśnie w wyniku licznych transfuzji krwi, jako elementu leczenia – wspomagania regeneracji organizmu – wprowadzane są duże ilości żelaza, które w ograniczonym stopniu jest wchłaniane z pokarmem. Każda jednostka krwi zawiera 200–250 mg żelaza, gdy tymczasem jego dzienne straty nie przekraczają 1–2 mg. Skutkiem tego zwiększa się możliwość zatrucia organizmu tym pierwiastkiem, a podwyższony poziom żelaza w surowicy zwiększa ryzyko rozwinięcia się infekcji bakteryjnych. Należy zalecić kontrolę nadmiernego spożycia witaminy C u takich pacjentów, szczególnie w formie suplementów i pokarmów fortyfikowanych, ponieważ stwierdzono jej działanie prooksydacyjne w obecności nadmiaru żelaza. Pacjent, który ma często przetaczaną krew nie powinien samodzielnie sięgać po suplementy diety polecane na anemię (zawierające żelazo i przeciwutleniacze), które dodatkowo mogą zwiększyć obciążenie i toksykację organizmu. Zwraca się nawet uwagę na kontrolę przyjmowania pokarmów bogatych w żelazo, głównie nie zaleca się spożywania znacznych ilości mięsa czerwonego. Aktualnie wytyczne Amerykańskiego Instytutu Badań nad Rakiem, podają zalecenie, aby w profilaktyce nowotworowej w ogóle ograniczyć spożycie mięsa czerwonego i mięs przetworzonych (wędlin) do pół kilograma na tydzień. Badania jednoznacznie wskazują na zwiększenie ryzyka zachorowania na niektóre nowotwory, poprzez regularne spożywanie znacznych ilości tych produktów.
W terapii nowotworów stosowane są także leki zaburzające gospodarkę tłuszczową organizmu oraz diurezę i procesy wydalniczne. Hiperlipidemię obserwuje się podczas podawania cyklosporyny(immunosupresant) czy prednizonu(popularny glikokortykosteroid). U pacjentów, u których leki te stanowią powtarzający się element schematu chemioterapii i przewidywany jest dłuższy czas stosowania, powinno się rozważyć modyfikacje żywieniowe związane z ograniczeniem podaży tłuszczu w diecie. Dodatkowo prednizonwpływając na hamowanie procesu zapalnego, podnosi poziom nie tylko tłuszczu, ale także glukozy, przez co może być konieczne wprowadzenie modyfikacji w diecie, a nawet podawanie insuliny. Ponadto wzmożony rozkład białka organizmu, wydalanie z moczem wapnia i potasu, przy jednoczesnym zatrzymywaniu sodu przyczynia się do powstawania obrzęków. Często chory obrzęknięty, wyglądający na „pulchnego” jest ciężko niedożywiony, co umyka uwadze rodziny z powodu jego mylącej aparycji…
Warto podkreślić, iż każdy pacjent ma indywidualny tok leczenia, a zalecenia dietetyczne należy dostosować do stanu odżywienia oraz zaleconej terapii. Jedno jest pewne – chory otrzymujący odpowiednią ilość energii oraz składników odżywczych w pokarmie, efektywniej się leczy i łatwiej regeneruje, co skraca czas terapii i poprawia jego rokowanie. Dlatego szczegółowe zalecenia i kontrola spożycia pokarmu, powinno być jednym z kluczowych elementów leczenia onkologicznego. W dobie gdy dane statystyczne podają, iż ponad 80% pacjentów onkologicznych cierpi z powodu niedożywienia, ogromnie ważna jest umiejętność szybkiego podjęcia interwencji przez lekarza i rozpoczęcie leczenia żywieniowego drogą dojelitową lub pozajelitową, tam gdzie jest to konieczne.
Sybilla Berwid-Wójtowicz
dr n. wet., absolwentka studiów podyplomowych
w Instytucie Żywności i Żywienia Człowieka, pacjentka onkologiczna
Na podstawie:
1. E.Gabrowska, A. Zmarzły Rola dietetyka w zapobieganiu i leczeniu niedożywienia dorosłych Zeszyty PTŻK
2. S.Kłęk Leczenie żywieniowe w onkologii Onkol. Prak. Klin. 2011; 7, 5: 269–273
3. M.Marian, S.Roberts Clinical Nutrition for Oncology Patients Jones and Bartlett, 2010
1. E.Gabrowska, A. Zmarzły Rola dietetyka w zapobieganiu i leczeniu niedożywienia dorosłych Zeszyty PTŻK
2. S.Kłęk Leczenie żywieniowe w onkologii Onkol. Prak. Klin. 2011; 7, 5: 269–273
3. M.Marian, S.Roberts Clinical Nutrition for Oncology Patients Jones and Bartlett, 2010
GPO 2/2015
Autor tekstu:
